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溶血性链球菌和肺炎球菌

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二者均为G(+)球菌,链球菌根据溶血能力可分甲型溶血性链球菌(又称草绿色链球菌),乙型溶血性链球菌和丙型链球菌。丙型不溶血。Lancefield根据抗原结构将乙型溶血性链球菌又分为A~T18个族,每个族又因表面抗原不同可分多个不同型,以A族对人致病的多,可引起扁桃体炎、猩红热、皮肤感染、肾小球肾炎及风湿热等。

肺炎球菌过去称肺炎双球菌,其外面的多糖荚膜层,可保护细菌免受机体吞噬细胞的吞噬和体液中一些杀菌因素的影响。因此,有荚膜的肺炎球菌有毒力和致病性,失去荚膜则毒力减低或丧失。肺炎球菌可引起肺炎,胸膜炎等。近年来由于抗生素的应用,典型的大叶肺炎已少见。

(一)急性扁桃体炎 是由溶血性链球菌引起的急性感染,亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。发病以冬、春季多见,易感者为20岁以下的青年和儿童。由于病原菌种类多,故常可反覆发作。

1.临床表现 发冷、发热、咽痛、吞咽时加重,伴头痛、恶心、全身不适等。检查双侧扁桃体充血、肿大并有黄白色渗出物,有时在扁桃体表面融合成片易拭去。颈及颌下淋巴结常肿大,有压痛。恢复期有并发风湿热及肾炎的可能。

2.实验室检查 血白细胞增多,中性粒细胞也增高,尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培养有溶血性链球菌。抗链球菌溶血素“O”在恢复期较急性期明显升高。

3.诊断 根据症状和体征诊断一般无困难,但需和咽白喉、传染性单核细胞增多症鉴别。前者起病缓,热度稍低,扁桃体及咽部假膜呈灰白色不易拭去,剥离时有出血,咽拭子涂片及培养有助区别。后者病因系EBV(Epstein-Barr virus)或CMV(巨细胞病毒),发热持续时间较长,全身淋巴结肿大,以颈及颌下为显著,咽部扁桃体充血肿大,咽痛显著,很少有脓性渗出物,对抗生素治疗无反应,周围血象有异型淋巴细胞增多,嗜异型凝集试验阳性。

(二)猩红热 一年四季均可发病,但以冬、春季较多。主要由呼吸道传播,儿童多见。链球菌侵入咽喉部或扁桃体引起局部炎症,亦可形成扁桃体周围脓肿。该菌产生的红斑毒素由局部进入血循环引起发热,全身症状及皮疹,亦可引起内脏间质的血管周围炎致心肌及肾出现炎变。有些病人在溶血性链球菌感染后2~3周,出现心、肾、关节滑膜处非化脓性炎症,临床出现急性肾小球肾炎、风湿热及多发关节炎,目前认为这是一种变态反应性疾病。

1.临床表现 一般经2~4天潜伏期,起病急,有发热、咽痛、头痛,24h后全身皮肤出现充血性皮疹,从颈面部开始延及上胸、四肢。典型的皮疹为充血的基础上有针头大小稍隆起的丘疹,扪之有细砂样感觉。皮肤皱折处皮疹密集形成帕氏线(Pastia线),口周皮肤苍白。出疹后2~3天,有草莓样舌,颈及颌下淋巴结肿大有压痛。约经3~4天皮疹出齐后开始退热。一周自先于面颈部皮肤脱屑,皮疹严重处有大片脱皮。

2.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞增多,尿中有少量蛋白、红细胞及管型。咽拭子培养及涂片可见革兰阳性链球菌。

3.诊断 根据临床表现一般不太困难,有时需和风疹、麻疹及药物疹相鉴别。风疹耳后及枕部淋巴结肿大且血白细胞减少,临床症状相对较轻。麻疹出疹是第4天,为斑丘疹,疹间皮肤正常,有科波力克斑。而药物疹常有用药史,停药后皮疹好转。

(三)肺部感染 最常见的肺炎是由肺炎球菌引起的,该菌外面有一高分子多糖聚合体荚膜,有特异性及抗原性。荚膜保护细菌不被吞噬,又能促使细菌在体内繁殖致病。约30~70%的健康人鼻咽部带此菌。机体受病毒感染引起上感或受寒、疲劳、饥饿、酒后全身抵抗力减弱,使白细胞吞噬作用和免疫反应削弱,肺炎球菌乘机侵入肺泡导致发病。自青霉素等问世以来,典型的大叶肺炎已少见。

1.临床表现 起病急,常见寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳血痰或铁锈色痰,体温呈弛张或稽留热,伴头痛、全身肌肉酸痛,呼吸急促。如病变范围广,可有缺氧发绀的表现,有时炎症在右下肺,涉及横膈,可表现右上腹痛。体检见口唇周围有单纯疱疹,肺部可发现局部叩浊,语颤增强,支气管呼吸音及湿啰音,偶有合并胸膜炎、胸腔积液的体征。

2.实验室检查 血白细胞及中性粒细胞显著增加,痰涂片革兰染色可见阳性球菌,痰或血培养阳性,有肺炎球菌。胸透或胸片可见肺野片状阴影或伴有胸腔积液。

3.诊断 结合临床表现及胸片等可以确诊为肺炎。但病原菌须经痰涂片或培养确立,因为不同菌引起的肺炎临床表现相似。

(四)化脓性脑膜炎 常见继发于肺炎、中耳炎及颅外伤,以肺炎球菌多见,亦有金葡菌、流感杆菌、脑膜炎球菌等引起。多数有败血症、细菌由原发病灶经血循环侵入脑膜,颅外伤时可由创伤或鼻咽部骨折处侵入脑膜。

1.临床表现 病情重笃,毒血症症状明显,寒战、高热外,头痛显著,伴恶心、喷射样呕吐,神志模糊或谵妄昏迷。体检有脑膜刺激征。为明确诊断需作腰椎穿刺,如临床头痛剧烈,估计颅内压很高时,为避免腰穿过程中出现脑疝,宜先用20%甘露醇250ml静注(30min内注完)脱水后再穿刺。

2.实验室检查 血白细胞和中性粒细胞升高明显,可有核左移及中毒性颗粒。脑脊液混浊,白细胞明显增多,以多核白细胞为主;脑脊液生化检查糖明显降低,氯化物稍低,蛋白增高;涂片可见白细胞内、外均有革兰阳性球菌,脑脊液培养可发现肺炎球菌。

3.诊断 主要根据病史及临床表现,脑脊液的各项检查有助于和病毒性、结核性脑膜炎相鉴别。

(五)败血症 不如金葡菌败血症多见,临床表现等均与之相似,仅血培养病原菌不同。

(六)溶血性链球菌和肺炎球菌感染的治疗 除了卧床休息和进行呼吸道隔离外,其对症治疗和葡萄球菌感染相似。有脓肿亦要切开引流;要输液,纠正酸中毒、电解质紊乱等;应给以吸氧;用湿化法帮助排痰等。抗生素治疗仍以青霉素G为治疗溶血性链球菌及肺炎球菌的首选,因为至今这两种菌的耐药菌株还不多。急性扁桃体炎和轻型猩红热,可用青霉素G80万u,肌注2~3次/d;如对青霉素过敏可改用口服红霉素0.9~1.2g/d,分次口服。重型猩红热,可用青霉素G400~800万u/d,分次静脉滴注(每100ml液体内加120万~240万u);如青霉素过敏可用红霉素1.2~1.5g/d,分次静脉滴注(每500ml液体内加0.3~0.6g)。败血症及化脓性脑膜炎等严重感染者可用下面方案:①青霉素G1200万~2400万u/d,分次静脉滴注。加链霉素0.5g,肌注,2次/d;或庆大8万u,肌注,2~3次/d;或丁胺卡那0.2g,肌注,2次/d。②如患者年老或肾功能稍差者,用青霉素G,剂量同上,加氯霉素1g/d,分次静脉滴注(500ml内加0.5g)。③如细菌药敏对青霉素G耐药,可用头孢噻吩或头孢唑啉4~6g/d,分次静脉滴注,并加用一种氨基糖甙类。④如对青霉素及头孢菌素均过敏,可用红霉素1.2~1.5g/d和氯霉素1~1.5g/d,分次静脉滴注。⑤重症脑膜炎患者白细胞低于1×109/L,而肾功能差者,可用青霉素G120万~240万u,每2h一次静脉滴注,目的维持血和脑脊液的有效药物浓度。⑥个别对上述各方案均无显效时,可考虑用头孢呋肟(Cefuroxime)1.5~3g/日,分次静脉滴注,必要时加用一种氨基糖甙类抗生素。

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