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急诊诊断心律失常的原则

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绝大多数的心律失常通过病史询问,体格检查,及心电图检查,可以做出正确的诊断。

一、病史

应注意了解发作初始的情况,诱因,有无心脏病史,用药经过等。若是反复发作的心律失常,则应了解每次发作的症状,持续的时间,终止发作的规律,接受过何种治疗措施,效果如何。特别要注意有无易患因素,如电解质紊乱(低血钾),洋地黄制剂,排钾利尿剂的反应,及有无产生过副作用的药物。

二、体格检查

首先要注意患者的循环状态,血压、神志、肤色、脸色及尿量等。若是患者来时处于神志丧失和无脉状况,可以先给以前胸重击一拳,然后“盲目”除颤,不需先做系列的心电图或其他常规检查。

系统的体格检查时注意左、右心功能状况,有无心力衰竭的体征,以及其他合并症(如栓塞现象)。

三、心电图

是确定心律失常性质的关键。为了使临床工作人员能够从长条心律记录中尽快地获得正确诊断,宜按步骤有条不紊地进行分析。这些步骤是①有无心房活动?是否为P波?是否规则?是否为f或F波?②心室活动的QRS波群形态如何?时间正常还是增宽(>0.12s)?规则与否?③P波与QRS波群之间的关系如何?④有无其他需要解释的早搏或间歇?

四、心房活动

正常窦性心律的P波在标准肢体导联和右胸前导联中比较清晰易见。加做右胸V3R,V4R导联,或是右胸双极导联(CR),都能使心房活动显示更为清楚有助于识明P波。

食管导联是近年来国内广泛使用的非侵入性方法。食管紧贴左房后壁,所记到的心房波代表左房电活动,振幅较大易于辨识(图20-1)。

五、QRS波群

QRS波群的时间代表激动在心室中除极的过程。激动通过左、右束支的速度极快,故正常QRS波群时间远不及0.12s。QRS波群时间正常者,代表心室由室上或交界区传来的冲动所控制。

食管导联心电图室速。显示心房电活动波群(P)


图20-1 食管导联心电图室速。显示心房电活动波群(P)。

QRS大于或等于0.12s有三种可能性:①冲动来源于心室;②室上性冲动伴束支功能性传导障碍,这种室内差异性传导是束支相对不应期尚未脱离所致;③室内传导系统原有病变。室性或上性伴差异传导的波群在心电图有一些鉴别特征(表20-1),但是特征都不是绝对的,有时仍难于鉴别。所幸,急诊处理宽大QRS波群心动过速的原则是根据临床情况决定治疗措施。当病人血液动力学状况不稳定时,应首选电转复终止快速心律,而心律失常的原因和机制可以留待病情稳定后进一步检查确定。

表20-1 室性和室上性伴差异传导的QRS波群的鉴别要点

室性心动过速 室上性心动过速伴差传
QRS波群呈右束支传导阻滞型 少见 常见,85%属此型
P波与QRS波群的关系 房室分离或有逆传P波(但房室交界性心动过速伴室内差传或束支传导阻滞者除外) 以异位或过早的P波开始,1:1房室传导。或偶有Ⅱ度房室传导阻滞
室性夺获或融合搏动 具有诊断意义,但不能排除伴有室内差传的交界性心动过速 房性心动过速不会出现室性夺获
QRS波群形态与出现心律失常之前的比较 QRS图形和原有的室性早搏相似 与以前的束支传导阻滞相似,或与以前的室上性早搏伴心室内差传的图形相似

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