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原发性腹膜炎

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一、病因和病理

病原菌经血行、淋巴途径,或经肠壁、女性生殖器而进入腹腔,引起急性化脓性腹膜炎症。细菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌,少数为革兰阴性杆菌如大肠杆菌。小儿患者比成年人发病率高,女性比男性发病率高。小儿患肾病、系统性红斑狼疮易得原发性腹膜炎。可能发病前有耳部或上呼吸道感染史,成年人中也常因营养不良或抵抗力低下而发病,如肝硬化腹水、肾炎等情况下发病较高。近年来革兰阴性杆菌感染有增高趋势。

二、临床表现和诊断

主要症状为突发急性腹痛,部位不定。女性因细菌来自生殖器,故常见有下腹部疼痛,一般扩散较快。有的可达全腹,亦有始终局限下腹部。疼痛一般尚可。常伴有胃肠道刺激症状,如恶心、呕吐,也有出现肠麻痹者,但肠鸣音不致完全消失。检查可发现有体温升高、脉速,中毒症状一般不很严重。腹部常有胀气,有腹肌紧张,但不呈板状,压痛、反跳痛往往很显著,叩诊多数可以呈腹腔积液征。血白细胞数升高,中性粒细胞百分比升高几乎都有。

诊断腹膜炎相对比较容易,有上述表现即可诊断,腹腔穿刺可以明确诊断。液体少时可让病人侧卧片刻,上身半坐位,于左或右下腹部穿刺可以得到标本。妇女可作后穹窿穿刺。穿刺液的鉴别诊断详见表35-1,一般呈脓性、无息味,在排除继发性腹膜炎后即可确诊。有时诊断暂时不能确定,则可边治疗边观察,腹腔穿刺可反覆进行,但需注意勿损伤肠管。穿刺得液后应作细菌学检查。

三、治疗

诊断为原发性腹膜炎后,可先用非手术疗法。根据穿刺液涂片染色所见的细菌择用抗生素,采用头孢菌素类常很有效;如脓液有臭味,或染色发现有革兰阴性杆菌,还需考虑有厌氧菌混合感染的可能,这类细菌属无芽胞厌氧菌,女性生殖道很多见,治疗时可加用甲硝唑(灭滴灵),口服每日3次,每次mg,在急性腹膜炎时以静脉滴注为佳,1g/d,也可以在腹腔内注入,剂量相同,或者同时应用。此外尚需输液,保持水、电解质平衡等。

如上述处理效果不好,病情进展,腹胀严重,出现全身中毒症状,则宜剖腹探查,引流腹腔。术中还需检查有无脏器,尤其是胆道、肠道疾患,以排除继发性腹膜炎。

在诊断不确定,而病情不见好转情况下,也应考虑剖腹探查。

妇女生殖器来源所致原发性腹膜炎,预后很好。如肝硬化腹水感染等则处理很困难,感染不易控制,引流则腹水大量流失,蛋白质的丢失会加重肝脏的损害,预后有时很差。小儿原发性腹膜炎一般如抗生素应用得当,预后很好。

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