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输血用量及各种制剂的选择

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急诊中输血用量及各种制剂的选择并无固定公式,主要取决于病人血容量丢失程度与速度及其对治疗的反应。失血量估计有时是较困难的,特别是严重创伤、多发创伤及闭合创伤时,而血压、血红蛋白及红细胞压积在失血初期并不能如实反映失血量。因而必须严密观察,应以需要多少就补多少为原则,既需早期而有效地纠正低血容量,也需避免发生心力衰竭和肺水肿,随时调整速度与用量。

一、失血量约占总血量20%(1000ml)以下

可单用电解质溶液来恢复血容量,不必输血。

二、失血量约为总血容量的20%~40%

或原有贫血者,则首先应用电解质溶液、胶体液(血浆或右旋醣酐)使其血容量恢复后,输用浓集红细胞。红细胞用量可按每输4ml红细胞压积60%的浓集的红细胞可使血红蛋白上升10g/L来估计。若用全血,则按每输500ml全血增加血红蛋白8~12g/L来计算。要求其最终血红蛋白在100~110g/L左右(红细胞压积达30%以上)。电解质溶液、胶体液与血液使用量之比例为3:1:0.5。

三、若出血量超过40%

均伴有休克症状。此时机体已处于缺氧状态,酸中毒、血液淤滞与浓缩已成为主要矛盾,必须要用5%碳酸氢钠溶液及晶体液快速推入(例如可用3000ml电解质液,1000ml6%右旋糖酐,400ml5%白蛋白液或血浆)扩充血容量以补充细胞外液,在此基础上输用2~4单位浓集红细胞(450ml全血中所分离的红细胞为1单位),或全血1000ml。其电解质溶液、胶体液及血液用量之比为3:1:1。

四、血容量减少80%~90%的特大出血

此时常伴有明显凝血因子损失,血小板减少70%或更多。除用晶体液、胶体液扩容外,每失400ml血量,就应输用1单位红细胞与200ml血浆,按我国现状输用500ml新鲜全血更为现实,必要时还须加用浓集血小板。其电解质液、胶体液及血液用量之比为3:1:1.5~2或以上。

至于输血速度可根据血压变动粗略地计算:当血压为12.0kPa(90mmHg)时,1h内可输血500ml,10.7kPa(80mmHg)时可为1000ml,8.0kPa(60mmHg)时可达1500ml,需加压输血时,每分可达100ml。

输血、输液已够,血容量已恢复的指标是血压上升,皮肤温暖、红润,周围静脉充盈良好,尿量每小时增至30~50ml,血细胞压积接近正常。但有时在已输用较多液体与血液,且能确定无进一步出血情况下,血压仍未上升时,要肯定是过量还是不足,应以中心静脉压作为参考。

表43-1 血压、中心静脉压及输血、输液量之关系

血 压 中心静脉压 输血、液量 处 理
上升 上升至正常 足够 维持
不上升 低于正常 不足 加快输入
不上升 高于正常 治疗心力衰竭

此表摘自黎鳌等主编:创伤治疗学。人民卫生出版社,1980。

表43-1的第3种情况用毒毛旋花甙K或异丙基肾上腺素等药物治疗后,若血压上升,表明输液量已够;反之,则说明液量未达到要求,仍需输液、输血。单纯根据中心静脉压调节输液量仍不完善,因其不能反映左心室负荷,临床上可见到部分患者已出现肺水肿,但其中心静脉压并未上升现象,故有条件时,应同时测定肺动脉压或毛细血管楔压。

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