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急性疼痛临床诊断总则

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首先应区别“正常”与“异常”的疼痛。健康个体在日常感觉体验中可能有上千次疼痛。如:肌肉丰富的颈、肩、小腿较持续的钝痛,臂和腿的锐痛。此种所谓“正常”的疼痛可发生于任何年龄,历时短暂,一般无需治疗。只有当疼痛的强度、时程及其发生的场合等,已成为疾病的一部分,甚至是主要的临床表现时,才有必要查明其病因、发病机理等。首先让病人将其疼痛的有关资料详细描述,并作恰当的提问。

一、疼痛的部位

由浅表损害致痛时,其病因常显而易见。若为躯体深部结构或内脏致痛时,病人往往描述为其脊髓节段相应躯体部模糊不清的疼痛。例如:上腹或剑突下疼痛或背痛时,人们应寻找T6~8脊髓节段支配区结构的病变,包括:食管、胃、十二指肠、胆管、上腹膜后结构,和这些区域的躯体深部组织;同时也应考虑T6以上或T8以下所支配脏器病变之可能。

二、促发和缓解疼痛的因素

与呼吸、吞咽和排便有关的疼痛,应想到呼吸道,食管和下胃肠道的病变,活动后几分钟开始而休息后缓解的疼痛,提示缺血和神经机制。进食几小时后发生,进食或用碱性药物后能缓解的疼痛,提示胃和十二指肠粘膜受到刺激。由某种运动或体位而诱发或缓解的疼痛,为运动系统(骨骼、肌肉、韧带)疾病。因咳嗽、喷嚏和用力而加重的疼痛,常源于神经根或韧带结构。

三、疼痛的性质、时间和强度特征

最好是让病人自已选用适当的字眼来描述其疼痛的性质和强度等。

四、疼痛起病形成

疼痛强度几乎于起病后立即达最高峰,提示组织破裂。壁间主动脉瘤破裂的疼痛即为其例,疼痛突然而严重,于几秒或几分钟内达最高峰,有时凭此可与心肌梗死所致的胸痛相鉴别。溃疡病穿孔有时可致类似的疼痛发作。

五、疼痛的时限

心绞痛持续时间很少短于2~3min者,可能长于10~15min。溃疡病疼痛可持续1至数小时,除非用药物或进食使之缓解。

六、疼痛发作的时间

这对一过性疼痛病人来讲很重要,因它可精确计时。如溃疡病病人的疼痛与其前一次进食间的间期。关节炎常在较长时间不活动后开始活动时疼痛明显。骨转移癌的疼痛多于夜间较重。

上述疼痛的特征应综合起来考虑,才能确定其病变的部位和发病机理。应思考什么致痛及什么使疼痛缓解等。我们所收集资料的准确性,有赖于我们提问的技巧,和回答问题的病人的观察、记忆和表达等能力。

不可能设计一套固定的问题来解决所有疼痛之诊疗。医生应根据病人的主诉,随机应变地提问,必将为疼痛的诊疗提供关键性线索。

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