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妊娠晚期出血

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产前出血约占全部妊娠的3%。多数为少量出血,并不威胁母儿的安全。但有时大出血,母亲发生低血容量性休克,甚至可发生母、儿死亡。最常见的产前出血原因是前置胎盘及胎盘早期剥离,其他少见的有帆状胎盘前置血管破裂,宫颈、阴道、外阴的局部原因。

一、前置胎盘

(一)分类 正常情况胎盘种植于宫体,若胎盘种植位置低,覆盖或接近于宫颈内口,称为前置胎盘。根据检查时胎盘的位置而定。内口全部为胎盘所覆盖为完全性前置胎盘;内口部分为胎盘覆盖为部分性前置胎盘;胎盘接近于宫颈口内,但未覆盖为低置胎盘(图83-1)

前置胎盘分类


图83-1 前置胎盘分类

A完全性前置胎盘;B部分性前置胎盘;C低置胎盘

(二)发生率 约为1/200。

(三)病因 尚未澄清。但观察发现多产,孕妇高龄,合并有子宫畸形、肌瘤、疤痕,既往有过前置胎盘者,发生前置胎盘的机会增多。

(四)临床表现 无痛性阴道出血为其重要的临床特征。多在妊娠32周后出血,完全性前置胎盘出血发生早。初次出血一般量不多,为少量鲜红血。随着妊娠进展,子宫下段发生变化,胎盘机械性地与宫壁分离,子宫血窦开放。血色多为鲜红,反覆出血,出血量进行性增加。完全性前置胎盘出血发生早,次数频繁,量多,对母、儿威胁最大,约有1/4病人可发生低血容量性休克。而低置胎盘可直至临产才发生出血。

(五)诊断 妊娠晚期鲜红的、无痛性的阴道出血要怀疑前置胎盘。检查时常发现胎头高浮,或为臀位、斜位、横位。子宫放松,胎儿部分触诊清楚。

1.辅助诊断方法 B超声胎盘定位既准确又无害。有报道准确率可达97%。由于妊娠后期胎盘可向上,位置有变化,因此妊娠后期分娩前需重复B型超声检查。

2.其他方法 仍使用者不多,如放射性同位素扫描;注入造曩剂至膀胱,X线摄片观察胎头与膀胱的距离;羊膜腔注入对比剂,X线下观察胎盘的位置等。

(六)处理 妊娠晚期发生阴道出血需住院观察,并进一步明确诊断。前置胎盘的处理取决于出血量的多少及胎龄。妊娠37周前,出血不多,未正式临产可行保守治疗。因为早产是围生儿死亡的重要原因。孕妇需配血,卧床休息,密切观察阴道出血情况,监测胎儿生长情况及宫内是否良好。直至胎儿成熟可考虑分娩。保守治疗虽可减少早产引起的围生儿死亡,但可能会有因反覆出血,需多次输血,或保守期间大出血需紧急手术等不足之处。

若胎儿已成熟,或阴道大出血,需及时终止妊娠。以剖宫产为宜。术中配血需充分,应及时补血。以子宫下段直切口为宜,以减少术中出血量,术后注意宫缩情况,预防产后出血。

疑为前置胎盘时,一般不作阴道检查或肛查,以防引起大出血。若必要检查时,需在备血、准备好可立即手术、终止妊娠的条件下进行。

二、胎盘早期剥离

正常位置种植的胎盘在胎儿娩出之前与子宫壁分离,为胎盘早期剥离。

(一)发生率 从0.25%~2%不等。完全性胎盘早期剥离较少见,常发生于36周之前。轻度胎盘早期剥离较多见,尤其是多在临产后发生。

(二)病因尚不能完全肯定。但创伤;脐带过短胎先露下降牵拉胎盘;慢性高血压或妊娠高血压患者;子宫压力突然减少如双胎第一胎儿娩出后,或羊水过多破膜后;下腔静脉受压;叶酸缺乏的孕妇,胎盘早期剥离发生的机会明显增加。前次妊娠发生过胎盘早期剥离者,再次妊娠仍有1/6~1/8发生胎盘早期剥离的机会。

(三)临床表现胎盘与宫壁分离后,从胎膜与宫壁之间出血经宫颈、阴道流出为外出血(图83-2)。若出血只积存于胎盘后为隐性出血。病人的症状取决于胎盘早期剥离的类型,剥离面的大小及失血量。病人有突然阴道出血多,伴有腹痛。严重的胎盘早期剥离腹痛可似刀割样或撕裂样。在开始可有剧烈的胎动,继之胎动可停止。一般剥离面积若大于50%常发生胎儿死亡,以隐性出血为主时,常常外出血量与休克的程度不成比例,出血多入羊膜腔,羊水可为血性。

胎盘早期剥离


图83-2 胎盘早期剥离

检查时可发现子宫张力增高,有明显的压痛及反跳痛。隐性出血时有宫底上升,胎心消失,出血多时产妇可出现休克。

轻度胎盘早期剥离出血量少,有时甚至产前未能发现。子宫易激惹,可有轻压痛,一般不伴有胎儿窘迫,产后检查胎盘可证实。

(四)并发症 并发症的发生取决于出血量的多少及有无休克发生。

1.凝血机制异常 从胎盘后的凝血块及创伤的蜕膜可以释放凝血激酶至母循环中的,大量消耗凝集因子,发生播散性血管内凝血。约有10%的胎盘早期剥离的病人发生凝血异常,胎盘早期剥离发生胎儿死亡的病例中约有38%发生凝血异常。

2.肾功能衰竭 低血容量休克可造成急性肾功能衰竭,少尿甚至无尿,氮质血症。主要是因为急性肾小管坏死,发生双侧肾皮质坏死罕见,产前有高血压者易发生。

3.产后出血 胎盘早期剥离时其产后出血的发生率为一般产科人群的2倍,若发生凝血机制障碍,则更多见。隐性出血时,血可渗入子宫肌层浆膜层,甚至达阔韧带、腹腔,即发生子宫-胎盘卒中,使子宫不能收缩,发生产后大出血。

(五)治疗 治疗原则为控制出血、补血,及时终止妊娠。严重胎盘早期剥离患者,需快速补血、补液,迅速纠正低血容量性休克。可以测中心静脉压、肺毛细血管楔压来监测血容量,以指导治疗。并需留置导尿管,每小时测得尿量至少应在30ml以上。监测凝血机制变化,若发生DIC,需及时治疗(详见有关章节)。

应尽早结束分娩,至少应在胎盘早期剥离后6h内完成。拖延时间只能造成胎盘剥离面增大,出血增多,发生胎儿窘迫甚至死亡。初产妇宫颈条件不成熟,出血多时应考虑尽快剖宫产。经产妇或已临产,宫颈条件好,可人工破膜加催产素静脉点滴,减少子宫张力而使胎盘早期剥离出血减少,并尽早娩出胎儿及胎盘。若经产妇宫颈条件不好,出血多时,亦应考虑剖宫产结束分娩。手术台上发现有子宫卒中,可按摩,温热盐水热敷子宫,并用宫缩剂,观察子宫恢复情况,即要注意保留今后生育功能,也要权衡保留子宫可能引起产后大出血的问题,据以决定子宫的留或取。

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