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膀胱损伤

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一、病因

(一)闭合性损伤 膀胱空虚时位于骨盆深处受到周围组织保护,不易受外界暴力损伤。当膀胱膨胀时,因膀胱扩张且高出耻骨联合,下腹部受到暴力时,如踢伤、击伤和跌伤等可造成膀胱损伤,骨盆骨折的骨折断端可以刺破膀胱;难产时,胎头长时间压迫可造成膀胱壁缺血性坏死。

(二)开放性损伤 多见于火器伤,常合并骨盆内其他组织器官的损伤。

(三)手术损伤 膀胱镜检查,尿道扩张等器械检查可造成膀胱损伤。盆腔和下腹部手术,如疝修补,妇科恶性肿瘤切除等易致膀胱损伤。

二、病理

(一)挫伤 膀胱壁保持完整,仅粘膜或部分肌层损伤,膀胱腔内有少量出血,无尿外渗,不致引起严重后果。

(二)破裂 膀胱破裂可分两种类型。

1.腹膜外破裂 破裂多发生在膀胱前壁的下方,尿液渗至耻骨后间隙,沿筋膜浸润腹壁或蔓延到腹后壁,如不及时引流,尿渗区可发生组织坏死、感染,引起严重的蜂窝组织炎。

2.腹膜内破裂 多发生于膀胱顶部。大量尿液进入腹腔可引起尿性腹膜炎。大量尿液积存于腹腔有时要与腹水鉴别。

3.尿瘘 膀胱与附近脏器相通可形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘等。发生瘘后,泌尿系容易继发感染。

三、临床表现

膀胱挫伤因范围仅限于粘膜或肌层,故患者仅有下腹不适,小量终末血尿等。一般在短期内症状可逐渐消失。

膀胱破裂则有严重表现,临床症状依裂口大小,位置及其他器官有无损伤而不同。

膀胱外破裂时,主要表现有下腹痛,血尿及排尿困难或不排尿。检查时,不腹膨胀、压痛及肌肉紧张。伴有骨盆骨折时,耻骨支处有明显压痛。尿外渗和感染引起盆腔蜂窝组织炎时,患者可有周身中毒表现。

腹膜内破裂会引起弥漫性腹膜刺激症状,如腹部膨胀、普遍压痛、肌紧张、肠蠕动音降低和移动性浊音等。

膀胱与附近器官相通形成尿瘘时,尿液可从直肠、阴道或腹部伤口流出,往往同时合并泌尿系感染。

四、诊断

根据外伤史及临床体征诊断并不困难。凡是下腹部受伤或骨盆骨折后,下腹出现疼痛、压痛、肌紧张等征象,除考虑腹腔内脏器损伤外,也要想到膀胱损伤的可能性。当出现尿外渗、尿性腹膜炎或尿瘘时,诊断更加肯定。怀疑膀胱损伤时,应做进一步检查。

(一)导尿术 如无尿道损伤,导尿管可顺利放入膀胱,若病人不能排尿,而导出尿液为血尿,应进一步了解是否有膀胱破裂。可保留导尿管进行注入试验,抽出量比注入量明显减少,表示有膀胱破裂。

(二)膀胱造影 经导尿管注入碘化钠或空气,摄取前后位及斜位X线片,可以确定膀胱有无破裂,破裂部位及外渗情况。

(三)膀胱镜检查 对于膀胱瘘的诊断很有帮助,但当膀胱内有活跃出血或当膀胱不能容纳液体时,不能采用此项检查。

(四)排泄性泌尿系统造影 如疑有上尿道损伤,可考虑采用以了解肾脏输尿管情况。

五、治疗

膀胱挫伤无须手术,通过支持疗法、适当休息、充分饮水、给予抗菌药物和镇静剂在短期内即可痊愈。

腹膜外破裂,应在耻骨上腹膜外探查膀胱,找出破裂部位,必要时切开膀胱前壁寻找裂口,用羊肠线将裂口缝合,然后缝好膀胱前壁,最好放置耻骨上膀胱造瘘管。两周左右待伤口愈合后拨除尿管。腹膜外被血液、尿液侵润的组织,必须做充分的引流。引渗感染严重,波及腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊,及腹部,从耻骨上手术切口不能充分引流时,尚需在腹壁、阴囊或会阴切开引流。

腹膜内破裂如同腹膜外破裂一样,可先探查膀胱,找出破裂伤口,以羊肠线进行修补。然后在膀胱前壁做一高位造口并引流膀胱前间隙。要打开腹膜,吸出腹腔内液体,若发现其他脏器损伤则一并处理。

对于膀胱瘘应切除瘘口周围不健康组织,将瘘口分层缝合。如果膀胱结肠瘘,应考虑暂时性结肠造口术,使粪便不经修补处,以利愈合。

单纯的膀胱破裂修补比较容易,而尿瘘的修补比较困难。由于手术技术的进步,简单型尿瘘的治愈率已达95%以上,而复杂型尿瘘,如膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘等,由于组织缺损多、疤痕大及解剖部位隐蔽,治愈率仍不高。国内有用牛心包及胚胎膀胱修补膀胱阴道瘘达到较满意效果的报道。牛心包片对于瘘孔只起到暂时的支架作用,主要依靠受体膀胱粘膜移行上皮再生,覆盖其上,纤维组织包裹其外,达到修补瘘孔的目的。胚胎膀胱片,从免疫学角度看,其组织尚未具备明显的生物学特性,免疫系统处于不成熟状态,容易导致“免疫学宽容”。通过膀胱镜观察,供体可以成活,无坏死,与受体粘膜愈合尚佳。

尿瘘修补手术成功的关键在于手术野的充分暴露,局部存在足够利用的健康组织,以及“屏障”手术的合理使用。因此,对于膀胱颈部较大漏孔在一般方法难于修补的情况下,可以采用耻骨切开术。耻骨切开后,膀胱颈部、全部尿道和阴道前壁的两侧可以获得充分暴露,不仅分离瘘孔及其相邻的组织时解剖清楚,操作方便,止血彻底,而且切除瘘孔与耻骨后筋膜之间的疤痕组织及缝合瘘孔两个侧角时,都比其他途径方便。为了促进修补术的成功,国内采取股薄肌移植术也获得了满意的效果。股薄肌移植术是从股内侧游离股薄机,保留该肌的血管神经,切断股薄肌的远端,然后牵引至膀胱颈部一侧间隙后,环绕膀胱尿道吻合口,使其周围均有股薄肌覆盖。由于该肌有一定厚度和长度,血运又比较丰富,既可做为组织“屏障”,增加瘘孔的愈合能力,又可防止术后压力性尿失禁,是一举两得的辅助方法。

术后采取综合疗法,使患者获得充分休息,足够营养,适当水分,纠正贫血,控制感染以期早日恢复。

有些闭合性膀胱损伤,膀胱裂口不大而尿外渗又比较轻时,若就诊及时,也可在严密观察下通过保留尿管,抗菌治疗等非手术疗法,获得满意效果。

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