(一) 治疗的目标
慢性胃炎的治疗目标有二,①缓解消化不良症状,改善患者的生活品质;②干预胃癌发生。为什么不把减轻或消除胃粘膜炎症及治疗粘膜萎缩和肠化作为治疗目标?理由有三:①胃粘膜炎症与消化不良症状的发生,发展关系不明确,因此即使胃粘膜炎症减轻,消化不良症状也未必得以缓解。②尽管目前认为粘膜萎缩及肠化与胃癌发生有关,但是其在胃癌发生中的地位尚不十分明确。至少粘膜萎缩与肠化在胃癌发生中的地位远不能与异型增生相提并论。另外目前认为弥漫型胃癌系单纯型慢性胃炎发展而来,而肠型胃癌的发生可能与粘膜萎缩及肠化有关。③除根治幽门螺杆菌可能有助于改善粘膜萎缩与肠化外,目前尚无有效地改善粘膜萎缩与肠化的治疗措施。
(二) 消化不良症状的治疗
目前多主张对症治疗的原则为:①减少胃酸分泌;②促进胃肠动力。这也就是目前西方学者称之为的经验治疗。当患者(尤其是女性)无明显上腹痛,主要表现为餐后腹胀及呕吐时,建议给予促动力药治疗。有学者认为根治幽门螺杆菌可以缓解部分慢性胃炎患者的消化不良症状。目前主张当药物治疗失败时,给予心理治疗。
(三) 干预胃癌的发生
以消化不良症状为临床表现的患者在世界各地人群中占相当大的一部分。据报道在欧美等国每年大约25%的人群有此症状,在我国,患者人数可能更多。在这一巨大人群中,极少数为器质性消化不良,包括胃癌,绝大多数为以消化不良为临床表现的慢性胃炎患者。而大多数胃癌都来自慢性胃炎患者。目前一致认为不能根据症状来鉴别胃癌。通过胃镜检查和幽门螺杆菌的检查不但可以发现胃癌,而且可以发现有发生胃癌倾向的慢性胃炎。并且多项研究表明根治幽门螺杆菌可以减少胃癌发生及胃癌相关的死亡率。在这样一个背景下,近年来,世界各国的消化病学家都在试图建立一个干预胃癌发生的策略。欧美诸国学者一致认为大于45岁的有消化不良症状的患者和小于45岁但是有警告症状(如消瘦,黑便等)的患者应首先进行胃镜检查和幽门螺杆菌检查,然后根据检查结果进行治疗。但是对小于45岁的没有警告症状的患者尚无一致的意见,主要的不同意见集中在如何选择下列四种方案上。①先行经验治疗,治疗失败再进行胃镜和幽门螺杆菌检查;②立即进行胃镜和幽门螺杆菌检查,再根据结果进行治疗;③先行幽门螺杆菌检查,阳性者再行胃镜检查;④用血请学法或呼吸试验检查幽门螺杆菌,并且对所有阳性患者实行根治幽门螺杆菌的治疗。
1、先行经验治疗
1985年美国内科学院推荐对小于45岁的没有明确器质性疾病的患者先行经验治疗,即减少胃酸分泌的治疗,如H2受体诘抗剂等。若治疗7-10天后症状不缓解或很少缓解,或若治疗6-8周后,症状再次发作则内镜检查。但是有文献发现66%的先行经验治疗患者在以后随访的一年里需行内镜检查。这是消化不良症状有很高的复发率所致。因此造成先行经验治疗与先行内镜检查而后再治疗的医药费用几乎相当。另外他们还发现先行经验治疗者中40%的潰疡被遗漏,更为严重的是,由于H2受体诘抗剂可掩盖恶性潰疡的症状,从而导致胃癌的延误诊断。有不少慢性胃炎患者之所以前来就诊,是因为怀疑自己已经患上胃癌,先行经验治疗不能打消患者的疑虑,因此有些患者更愿意接受内镜检查明确诊断后再治疗。
2、非侵入性的幽门螺杆菌检查,然后对所有阳性者实行根治幽门螺杆菌的治疗(即test+treat)
test+treat的方案的最大利益在于可以省去大量的胃镜检查。理由是①根治幽门螺杆菌的治疗可以治愈消化性潰疡,故可以减少胃镜检查;②没有幽门螺杆菌感染的患者多数胃粘膜正常或炎症轻微,发生胃癌的可能性很小。Test+treat方案的不利之处在于①由于所有的幽门螺杆菌感染者都接受根治治疗,接受抗生素治疗的人群过于广泛会增加耐药;②由于用血清学法检测幽门螺杆菌存在较多的假阳性与假阴性(尤其是后者更为常见),因此若是假阳性则会造成治疗过度,若是假阴性则会造成遗漏治疗;③治疗幽门螺杆菌不能缓解消化不良症状;④偶尔会漏诊胃癌和消化性潰疡;⑤这方案不能给患者一个明确的不是胃癌的诊断,依然不能解除患者的疑虑。
3.立即行内镜和幽门螺杆菌检查,然后再根据结果进行治疗
胃癌发病率远远低于我国的欧美诸国中有不少学者对上述两个方案持否定态度。在我国胃癌发病率相当高的地区,若实行上述两个方案将更有可能不会达到干预胃癌发生的目的。作者建议在我国的胃癌高发地区,应采用先行内镜和幽门螺杆菌检查的方案。因为内镜检查是诊断胃癌的金标准,胃镜检查并可发现有发生胃癌倾向的慢性胃炎,胃镜的同时还可行准确的幽门螺杆菌检查。所以内镜检查后即时行根治幽门螺杆菌的治疗和随访胃镜检查可有助于干预胃癌的发生。2002年日本学者的一篇研究是对这一观点的有力佐证。他们发现1246例幽门螺杆菌感染患者中有2.9%在平均随访7.8年的时间里发生了胃癌,而280例无幽门螺杆菌感染的患者中同样在平均随访7.8年的时间里无一例胃癌发生。这280例患者中有253例是经根治幽门螺杆菌治疗后转阴的患者,他们的平均随访时间为4.8±1.2年。
4、小结
1998年美国消化病学会(American Gastroenterology Association Clinical Practice and Pra-ctice Economic Committee)建议选择治疗方案的决定因素不仅仅是医疗费用,还应包括患者和医生对不能得到明确诊断的态度;对不能及时诊断可以治疗的疾病如消化性潰疡和早期胃癌的伦理观点;及消化性潰疡和胃癌的发病率等等。因此他们主张不同地区,根据各自不同的情况选择合适的治疗策略。我国幅员辽阔,各地的经济,生活习惯,及胃癌发病率都不尽相同,因此作者认为美国消化病学会的意见对我国同样适用。
浅表性胃炎
红斑:与周围黏膜比较,有明显的发红。
Ⅰ级:分散或间断线状
Ⅱ级:密集斑点或连续线状
Ⅲ级:广泛融合
糜烂性胃炎
糜烂(平坦/ 隆起疣状) :黏膜破损浅,周围黏膜平坦或隆起。
Ⅰ级:单发
Ⅱ级:多发局部≤5
Ⅲ级:多发广泛≥6
出血性胃炎
黏膜内出血: 黏膜内点状、片状出血,不隆起的红色、暗红色出血斑点(伴/ 不伴渗血,新鲜/ 陈
旧) 。
Ⅰ级:局部
Ⅱ级:多部位
Ⅲ级:弥漫
萎缩性胃炎
黏膜萎缩: 黏膜呈颗粒状、皱襞变平、血管透见、可有灰色肠上皮化生结节。
Ⅰ级:细颗粒,血管部分透见。单发灰色肠上皮化生结节。
Ⅱ级:中等颗粒,血管连续均匀透见。多发灰色肠上皮化生结节。
Ⅲ级:粗大颗粒,皱襞消失,血管达表层。弥漫灰色肠上皮化生结节。
注:特殊类型不列在本表中,若见到两种以上表现,可将主要诊断写在第一位,次要诊断列在其后,并注明病变部位。
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