（一）颅底的正常解剖
1. 蝶骨的正常结剖  蝶骨体包括蝶窦、垂体窝；蝶骨小翼内有视神经管；蝶骨大翼内有圆孔、卵圆孔、棘孔；翼突内有翼管。
2. 翼腭窝与周围结构的关系  翼腭窝为颅底一重要解剖结构，位于上颌窦后壁的后方，翼突的前方，内含蝶腭神经节，有多个通道与周围重要结构相通，分别为：眶下裂→眶内，翼颌裂→颞下窝，蝶腭孔→后鼻孔，翼腭管→口腔，圆孔、翼管→颅内。
3. 颅底的主要孔道及其内部结构  筛板内有嗅神经通过；视神经管有视神经通过；眶上裂有Ⅲ、Ⅵ对颅神经、眼上静脉通过；圆孔内有三叉神经上颌枝通过；卵圆孔有三叉神经下颌枝通过；棘孔有脑膜中动脉通过；破裂孔有咽深动脉通过；翼管内有翼管动脉通过；颈动脉管内有颈内动脉、交感神经；颈静脉孔：Ⅸ－Ⅺ对颅神经、颈内静脉；茎乳孔内有面神经通过；舌下神经管内有舌下神经。
（二）鼻咽癌的影像学诊断
1. 鼻咽的正常解剖  鼻咽后上壁范围起于软、硬腭交界处，终止于颅底；侧壁包括耳咽管开口、咽鼓管开口及咽隐窝；下壁终止于软腭的上表面。
2. 鼻咽癌的临床表现  鼻咽癌早期常无临床症状，随着病变发展可出现耳鼻症状：涕血、鼻塞、耳鸣；眼部症状：视力减退、复视、运动障碍；偏头痛及颈部淋巴结肿大。
3. 鼻咽癌颅内蔓延途径  肿瘤直接破坏颅底侵犯颅内；沿肌肉（腭帆张肌、腭帆提肌）蔓延；沿神经（三叉神经）蔓延；沿颅底孔道（卵圆孔、圆孔、翼腭窝）蔓延至颅内。
4. 鼻咽癌的影像学检查方法及选择 
传统Ｘ线摄片  包括鼻咽侧位、颏顶位、颅底位体层摄片等，因密度分辨率差，已基
本为CT及MRI等影像学检查所取代。
CT及MRI  CT扫描可详细显示鼻咽及其周围结构的解剖，目前为鼻咽癌的基本检查方
法。MRI可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的范围及侵犯深度，为鼻咽
癌极有价值的检查方法。观察颅底及周围结构骨质破坏情况，应首选CT，观察软组
织侵犯及肿瘤沿肌肉、神经蔓延首选MRI。
5. 鼻咽癌的影像学表现  约80％的鼻咽癌起自鼻咽侧壁，早期为鼻咽壁增厚，咽隐窝变浅，中晚期有明显肿物，可有咽隐窝消失、咽旁间隙变窄、颅底骨质破坏、副鼻窦炎症。另外，鼻咽癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。
6. 鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点  咽后淋巴结为鼻咽癌转移的第一站，其它好发部位为颈深组及颈后三角区淋巴结，放疗后可出现颏下、枕突等罕见部位淋巴结转移，有时转移淋巴结大小与原发肿瘤不成比例。
（三）喉及下咽癌的影像学诊断
1. 喉的正常解剖  喉的支架由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、杓状软骨、楔状软骨与小角软骨构成。凭借弹力纤维组织、肌肉和粘膜相连接。从上而下分为声门上区、声门区及声门下区。声门上区包括会厌、舌会厌皱襞、室带、喉室；声门区包括声带、前联合、后联合；声门下区包括声带下缘到环状软骨下缘。
2. 下咽的正常解剖  下咽含梨状窝、咽后壁及环后区。梨状窝位于喉的两侧，上缘起自会厌皱襞，由外侧壁及内侧壁组成。梨状窝下部为尖端部，向内下移行至环后区与食管入口连接。环后区上界为两侧杓状软骨及后联合，下界为环状软骨背板下缘，两侧与梨状窝内侧壁相连。咽后壁起自会厌豀水平，下接食管入口，粘膜肌层覆盖于椎前筋膜前方。
3. 喉癌的影像学表现  主要表现有喉腔肿物，呈侵润性或息肉样生长，可使喉腔变形和阻塞气道。会厌前脂肪间隙、喉旁间隙受侵，咽后间隙脂肪消失，喉软骨受侵及喉旁结构受侵。颈部淋巴结肿大。声门下区癌很少见，在喉癌中仅占1％。常累及气管。
4. 下咽癌的影像学表现  梨状窝、咽后壁及环后区软组织肿物，常伴有颈部淋巴结转移。
（四）颈部软组织病变的影像学诊断
1. 颈部淋巴结的分区 近年来结合外科颈清扫术的实际操作以及头颈部肿瘤的转移规律，将颈淋巴结简化为七分区，已为国际临床界普遍接受及应用。
I区  颏下及颌下淋巴结，位于颏下及颌下三角区内，其边界为舌骨、下颌骨体及二腹肌后腹。
II区  颈内静脉链上组，位于颈内静脉周围，由颅底（二腹肌后腹）至面静脉（舌
骨）水平。
III区  颈内静脉链中组，舌骨至肩胛舌骨肌，相当于环状软骨下缘水平。
Ⅳ区  颈内静脉链下组，肩胛舌骨肌（环状软骨下缘）至锁骨水平。
Ⅴ区  颈后三角区淋巴结，自颅底至环状软骨下缘，位于胸锁乳突肌后缘的后方；自环状软骨弓下缘至锁骨水平，位于胸锁乳突肌后缘和前斜角肌后外缘连线的后方；斜方肌前缘的前方。
Ⅵ区  中央区淋巴结，包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨，下缘为胸骨上切迹，两侧外缘为颈动脉间隙。
VII区  上纵隔淋巴结。
　 其他，包括咽后组、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组淋巴结，不包括在上述七分区内。
2. 淋巴结病变诊断及鉴别诊断  淋巴结病变主要包括：淋巴结转移、淋巴瘤、淋巴结结
核、淋巴结炎。颈动脉间隙为各种淋巴结病变的好发部位，淋巴结多位于颈、动静脉
的前、后、外侧，淋巴结较大时血管向内侧移位。鉴别诊断分述如下：
a) 转移淋巴结：淋巴结最大横径≥８mm为诊断转移的大小指标，如近期无颈部手术感染及放疗病史，淋巴结边缘强化、内部呈低密度坏死为淋巴结转移最有特征性的密度变化。
b) 淋巴瘤：多密度均匀，呈中等度强化，亦可有内部低密度坏死征象。
c) 淋巴结结核：青年女性多见，可有结核中毒症状，淋巴结相互融合，内有多个分隔及多个低密度坏死区为其影像特点。
3.  神经源肿瘤包括：神经鞘瘤、神经纤维瘤、颈动脉体瘤、颈静脉球瘤。
a) 神经鞘瘤和神经纤维瘤：位于颈动脉间隙时肿瘤处于颈动、静脉的内、后方，多使颈动、静脉向外或向前移位，茎突前移，咽旁间隙内的脂肪向前及内侧受压并变窄。迷走神经肿瘤则可以使颈动、静脉分离。颈丛及臂丛神经肿瘤可以压迫推移邻近的肌肉，主要使前斜角肌前移，也可经椎间孔延伸至椎管内，使椎间孔扩大。恶性神经源肿瘤可以浸润邻近肌肉及破坏邻近骨骼。 神经源肿瘤为少血供肿瘤，其密度与肌肉相仿，神经鞘瘤强化后可以是低密度区包绕中央团状或岛状的高密度区，也可以是高密度区包绕裂隙状的低密度区或是高低密度区混杂存在。神经纤维瘤大多为实性，但也可见中央单发或多发囊性改变，神经纤维瘤可以侵犯同一区域内多条神经，表现为囊状或多个团状肿物。
b) 副神经节瘤  颈动脉体瘤位于舌骨水平，肿瘤使颈动、静脉向外侧移位，也可以突向咽旁间隙。肿瘤血供丰富，CT增强扫描时强化明显, 密度与邻近的血管相仿，小的肿瘤密度均匀，大的肿瘤中可见有小的低密度区。瘤周可见有小的供血动脉及引流静脉。
c) 颈静脉球瘤  可使颈静脉孔扩大，呈浸润性骨破坏。
d) 迷走神经球瘤起源自迷走神经的颅外部分，多见于咽旁间隙内。
（五）腮腺间隙肿瘤的影像学诊断
1. 腮腺的正常解剖  腮腺为一不规则的腺体，位于面颊部，上界为颧弓，下缘为下颌骨的下缘和二腹肌后腹的上缘，前缘覆盖于嚼肌表面，后外界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。腮腺被人为的分为腮腺浅叶和腮腺深叶，以面神经为界，位于其外侧部分为腮腺浅叶，位于其内侧部分为腮腺深叶，但在CT和MRI上不能区分面神经而以下颌后静脉作为其标志，因为面神经恰好位于下颌后静脉的外侧与其伴行。
2. 腮腺的影像学检查方法及选择  随着现代影像医学的发展，传统的X线检查方法在腮腺肿瘤检查中已经很少使用。目前主要采用CT、MRI和超声做为主要检查手段。CT能显示肿瘤的部位、形态、大小、密度变化及与周围结构的关系，提供有关颅底骨质破坏、颈动脉间隙及咽旁间隙有无受侵等信息。MRI软组织分辨率高，能显示面神经及邻近间隙内的脂肪，直接多断面成像对判断肿瘤在腮腺内或腮腺外及肿瘤的深、浅叶定位，均能提供极有价值的信息。高频超声有助于鉴别腮腺内病变的囊、实性，也有助于导引穿刺活检。
3. 腮腺病变的影像学表现  腮腺肿瘤的病理学分类复杂，一般将腮腺肿瘤分为腺瘤、癌、非上皮性肿瘤、恶性淋巴瘤、继发性肿瘤、未分类的肿瘤及瘤样病变七大类。腮腺的上皮性肿瘤包括腺瘤和癌，腺瘤主要有多形性腺瘤或良性混合瘤、Warthin瘤或腺淋巴瘤、单形性腺瘤、肌上皮瘤等，癌则包括粘液表皮样癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、肌上皮癌、涎腺导管癌、腺癌、鳞状细胞癌等。腮腺深叶与咽旁间隙紧邻，有时准确区分肿瘤来源于腮腺深叶或咽旁间隙非常困难，但肿瘤的来源决定外科手术方案的选择，因此，腮腺深叶与咽旁间隙肿瘤的鉴别有明显临床价值。咽旁脂肪间隙的移位为其鉴别的重要依据，腮腺深叶肿瘤一般推压咽旁脂肪间隙向内侧移位，而咽旁间隙肿瘤常使咽旁脂肪间隙向外侧移位；另一重要鉴别点为肿瘤与茎突下颌骨间隙的关系，腮腺深叶肿瘤使茎突与下颌骨之间的间隙增宽，而咽旁间隙肿瘤常向前推压茎突使下颌骨间隙变窄。
（1） 多形性腺瘤，约占所有腮腺良性肿瘤的80%，肿瘤一般在2～4cm 之间，增强CT示肿物轻度或中等度强化，一般与颈后三角区的肌肉或胸锁乳突肌的密度相似或略高，CT值差异在30Hu之内，内部密度多不均匀，常可见多个大小不等的低密度灶。
（2） Warthin瘤多生长在腮腺浅叶的后部(尾叶)，大多数CT表现为边缘规则的圆形或椭圆形肿物，常有囊性变，囊壁薄而光滑，囊腔内可有结节，增强后多呈中等度强化。Warthin瘤容易多灶起源，当一侧或双侧腮腺内出现多个结节，边缘规则，结节呈轻至中等度强化时，Warthin瘤为最可能的诊断。
（3） 腮腺恶性肿瘤中粘液表皮样癌最常见，粘液表皮样癌的恶性程度差别很大，主要根椐其组织学成分而定。组织学上将粘液表皮样癌分为低级、中级、高级，级别越高肿瘤的预后越差。低分级的粘液表皮样癌大多生长缓慢，为无痛性肿块，CT表现似多形性腺瘤，为边缘较规则肿物；高分级的粘液表皮样癌呈恶性肿瘤影像学表现，CT表现为边缘不规则肿物，有时肿物无具体边界，明显向周围侵润性生长，常侵犯周围结构。腮腺恶性肿瘤血供丰富，增强后常有明显强化，一般明显高于颈后三角区的肌肉或胸锁乳突肌的密度。
（六）甲状腺病变的影像学诊断
1. 甲状腺病变的检查方法及选择  超声  高频超声成像可良好地显示甲状腺内部结构，鉴别囊实性，超声导引下穿刺活检有助于获得组织学诊断。目前为甲状腺肿物的首选影像检查方法。CT增强扫描  显示解剖关系清晰，对观察甲状腺大肿物有无侵犯周围结构有重要意义，也可以显示肿物内部的钙化、出血、坏死、囊性变和颈部淋巴结的改变。但对于显示小的甲状腺病变不如超声。MRI  对于禁忌注射碘对比剂的患者、甲状腺癌术后随诊鉴别纤维化和复发可采用MRI。但显示钙化不如CT。此外，核素显像和正电子发射体层成像（PET）对诊断及鉴别诊断亦有帮助。
2. 甲状腺癌的分类  甲状腺癌分为滤泡源性癌和C细胞源性癌。前者来自滤泡上皮细胞，包括分化型癌（乳头状癌、滤泡癌）和未分化癌；后者为甲状腺髓样癌。
3. 甲状腺病变的影像表现
甲状腺良性病变：
（1） 甲状腺炎  包括化脓性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、慢性甲状腺炎及亚急性甲状腺炎等。桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞甲状腺炎，是一种自身免疫性疾患，镜下见间质内广泛的淋巴细胞及浆细胞浸润，是最常见的甲状腺炎。CT扫描呈低密度，均匀或不均匀，有时呈小片状密度不均，增强扫描时更为明显。双侧腺体的密度改变相仿，无明确的低密度结节。
（2） 单纯性甲状腺肿  单纯性甲状腺肿分为弥漫性或结节性甲状腺肿。CT扫描为单侧或双侧甲状腺肿大，内部密度不均，可有多个边界不清的低密度结节，可有囊变或钙化。甲状腺肿物较大时可在颈部表面突起，或向下延伸至纵隔，压迫气管使之变窄或移位，即使肿物较大，与邻近的器官结构仍有脂肪间隙相隔。
（3） 甲状腺瘤  肿瘤局部强化，但不如正常甲状腺显著。密度可均匀或不均匀肿瘤边缘清楚，常可见完整的低密度包膜。少数可见边缘钙化。
甲状腺癌：
a) 乳头状癌  在甲状腺癌中占60%～70%，为青年最常见的甲状腺恶性肿物。患者无碘缺乏病史。有1/4的青年患者在初诊时已有颈淋巴结转移。即使临床触诊颈淋巴结阴性者，术后病理检查也约有50%有颈淋巴结转移。CT或MRI见肿瘤囊性变及囊壁明显强化的乳头状结节，并有沙粒状钙化，是乳头状癌的特点。
b) 滤泡癌  常见于长期缺碘的患者，也可有散发病例。影像表现为大的边缘模糊的肿物，密度不均，强化较明显，常可见侵犯邻近器官结构。
4. 甲状腺癌淋巴结转移特点
转移部位为颈静脉链周围淋巴结，其中又以颈下深组（包括锁骨上窝）最多，颈上中深组次之，其它依次为气管食管沟，甲状腺周围，颈后三角区、上纵隔。与上呼吸消化道鳞癌相比较，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小，尤其以气管食管沟区更为突出。甲状腺癌转移淋巴结边缘大多规则，无明显外侵征象，尤以甲状腺乳头状癌更为显著，甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有甲状腺组织的吸碘特性，可明显强化，略低于或与正常甲状腺密度一致。
滤泡癌、髓样癌、透明细胞癌原发或复发的甲状腺肿瘤多较大，肿物边缘不规则，常呈浸润性生长，增强后明显强化，内部密度不均匀，有散在不规则低密度灶，且其转移淋巴结密度大多与原发或复发甲状腺肿瘤一致。
淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节为甲状腺乳头状癌的特征性密度改变，淋巴结内细颗粒状钙化为甲状腺癌的特征性密度改变。　

（一）影像学检查方法及选择
1. 胸片 由于胸片的广泛普及性、简便易行及费用低廉，目前仍被临床医生作为疑诊肺癌时首选影像筛检方法，但胸片对肺癌检出的敏感性及准确性均低于CT扫描。胸片亦是监测肺癌病人治疗效果以及终身随诊的最基本影像检查手段。
2. CT  CT已成为肺癌早期检出、诊断与鉴别、分期、疗效评价及终生随访最主要和最常用的方法。应用低剂量螺旋CT对高危人群进行肺癌筛查能提高肺癌早期检出率和手术根治率，其假阳性率和性价比目前尚未定论，是国内外临床研究争论的焦点。各种肺小结节计算机辅助检出与诊断分析软件（CAD）也趋于成熟，逐步投入临床应用，例如，对难以定性的肺结节，可通过1-3个月后复查CT，计算倍增时间，帮助判断良恶性。对周围型肺结节和肺弥漫性病变（如怀疑淋巴管转移）应注意行高分辨CT扫描（HRCT）；对中心型肺癌应行增强扫描，并尽量应用多平面重建（MPR）等2维或3维后处理技术判断肿瘤与周围结构的关系，帮助判断手术可切除性及制定治疗方案。
3. MRI  是CT扫描的补充手段，对肺上沟瘤、与胸壁、膈肌关系紧密的肺癌、碘造影剂过敏但要显示病变与肺门、纵隔大血管关系的患者，可首选MRI；对一些肺肿块的鉴别诊断（如矽结节）、放疗1年以上的纤维化与肿瘤复发，MRI可能优于CT。怀疑或排除中枢神经系统转移时，MRI为首选方法；对局灶性可疑骨转移，X线、CT及骨扫描不能定性时， MRI可能有助于诊断。
4. 正电子发射体层(PET)及PET-CT  目前主要应用于临床的为F-18FDG全身显像，对肺癌诊断的特异性和准确性高，分期较为全面准确，对于肺癌疗效观察和早期检出治疗后残留及复发肿瘤亦有重要价值； PET或PET-CT的弱点包括：仍有一定的假阳性和假阴性，小病灶（小于1cm）易被漏诊，对中枢神经系统转移不够敏感，所提供的解剖细节不如CT扫描，价格较昂贵，设备不普及等；单光子发射断层(SPECT)机在我国很普遍，对肺癌的诊断与分期亦可发挥一定的价值。
5. 影像引导下肺活检及治疗 可根据病变的大小和部位选择透视、CT或B超引导下的穿刺肺活检及物理治疗（微波、冷冻等）。   
（二）影像表现
通常根据肺癌发生的部位分为中心型和周围型，肺上沟瘤(Pancoast tumor )发生肺尖，有直接侵犯局部胸壁、肋骨、椎体、下部臂丛神经、交感链及锁骨下血管的倾向，为周围型肺癌中较特别的一类，在肺癌中不足5％。发生于气管的癌不足1％。
不同组织学亚型肺癌各有一定的特征，如鳞癌 、小细胞癌以中心型为多，腺癌则以周围型居多。
1．中心型肺癌
中心型肺癌的影像表现包括原发肿瘤直接和间接征象。
直接征象为段或段支气管以上支气管腔内结节、局限性管壁增厚或腔内外生长肿块；继发征象主要指肿瘤远端阻塞性肺改变，最初可表现为阻塞性肺气肿，但持续时间较短， 在实际工作中较少遇到；继而发生梗阻远端支气管粘液或脓汁潴留或扩张，叶段或全肺阻塞性肺不张或肺炎。
CT对检出支气管腔内小结节或局限性支气管管壁增厚、区分肿瘤与远端阻塞性改变、检出转移性病变等均显著优于平片。薄层重建及MPR等后处理功能使CT更加优越。
 2．周围型肺癌
发生于段支气管以远的肺癌称为周围型。周围型肺癌往往表现为肺结节或肿块，部分亦可呈肺泡实变样或毛玻璃样阴影，病变的大小 、内部结构、瘤－肺界面对鉴别诊断非常重要，如腺癌内部常有小空泡，边缘多有脐样切迹或深分叶、毛刺和胸膜牵拉，鳞癌边界缘较规则，中心易坏死形成空洞，多呈偏心性，内壁凹凸不平，小细胞癌肺内原发灶可能很小且边界光滑，而转移淋巴结很大，大细胞癌则多呈土豆样较大肿块，HRCT能最好地显示上述特征。PET或PET-CT能直接反应肿瘤的代谢状况，对大于1cm的肺结节的良恶性鉴别诊断准确性非常高，但仍有一定的假阳性（如感染性肺病变）及假阴性腺癌结节（如肺泡癌、类癌等）。对于小于1cm的肺结节，可1-3个月后复查CT扫描，使用容积测量及分析软件计算结节的倍增时间，倍增时间是指病变体积增大一倍所需的时间，当肿块直径增大一倍时，体积将增大8 倍，所以体积的变化较直径更加敏感地反应肿瘤生长情况。恶性肿瘤的倍增时间大多在30-490天之间，当肿瘤合并出血、感染或坏死时，体积可能急剧增大，倍增时间可低于30天，而较为多见例外情形则是一些生长缓慢的肺泡癌或腺癌，可数年不变，倍增时间超过490天，可高达十多年，因此，对不能定性的肺结节要根据病人的情况及时活检或定期密切追随。
3 肺尖癌
肺尖癌早期在胸片上仅表现为一侧肺尖帽增厚，极易漏诊或误诊。 对有肩痛、胸背痛、臂丛神经受损或有霍纳氏综合征等主诉的患者，要注意观察肺尖帽及局部肋骨，即使胸片阴性，亦应行CT或MRI进一步检查。
MRI能很好的观察胸入口和臂丛的解剖细节，对于判断肿瘤侵犯范围和椎管内受侵优于CT，对于判断骨皮质受侵，CT优于MRI；CT多平面重建等后处理能更直观显示肿瘤与锁骨下血管的关系，有利于设计治疗方案。
4．转移征象
最常见的转移征象包括肺门、纵隔及锁骨上区淋巴结、肺内转移、胸膜转移、胸水、心包积液、骨转移、肾上腺转移等。
通常为原发灶引流区域的淋巴结肿大，多见于同侧肺门及纵隔，亦可经隆突下及前纵隔累及对侧纵隔或肺门淋巴结，对侧淋巴结受累多见于小细胞肺癌、双下叶肺癌。有时隆突下或后纵隔淋巴结转移可压迫食管出现吞咽困难，多见于小细胞肺癌。
与原发灶同叶肺内转移属T4,不影响手术可切除性；不同叶肺内转移属M1，原则上不应再行手术治疗。一般肺内转移多分布于近胸膜的区域，下肺野多于上肺野，多呈类球形，边界较清楚，无钙化或脂肪密度。并非所有肺内结节均是肺转移，尤其数目较少、形态怪异时，要行局部HRCT仔细观察，或PET进一步检查，仍不能确定时，可行影像引导下活检，以利于制定正确的治疗方案。
胸膜转移的直接征象为胸膜结节、胸膜不规则增厚及强化，间接征象为胸腔积液。单纯出现胸水时并非一定有胸膜转移，要依靠反复多次的胸水细胞学或胸膜活检来确定是否为恶性胸水，中心型肺癌伴阻塞性肺炎时可出现少量反应性胸水，心功能不全的病人可有心源性胸水，有粉尘吸入史病人亦可有少量胸水；当原发肿瘤同侧出现中-大量胸水、短期内迅速增多的胸水、周围型肺癌即使合并少量胸水时，亦要高度警惕伴有胸膜转移，若确定有胸膜转移则不宜行手术治疗。
   心包积液时在肺癌初诊时较少见，少量时不能定性，中-大量时往往与肿瘤有关，尤其原发灶为腺癌、或肿瘤侵犯心包或大血管时。放射治疗后常会出现少量心包积液。
 对每一例疑诊肺癌的病人，胸片时要注意观察骨性胸廓，CT应常规则用骨窗观察每一幅图象，以免遗漏骨转移。
   正规胸部CT扫描范围往往要求包括后肋膈角区，双侧肾上腺通常已在扫描范围内，对小细胞癌更要强调包括肾上腺区，由于肺癌易转移至肾上腺，应注意观察肾上腺形态是否正常。

（一） 影像检查方法
  包括胸透、胸片、CT、MRI、B超等。纵隔肿瘤由于位置深，病人往往因胸部不适或无症状偶然查体由透视、胸片或CT等影像检出。疑为纵隔肿瘤时，CT应为首选和必须的检查手段，MRI可作为CT的替补或辅助手段。B超对声波能到达的部位亦能发挥一定作用，尤其对婴幼儿及儿童。
（二） 影像表现
 纵隔肿瘤的诊断主要依据肿瘤的部位、内部结构及强化特征、生长方式，并要结合病人的性别、年龄等临床特征。 例如前纵隔是胸腺瘤、畸胎瘤的好发部位，神经源肿瘤好发于后纵隔，中纵隔病变多为淋巴结来源或各种囊肿，而间叶来源软组织肉瘤可发生于纵隔任何部位。畸胎瘤常呈脂肪、钙化、囊性及软组织等多种密度混杂性肿块，有较厚的囊壁，胸腺瘤多呈软组织密度，亦可出现包膜及分隔状钙化，MRI常能较小地显示肿块内部分枝状纤维间隔；神经源肿瘤常与椎间孔相连或与后肋下缘关系紧密，可使椎间孔或肋间隙撑大，伴局部骨硬化或压迹形成。

（一）影像学检查方法：
1、 乳腺X线摄影  是诊断乳腺肿瘤最重要、最有效的方法。数字化乳腺摄影提高了空间及对比分辨率，使图像质量更佳。数字化乳腺摄影的优点是①可进行图像后处理，根据具体情况调节亮度、对比度、局灶兴趣区放大观察等，有助于减少因技术不当、图像不满意或需局部放大而导致重复X线摄片；②可贮存、传输数据，有助于远程会诊。
必要时可行局部点压或放大摄影，以更好的观察乳腺内局部病变的细微结构，如边缘、微小钙化等。
2、 超声 无损伤，可自由扫查乳腺的任何部位，同时可清晰地显示腋窝肿大的淋巴结。乳腺X线摄影辅助超声扫描，是目前国际上公认并广泛应用的乳腺疾病影像学检查方法最佳组合。
3、 CT扫描  CT分辨率高，无影像重叠，有助于显示乳腺内肿块，但其费用昂贵，放射线量大，不作为常规的乳腺检查方法。
4、 MRI  具有无射线、分辨率高的优点。但由于其价格昂贵，因此仅作为辅助检查方法之一。
5、 乳腺导管造影  主要用于有乳头溢液的病人。
6、 影像导引介入性检查   影像学方法有助于乳腺病变介入性操作的定位，作细针穿刺细胞学或粗针组织学活体组织检查，也可以对囊肿作囊液抽吸检查及治疗。目前最常用的影像学导引方法为超声扫描及X线立体定位，由于MRI导引需用特制的穿刺针、开放型MR机等，且价格昂贵，其应用有一定限制。

（二）乳腺癌的影像表现
1、直接征象
（1）肿块 肿块是乳腺癌的直接征象，也是乳腺癌的主要诊断依据。肿块大小不一，X线片中显示肿块大小多小于临床触诊，此为恶性征象之一。皮肤水肿、癌周炎症和癌瘤向周围浸润是造成临床触及肿块往往大于X线所见的主要原因。肿块密度在多数情况下比较致密，与邻近的乳腺实质相仿或略高。形态多呈类圆形、结节状、分叶状或不规则形。大多数肿块的边缘不光整，境界模糊，可见轻微和明显的毛刺或浸润。有时也可呈轮廓部分清楚、部分模糊。毛刺的长度不一，可以长达数厘米，也可以较短呈毛刷状。可以是肿瘤的成纤维反应所致，也可以是肿瘤沿间质向外浸润。
（2）微小钙化，在乳腺癌诊断中占据特别重要的地位，以导管内癌、浸润性导管癌为多见。作为乳腺癌的一个主要征象，它不仅可以帮助对乳腺癌的确诊，而且在相当一部分病例中，钙化是诊断乳腺癌的惟一阳性依据。典型的恶性钙化成簇分布，大小、数目、形态不一。X线片中在1cm2的范围内见到5个以上≤0.5mm 的微小钙化时应提高警惕。恶性钙化的形态不一，常常是细砂粒状、细线状、条状、分叉状、不规则多角形或分支状等多种形态同时存在。钙化可以聚积在肿块之内，或在其周围，也可呈节段性或弥漫分布。纤维腺瘤的钙化常较粗大，数目少，位于肿瘤内部。囊肿、脂肪坏死常为蛋壳样钙化。与乳腺导管分泌性疾病有关的钙化为火花样、或小杆状钙化。
（3）局限致密浸润  当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的致密区，即为局限致密浸润。
（4）局部结果扭曲  在X线片上表现为乳腺实质正常轮廓改变及间质成份产生的成角、星状及毛刺样改变。
2、间接征象
（1）乳头和皮肤的改变 乳头凹陷和皮肤增厚是乳腺癌的间接征象。
（2）血管异常 由于血运的增加，乳腺癌时可见到血管增粗。
（3）乳导管扩张、中断
3、乳腺导管造影 若有乳头溢液，则可行乳导管造影。乳腺癌导管造影表现为导管分支紊乱，粗细不均，扭曲或中断，管壁不规则，有充盈缺损。多发乳腺导管内乳头状瘤亦可见血性溢液，导管造影表现为导管扩张，伴多发小的充盈缺损。
  （三）乳腺癌筛查
筛查（Screening）是对无症状的人群通过某些检查手段早期检出异常，以进一步作其他检查，获得早期诊断及早期治疗。目前证实乳腺X线摄片是唯一的应用影像学检查早期检出恶性肿瘤并降低其死亡率的手段。

一．食管癌的影像学检查方法
    除了明确诊断外，影像学检查还应特别注意为食管癌患者提供肿瘤分期的资料，以便设计合理的治疗方案及评估预后。
食管癌的影像学检查较多，如钡餐造影检查、CT检查、MR检查及腔内超声检查等。每种检查方法有其优越性和局限性，如食管钡餐造影检查只能观察和了解食管腔内情况，而无法了解肿瘤有无外侵和转移。CT及MR检查有利于观察肿瘤有无外侵或转移，而不能很好地显示食管腔内病变的全貌。食管钡餐造影检查是诊断食管肿瘤的一种简便、经济、实用而有效的方法。
(一)X线检查：食管造影是诊断食管癌的一个最简便实用的方法，检查食管癌患者时应特别注意以下几点：
   （1）注意钡剂的调制，使其具有良好的粘附性及流动性。
   （2）应做气钡双重造影，更好地显示病变的形态、轮廓、范围、粘膜及舒张度，对疑为早期癌的患者更是必不可少的步骤，透视时必需仔细观察食管全长（包括贲门胃底部）以免遗留多段病变。
   （3）作细致的胸部透视，观察肺部、纵膈有无转移瘤或其它疾病，胃泡的大小，其内有无软组织肿物。
   （4）必须选择显示病变最佳的时间和摄片，除了对局部病变拍摄左、右前斜位点片外，对颈段食管应拍摄侧位片，显示其与气管的关系。此外应拍摄食管全长，包括贲门胃底部。

(二)CT扫描：应空腹检查，增强扫描有助于显示邻近的心脏大血管，提高对比度，患者一般取仰卧位，吞服稀的碘溶液及气体以显示食管腔。参考食管造影片在病变部位采取薄层扫描(2MM--5MM)或重建，减少部分体积效应使肿瘤与周围结构的关系显示清楚。

(三)MRI：空腹扫描，T1及T2加权像，局部薄层连续无间隔，横断面、矢状面扫描可以显示肿瘤与周围组织的关系，冠状面有助于观察纵膈淋巴结。
(四)食管腔内B超：用7.5MHz的换能器,其空间分辨率可达0.2mm，穿透深度可达5cm--7cm，可以显示食管壁各层及区域淋巴结。

二.食管癌的影像学表现
  　(一)早期食管癌的食管钡餐造影表现:
    （1）斑块型:也称为隆起型。病变处粘膜不规则稍有肿胀隆起，表面粗糙呈颗粒状，粘膜粗细不均可有中断，如卧蚕状，亦或伴有浅表糜烂的小龛影，局部管壁略僵硬，扩张有或无受限。
（2）乳头型:肿瘤呈结节状、乳头状或息肉状隆起，突入管腔，形成充盈缺损，其边缘与周围粘膜分界清楚，局部粘膜中断，管壁舒张度差，瘤体表面偶见糜烂，似桔皮状。较大的乳头型早期食管癌有时与进展期食管癌难以鉴别。
    （3）糜烂型:也称之为凹陷型。病变处粘膜紊乱中断，有糜烂或浅表溃疡，钡餐造影表现为不规则斑点状存钡区，也可呈虚线状或地图状改变，部分病例的凹陷边缘粘膜可有轻微隆起。管壁舒张稍受限。
（4）平坦型:癌肿位于粘膜表面，病变处粘膜既无隆起，又无凹陷，局部粘膜仅呈充血改变，食管造影常常无阳性表现，有时可见局部管壁略僵硬。往往通过内镜活检才能确定病变的性质及部位。
    (二)中、晚期食管癌的影像表现
    1.食管钡餐造影检查
    (1)髓质型:病变范围较长多侵及食管全周，呈不规则的充盈缺损，食管壁增厚僵直，粘膜破坏，钡餐造影表现为深浅不同，大小不等的溃疡和结节状隆起。管腔狭窄，钡流不畅或梗阻。病变与正常食管的移行呈斜坡状，肿瘤外侵明显者管腔走行扭曲成角。
    (2)蕈伞型:病变常限于部分管壁，呈扁平的蕈状充盈缺损，突入管腔内，表面可光滑，但多数为表面有溃疡或糜烂的与食管长轴一致的肿物，边缘较为整齐，与正常食管的移行带清晰，局部粘膜破坏。病变对侧食管壁可规则柔软。
(3)溃疡型:病变常只侵犯部分管壁，形成边缘不规则、底部凹凸不平的溃疡，溃疡底往往深达肌层或穿透肌层。食管钡餐造影表现为较深的龛影，边缘稍有隆起，管腔狭窄可不明显。
(4)缩窄型:病变累及食管全周，管腔呈环状或漏斗状狭窄，范围短，一般小于5CM。肿瘤与正常食管分界清楚。病变段粘膜平坦，近端食管明显扩张。
(5)腔内型:病变处见管腔内较大的息肉状充盈缺损，并浸润食管壁，肿瘤表面有糜烂或浅溃疡所致的斑片状的钡剂残留，局部管腔增宽膨大。钡流受阻不明显。
    2.CT扫描检查
    (1)肿瘤的腔内外生长情况:CT的横断面图像能观察肿瘤造成的食管壁不规则增厚，肿块可向腔内或腔外生长、可全周或偏心生长，食管腔受压变小不规则，偏于一侧或完全闭塞。肿瘤与周围纵隔内组织、器官的脂肪间隙是否清晰则可提示肿瘤有无外侵。
   (2)气管支气管受侵:气管或支气管明显受压造成形态改变或后壁不规则，提示气管或支气管受侵。
   (3)主动脉受侵:肿瘤与主动脉相邻处脂肪间隙消失，接触面＞90°、主动脉管腔局部变扁者，可以提示主动脉有受侵可能；相邻处脂肪间隙存在，接触面＜45°者提示主动脉可能未受侵。
   (4)心包受侵:肿瘤与心脏相邻部位正常脂肪间隙消失，心腔凹陷变形者提示受侵。
(5)纵膈淋巴结转移:CT扫描有助于检出病变周围及纵膈内的淋巴结转移。
   (6）腹腔淋巴结转移。
3..MRI检查
MRI对食管癌和侵犯纵膈的诊断指标与CT相仿，显示食管周围的脂肪间隙较CT更为清楚。肿瘤在T1加权像呈中等信号，T2加权象呈中高信号。
4.食管腔内B超检查
食管腔内B超检查可以观察食管壁的正常五层结构是否被肿瘤破坏、肿瘤的外侵情况以及区域性淋巴结转移。

(三)食管癌的鉴别诊断
　 1．食管其它恶性肿瘤
    食管其它恶性肿瘤很罕见，包括平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、癌肉瘤、恶性黑色素瘤、食管转移瘤等。
    （1)食管平滑肌肉瘤:食管平滑肌类肿瘤发生于肌层，多为较大的软组织肿物，可向腔内或腔内、外生长，常伴有中央溃疡。胸片可见纵隔走行部位肿物影，常为偏心性，食管造影见食管腔内巨大肿块，管腔狭窄偏位，也可呈局限性扩张，其内有大小不等的息肉样充盈缺损，粘膜平坦或破坏，中央可有龛影。CT或MR扫描清楚显示向腔外生长的肿物。
    （2)食管癌肉瘤:多为带蒂的肿物突入食管腔内形成不规则的充盈缺损，影像表现与腔内型食管癌十分相似。
    （3)恶性黑素色瘤:原发食管恶性黑色素瘤罕见，肿瘤呈棕黑色或棕黄色，肿瘤呈息肉状突入腔内，可有分叶，有蒂，影像表现似腔内型食管癌，但肿瘤常呈多分叶状。
    （4)食管转移瘤:由血行播散至食管的转移瘤罕见。原发肿瘤可为肾癌、甲状腺癌、乳腺癌、肺癌等。其食管造影所见也与腔内型食管癌相仿。
    2．食管良性肿瘤和瘤样病变
    食管良性肿瘤和瘤样病变在食管肿瘤中约占20％，其中50％-70％为平滑肌瘤。还可有乳头状瘤、腺瘤、息肉、脂肪瘤、血管瘤、囊肿等。
    食管平滑肌瘤由交错的平滑肌和纤维组织所构成，有光整的包膜，可以单发圆型、卵圆型或多结节状，约3％-4％为多发病变。主要为壁在性病变，也可向腔外生长。食管钡餐造影呈圆型、卵圆型的壁在性肿物，大小不一，管腔偏心性狭窄，边缘光滑锐利，正面观肿瘤局部食管增宽，切线位肿物与食管之交界呈钝角。表面粘膜被展平或呈分叉状，邻近粘膜被推移。
3．食管良性病变
    （1)消化性食管炎:食管钡餐造影示食管下段痉挛性收缩，粘膜增粗或模糊，有糜烂或小溃疡时可有小的存钡区或龛影。炎症病变后期纤维化可出现管腔狭窄，边缘光整或呈锯齿状，但食管仍有一定的舒张度，病变的形态有一定变化，病变与正常食管间的移行带不清楚，常伴有食管裂孔疝和胃-食管返流现象。
　  （2）贲门失弛缓症：少数食管下端的浸润癌应与之鉴别。贲门失弛缓症的狭窄段是胃食管前庭段两侧对称性狭窄，管壁光滑呈漏斗状或鸟嘴状，用解痉挛药可缓解梗阻症状，其近端食管扩张明显，常有大量食物潴留、食管粘膜无破坏。
    （3)食管静脉曲张:表现为息肉样充盈缺损，重度病变粘膜增粗呈蚯蚓状或串珠状，但食管壁柔软，有一定的收缩或扩张功能，无梗阻的征象，曲张静脉所造成的充盈缺损在不同的观察时相有一定的变化。患者有肝硬化病史，无吞咽困难症状。
    （4)外压性改变:纵隔肿大淋巴结、大血管病变或变异及其它纵隔内病变均可造成食管受压狭窄，一般其边缘光整，局部粘膜展平，但无破坏，CT或MRI检查有助于诊断。

（一）胃癌影像学检查方法
随着医学影像学的迅速发展，有关胃肠道疾病的检查方法越来越多，包括X线钡餐造影检查、超声检查（包括体表和腔内）、CT和MRI等。
目前，X线钡餐造影检查是胃肿瘤的首选检查方法。特别是胃气钡双重对比造影在胃肠道疾病检查中已得到广泛应用，将胃气钡双重对比造影与胃镜配合检查大大提高了对早期胃癌的检出率和诊断准确率。X线钡餐造影检查对观察胃腔内病变部位、大小、形态及定性等方面效果较好，而对于肿瘤在胃壁内、腔外生长情况以及肿瘤与周围脏器的关系，或有无局部、远隔转移则需超声、CT和MRI等检查手段。
1.X线钡餐造影：包括双对比法，粘膜法，充盈法 ，压迫法 。双对比法能够清晰地显示细微的粘膜结构，有利于检出胃内微小的隆起或凹陷性病变。
2.超声检查
对于胃癌患者行超声检查的主要目的在于判断肿瘤侵犯深度，有无淋巴结转移和远处转移。当胃内用水适度充盈的情况下，通常可将正常胃壁显示为五层高-低回声相间的带状结构。体表超声和内窥镜超声在临床分期中各有优劣。
(1) 体表超声：因受分辨力的影响，体表超声对早期胃癌的诊断不准确，同时在检出胃底和胃大弯病变方面也存在较大困难。但方便易行，对发现有无淋巴结转移和远处转移有很大价值。
（2) 内窥镜超声检查：分辨力高，内窥镜超声对于肿瘤侵犯深度的判断较为准确，诊断早期胃癌的准确率可达90%以上。由于其换能器透力较低，在发现远处淋巴结转移和远处脏器转移方面远不及体表超声。另外，其检查操作较复杂，患者不适感明显以及设备较贵等原因，使其在临床上尚未广泛应用。
3. CT检查
随着CT机器性能的改善、技术的提高，包括口服对比剂，加上增强扫描，能获得较好的胃壁图像，提高了病变的检出率，对胃癌分期的准确性亦有较大提高。特别是螺旋CT的出现，它具有扫描速度快，无呼吸运动伪影，采用容积扫描和采样，同时还具有多项图像后处理功能，更有利于检出微小病变，并对判断肿瘤与邻近脏器的关系提供更多信息。
螺旋CT的二维（2D）多平面重建技术对胃癌的分期有价值，而三维（3D）多平面重建技术和仿真内窥镜技术能够提供胃腔内肿块的大体图像，因此有助于CT对肿瘤的大体分型。然而3D图像和仿真内窥镜技术也有其局限性：1. 重建图像较费时。2. 不能显示肿瘤外侵及转移情况。3. 同样不易检出平坦型病变。4. 不同于真正的胃镜，无法获得组织学诊断。因此，在使用螺旋CT对胃癌进行检查时，仍要以其横断扫描图像为主，配合其它重建技术。
4. MRI检查
   既往由于MR仪器扫描速度慢，胃的蠕动、呼吸伪影和胃扩张度不一等原因而严重影响了MRI的图像质量，认为MRI不如CT。然而随着MR仪器快速扫描技术的应用，MRI用于胃癌的诊断研究也得到进一步发展。有关文献报道MRI判断胃癌浆膜外侵犯的敏感性为88%－93%，这一结果可以与CT相比。水作为MRI检查的口服造影剂被普遍接受。
（二）胃癌影像学表现
1. 早期胃癌的X线钡餐造影检查
早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜层或粘膜下层，而不管其范围大小及有无淋巴结转移。胃低张双重对比造影结合胃镜检查是发现和诊断早期胃癌的主要手段。早期胃癌的X线表现与其病理形态相对应。
(1) I型（隆起型）表现为息肉状、圆形或椭圆形充盈缺损，如肿瘤伴有糜烂或溃疡，则可见浅龛影，局部胃壁多数柔软。     
(2)  II型（表浅型）    
1) IIa型（表浅隆起型）多表现为花坛状，平盘状或表面平坦的息肉状隆起，采用压迫法能较好地显示病变形态。     
2) IIb（平坦型）造影诊断比较困难。主要表现为胃小区粗大、紊乱及不规则。
3) IIc型（表浅凹陷型）该型在早期胃癌中最多见。胃双重对比造影表现为斑片状密度增高影，浅淡的存钡区或周围白边、中间透亮的环形影；充盈压迫像可表现为较致密钡斑，呈圆形、椭圆形、条形或不规则形。     
(2) III型（凹陷型）X线表现有时类似进展期胃癌的溃疡型，有时也类似于良性溃疡。可根据以下四个方面进行分析：     
1) 病变处胃壁边缘变形。
2) 粘膜皱襞尖端的改变。
3) 凹陷病灶的形态。
4) 粘膜形态异常。要观察到此征像，就要十分注意与周围正常粘膜进行对比，局限性胃小区结构不清、破坏，其中散在大小不等的钡斑是诊断早期胃癌的关键。

2. 中、晚期胃癌的X线钡餐造影检查
进展期胃癌又称中、晚期癌，其X线征像一般较典型，与大体病理分型关系密切，一般分为以下四种类型：
(1) 肿块型(Borrmann I型)：以充盈缺损为主，边缘不规则；肿块表面可有小龛影，肿块多数向腔内突出，也可向腔外生长。
(2) 溃疡型(Borrmann II型、Borrmann III型)：X线表现为大小不等的不规则龛影，主要位于胃腔内，病变区粘膜破坏，周围有不规则环堤，常伴有指压痕和裂隙征等。Borrmann III型较Borrmann II型的龛影大而深，且病变与正常胃界线常常不清楚。
(3) 浸润型(Borrmann IV型)： X线表现可分为局限浸润型和弥漫浸润型。钡餐造影检查显示为局限性或弥漫性胃壁僵硬，胃腔缩窄变形，扩张受限，病变境界不清，胃粘膜似水洗样，弥漫浸润型可呈典型的皮革样胃。
(4) 混合型：X线表现有上述两种以上类型同时存在，并难以说明是以哪一种征像为主。
3. 超声检查
超声可将正常胃壁显示为由内向外的五层高-低回声相间的带状结构，它们是高回声的粘膜浅层，低回声的粘膜肌板，高回声的粘膜下层，低回声的固有肌层和高回声的浆膜面。
早期胃癌表现为不规则低回声病变，使粘膜层或粘膜下层（前三层）增厚，中断或缺损。进展期胃癌主要表现为胃壁增厚或不规则肿块，呈低回声，低回声病变与正常胃壁分界清楚或不清楚，肿物如伴溃疡则于溃疡处可见气体声影或充填的液体回声，肿瘤向胃腔内突出或向腔外生长，胃壁蠕动减弱或消失。经腹超声可多方位扫查，对判断胃癌有无侵犯周围其他脏器如胰、肝和周围重要血管有很大帮助。同时高分辨力超声对腹腔、腹膜后肿大淋巴结和肝转移等检出、诊断的准确性较高。特别是术中超声对检出肝内微小转移灶的优势已被广泛接受和应用，明显提高了临床分期的准确性。
4. CT
(1) 早期胃癌CT扫描主要表现为胃壁局限性增厚，表面可不光滑，增强扫描可有强化。
(2)进展期胃癌主要表现为胃壁局限性或弥漫性增厚，可见向腔内或腔外突出的肿块，也可伴有溃疡，增强扫描有不同程度强化。
(3)肿瘤向周围直接侵犯  当肿瘤侵透浆膜层时表现为浆膜面不光整，周围脂肪间隙内有点、条状影；当病变与邻近脏器间脂肪层消失，提示有脏器受侵的可能；当强化的肿瘤明显伸入邻近脏器则为诊断受侵的可靠依据。反之，当病变与邻近脏器间脂肪间隙清晰存在则为脏器无侵犯的可靠表现。螺旋CT由于采用容积扫描技术，并能够实现对肿瘤的多时期扫描及其多项图像重建功能有利于提高肿瘤T分期的准确率。但无论怎样，螺旋CT对判断肿瘤的浸润深度仍存在高估或低估问题。
在胃的邻近器官中，大网膜受累最常见，其次是胰腺、肝脏、结肠等。
(4)局部和远处淋巴结转移  淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式。CT检出淋巴结除与CT机的性能和检查方法有关外，还有赖于淋巴结的大小和部位。CT对腹膜后淋巴结显示可靠。螺旋CT增强扫描，大大提高了血管与淋巴结的对比，更有利于胃周淋巴结的检出，如胃左动脉旁淋巴结。
目前，CT仍以淋巴结大小作为判断淋巴结有无转移的标准。多数学者以淋巴结直径≥8mm为诊断转移标准。
5.远处转移  肝脏是胃癌最常见的转移脏器。胃癌也可以种植的方式转移到网膜、肠系膜和盆腔，表现为网膜、系膜的增厚、腹水或盆腔结节、肿块。
胃癌的MRI表现与采用的扫描序列有关。一般来说，胃癌在T1加权像和T2加权像呈低或中等信号。与CT同样，影响MRI对病变检出的主要因素是病变大小、部位、肿瘤浸润程度和胃壁增强形式。在胃癌分期方面，MRI在鉴别早期癌（pT1）与早期浸润癌（pT2）上仍有困难。在胃壁周围，由于化学位移伪影而形成一条低信号带，因此当这条低信号带不连续或肿瘤侵透该带则说明肿瘤已侵透浆。
[胃癌的鉴别诊断]
1、胃溃疡：胃溃疡是一种常见病，占消化道溃疡病的第2位，仅次于十二指肠球部溃疡，多发生于胃体小弯和胃窦部。其X线表现多种多样，溃疡一般小于2.5cm，常位于胃轮廓以外，龛影边缘锐利、规则，大的溃疡在立位时龛影内可见分层现像。由于溃疡底部纤维组织收缩，引起溃疡周围胃粘膜皱襞向龛影放射状纠集，在达到龛影口部之前逐渐变细，但没有突然变细、中断、杆状增粗及融合现像。由于溃疡周围粘膜水肿或炎症，表现为龛影与胃腔之间有一透亮带。如溃疡颈部较短，透亮带与龛影宽窄一致，称为“项圈征”；如溃疡颈部较长，透亮带窄于龛影，则称为“狭颈征”。另外，胃溃疡经短期保守治疗可愈合，而溃疡型胃癌在短期治疗后溃疡大小多不变或略增大。
2、胃炎：X线钡餐造影表现为粘膜增粗、纡曲，但没有粘膜中断、破坏等改变，胃壁柔软，尽管胃腔可因纤维组织牵拉而变形，但形态可变。
3、胃粘膜巨大肥厚症
本病是一种原因不明的少见疾病，由于胃粘膜的过度增生而使胃壁广泛增厚。男性多于女性，临床有胃酸偏低及低蛋白血症等。X线表现为胃粘膜皱襞明显粗大呈指状、结节状，走行紊乱，呈脑回状，病变以胃大弯侧明显。另外，粗大的粘膜皱襞形态可变，皱襞间隙较规则，且病变区胃壁仍具有一定的柔软度和蠕动，这些特点均可与胃癌相鉴别。依据上述特点，在行超声和CT检查时还可观察到病变处胃壁浆膜面光滑，无浸润生长特点，无淋巴转移和远处脏器转移，可以与胃恶性肿瘤相鉴别。
4、胃淋巴瘤：X线钡餐造影多表现为粘膜粗大，息肉样或鹅卵石样充盈缺损，病变范围广，胃壁可保持一定的扩张度。CT、MRI和超声多呈全周性胃壁增厚，常伴有腹腔、腹膜后淋巴肿大，特别是肾门以下淋巴结肿大。
[胃癌手术后随诊影像检查]
胃癌手术后严密随诊，可尽早发现或排除术后并发症，早期发现肿瘤复发及转移性病变。影像检查在术后随诊中具有举足轻重的作用。胃癌术后早期X线检查的目的在于了解吻合口是否通畅，有无吻合口瘘等术后并发症，此时应采用稀钡造影。疑有吻合口瘘时，可行口服碘油造影。胃癌术后3个月应行第一次钡餐造影检查作为基线片。此次复查以后应每半年或1年复查一次，并应与基线片对比，重点观察有无肿瘤复发，如有可疑复发征像，应及早行胃镜活检证实。同时，医生还应根据具体情况选择B超、CT或MRI检查以了解有无淋巴结转移和远处脏器转移。 胃癌术后影像检查随诊的难点在于鉴别术后改变与肿瘤复发，术后高质量的钡餐造影基线片极为重要，可疑有复发征像时应行胃镜活检确诊。另外，有无远处转移对制订治疗方案至关重要，因此复查中配合其它影像学检查手段十分必要。

（一）小肠癌的影像学诊断
小肠癌的发病率远低于大肠癌，仅占消化道恶性肿瘤的1%～3.6%。以十二指肠癌最多见，依次为空肠和回肠；十二指肠和空肠以腺癌最多见，类癌好发于回肠远端。小肠癌起病隐匿，其早期癌很少被诊断。
1．十二指肠癌 十二指肠低张气钡双重对比造影，能很好观察十二指肠疾患，是目前被广泛采用的方法之一。十二指肠腺癌以降部多见，水平部及升部少见，球部更少见；降部又分为壶腹上部、壶腹部和壶腹下部，以壶腹区为多见。大体病理分为：息肉型、浸润溃疡型、缩窄型与弥漫型四型。
（1） 息肉型：X线表现为息肉样隆起性肿物，形态不规则呈分叶状，粘膜破坏消失。如果肿物较大可填塞十二指肠。也可同时伴有溃疡，肠壁僵硬、破坏。常见于壶腹上部，其次壶腹部。
（2） 浸润溃疡型：X线表现为粘膜破坏，较大不规则的腔内龛影，或部分腔内部分腔外，溃疡口部可有环堤、裂隙征和指压迹等恶性溃疡的征象，也可有不规则的隆起性改变。常见于壶腹部。
（3） 缩窄型: X线表现为肿瘤环周浸润肠管，肠管狭窄，粘膜破坏，近端肠腔扩张，可伴有溃疡及不规则隆起。常见于壶腹下部。
（4） 弥漫型：X线表现为肠管长段受侵，粘膜破坏，管壁僵硬，肠蠕动消失；常伴有溃疡及不规则隆起性病变。
2．空、回肠癌 小肠钡餐造影和小肠钡灌肠是目前可选择的两种钡剂造影方法。前者是最常用、最简便的方法，已作为常规检查方法，但由于肠襻重叠及肠管扩张不充分，较小病变易漏诊。后者可使肠管充分扩张和有鲜明的对比，对病变的显示优于小肠钡餐造影，但操作复杂，医生受X线照射量较多。
（1） 腺癌:多见于空肠上段,大体类型也分为以上四型,以缩窄型多见,易造成肠梗阻。回肠腺癌较少见,好发于远端。
（2） 类癌:较为少见，但国外小肠类癌的发病率较高，87%见于回肠末段，其次多见于阑尾。胃肠道类癌是由分布于胃肠道粘膜层的内分泌细胞或它们的前体细胞所产生的肿瘤，可单发或多发，生长缓慢。好发于中老年。临床上可出现发作性脸部潮红、腹痛、腹泻、心跳加快、哮喘等类癌综合征。
X线大多表现为突入肠腔的结节状肿物，边界清楚，可有分叶，或伴发龛影，大多数直径1cm～2cm大小；大于2cm的病灶一般恶性程度高，可呈不规则的肠腔内肿块，或呈浸润性生长，造成局部肠管狭窄。
（二）大肠癌的影像学诊断
结、直肠癌是常见的恶性肿瘤，在经济发达国家结直肠癌往往是第1、2位常见的恶性肿瘤，在美国结、直肠癌占癌症死因的第二位。我国1988-1992年恶性肿瘤发病和死亡登记资料统计分析显示，我国11个试点市、县的结、直肠癌发病率和死亡率均居第4-5位，北京市结、直肠癌发病率占全部恶性肿瘤的9.1%，死亡率占全部恶性肿瘤的6.9%；结、直肠癌发病性别比在我国接近相等，年龄以40岁以上人群发病率高，发病高峰在50岁-60岁，但年轻人并非罕见。结、直肠癌的病因学尚未完全清楚，其发病因素多而复杂，是遗传和环境因素长期相互作用的结果。根据流行病学调查及动物试验研究结果，结、直肠癌的发生可能与高脂、高动物蛋白、低纤维素饮食以及遗传因素、多发性家族性息肉病、溃疡性结肠炎、血吸虫病等因素有关。

一、影像检查方法及其选择
（一）X线检查
1、气钡双重对比造影法
结肠气钡双对比造影法安全、可靠、简便，能清晰显示结肠微小病变，大大提高了结肠病变检出率及诊断水平，它能够提供结、直肠病变的形态、类型、大小及部位，并能更好显示粘膜，是诊断结、直肠病变的首选方法。
2、传统钡灌肠检查法
    目前传统钡灌肠法已应用较少。但在遇到结肠梗阻，乙状结肠扭转及观察结肠的功能性改变时，传统钡灌肠法仍有一定的作用。
（二）CT检查
    CT的密度分辨力高，配合对比剂的应用，能清晰地显示结、直肠管壁的断面，正确判断管壁的厚度和病变的形态，同时也能清楚地显示管壁外的情况；因而CT检查能提供病变侵犯肠壁的情况，向壁外蔓延的范围，局部淋巴结有否肿大，以及有否远处转移等有价值的信息，并能发现其合并症，从而有助于作出结、直肠癌术前分期的诊断，为选择合适的治疗方案提供依据；CT扫描对手术后病例的随诊也有重要作用。
CT扫描方法：扫描前3小时分次口服1%-2%泛影葡胺水溶液1000ml左右，以充盈肠道。扫描范围最好包括肝脏，从膈顶至耻骨联合，扫描层厚10mm ,连续扫描，有条件时应尽量行增强扫描。要观察直肠时，病人取俯卧位，经肛门向直肠注气约200ml-300ml, 使直肠充气扩张。
传统CT扫描主要用于结、直肠癌的术前评价或术后随诊，但很难成为结、直肠肿瘤普查及首诊的检查工具。随着螺旋CT机的应用及方法学改进，CT技术在大肠病变的应用有了很大提高。利用工作站计算机软件功能对容积数据进行后处理，能得到二维及三维图像（多平面重建（MPR）、CT仿真内窥镜（CTVE）等）；同时由于检查方法的改进，如清洁肠道、注射低张药物以及从口服或灌注阳性对比剂改变为结肠注气、注水等，使肠道充分扩张，从而使小病灶的检出也成为可能。在观察肠腔内和粘膜病变时，较传统CT扫描有很大提高，尤其对结肠隆起性病变能很好地显示其形态、大小。并以其无创性、检查时间短、易于被患者接受等优点，正日益受到广泛的关注。多层螺旋CT结肠成像提高了息肉检出的敏感性，已有研究显示低剂量多层螺旋CT结肠成像对于直径≥10mm的息肉有很好的敏感性和特异性，分别为93－100％和97％，而患者接受的曝光量明显减少。与结肠镜和结肠双重对比造影检查相比，螺旋CT结肠成像更安全、简便、舒适，为大肠癌筛查提供了一种新思路、一个新方法。
   （三）MR扫描
MR扫描具有较好的软组织分辨力，并能同时行冠状、矢状和横断面扫描，对直、乙状结肠癌的检查及分期有较大帮助。MRI在显示肿瘤侵犯肌肉、神经、骨骼等方面优于CT。在发现肿大淋巴结方面，MRI与CT相同，但二者对于良性增生性肿大与转移等均难鉴别；对于10mm的淋巴结，由于空间分辨力高，CT优于MRI。MRI无需注射造影剂亦容易区别淋巴结与血管。CT检查时间较MRI 短，同时由于口服造影剂的应用，CT较MRI能更好地显示消化道管腔的外形。
（四）超声扫描
    可显示胃肠病变的范围、壁厚的程度、肿物的大小，同时还有可能协助临床发现恶性肿瘤向外浸润和转移。内窥镜胃肠超声可清楚显示肠壁各层，有助于癌瘤的分期。
二、影像学表现
（一）X线表现
1、早期结肠癌
在双对比造影中，早期癌多显示为隆起性病变，仅有极少数为凹陷溃疡性病变。大小：多为1.0cm-2.0cm。形态：多不规则，轮廓较毛糙、不整或分叶状；病变基底部有切迹或凹陷。部位：绝大多数发生在直肠与乙状结肠。双对比造影对于早期癌的检出率较高，可发现0.5cm的小病变。
    2、进展期结、直肠癌
    在我国大多数病人初次就诊时即为进展期病变。X线表现主要为病变区结肠袋影消失，有充盈缺损，肠腔狭窄，粘膜紊乱、破坏及溃疡形成，肠壁僵硬不能扩张。病变多数局限，与正常肠管分界清楚。
（1）隆起型结、直肠癌
   X线表现主要为充盈缺损。早期仅限于肠壁一侧，呈不规则类圆形和分叶状，表面不规则，若表面有溃疡，则可见龛影。病变处肠壁平直僵硬，局部肠袋消失。双对比相上可清楚显示突出于肠腔内的软组织肿块和病变处肠壁僵硬不能扩张。临床常见的隆起型病变多在2cm-3cm以上，大的可达7cm-8cm。粘膜相上常见粘膜纹破坏、变平或不规则粗大突起，有些可出现浅表溃疡。
（2）溃疡型结肠癌
X线表现主要是不规则的充盈缺损及腔内龛影。龛影的形态具有胃肠道恶性龛影的一般征象：多为单个，位于腔内，大小不等，常见者在1.5cm以上，巨大者可达6cm-7cm; 其形态多样，可为圆形、椭圆形或不规则扁平形；多沿肠管纵轴走向；龛影周围粘膜紊乱，不规则破坏，有时溃疡周围可见不规则的结节样隆起或环堤。
（3）浸润型结肠癌
    主要表现为肠管向心性或偏心性狭窄，肠壁明显增厚，形成肿块。由于癌瘤生长不平衡，可呈高低不平或偏于一侧的环行狭窄。狭窄长度多在4cm以下。双对比造影可见肠管局部扩张受限，病变部分与正常肠管截然分界，近端肠管可扩张。常可发生肠梗阻。
3、进展期癌的其它X线表现
（1）回肠末段受侵：过去认为结肠癌很少侵犯回肠，盲肠和末段回肠受累为结核和炎性肉芽肿的特点，现已证明回盲部的结肠癌可直接沿粘膜、粘膜下层或肌层浸润破坏回盲瓣并累及回肠末段。此种回肠末段改变的范围较局限，多在靠近回盲瓣2cm-3cm处，出现肠腔狭窄及粘膜破坏，有时侵犯范围较广，形成一大肿块。
（2）肠套叠：多见于盲肠或升结肠的隆起型癌。病变区域肠壁僵硬，肠腔狭窄，由于其上方正常肠管的蠕动推进可发生肠套叠。肿块一般不大，位于套入的头部，在气钡双对比造影下常可见杯口状充盈缺损，局部可见几圈环形粘膜，称“弹簧征”。有时在气体衬托下，于套叠的远端可清晰显示肿瘤软组织块影。
（3）结肠癌并发穿孔：肿瘤溃疡过深可穿透肠壁，包括穿入胃、小肠、膀胱、阴道或穿向体外。X线检查对肠瘘病例很重要，常可得出明确的临床诊断，但对急性穿孔患者不能作过多的X线检查。
（4）结肠癌并发肠梗阻：钡灌肠造影可了解梗阻的确切部位，对手术治疗有指导意义。钡灌肠造影见造影剂不能通过病变区，病变近端肠管可扩张。
（5）结、直肠多发癌与合并息肉的癌：结、直肠多发癌并非罕见。同一次检查发现两个以上癌肿者，称同时性多发癌；而在术后一段时间又在结肠另一部位发生癌肿者，称异时性多发癌，其间隔时间可为数月或数年。癌肿数目可两个或更多。对结肠癌拟行手术的患者，应进行详细、全面的检查，避免遗漏近端肠管可能存在的多发癌。手术随诊复查时，也应注意大肠其余部分有无癌瘤发生。应注意结、直肠癌也常同时合并肠息肉，需仔细鉴别。
（二）CT表现
1、进展期结、直肠癌的CT征象
（1）原发肿瘤
    ①肠壁增厚：在结、直肠腔适度扩张的情况下，正常肠壁厚度<3mm，3mm-6mm为临界值，>6mm时提示异常。肠腔的充分扩张是评价肠壁增厚的关键，癌肿主要表现为肠壁局限性或环周性增厚，表面可不光整，局部肠壁可因侵犯深度而有不同表现。增强扫描病变肠壁多表现为较明显的强化。
②腔内肿块。癌肿可形成向腔内生长的肿块，多呈偏心性；肿块表面不规则，可有溃疡形成；肿块与周围肠壁分界清楚，周围肠壁厚度正常。增强扫描肿块亦多表现为明显的强化，肿块较大时，强化常不均匀，有时见小低密度区。
③肠腔狭窄。癌肿侵犯肠壁全周时，可见局部肠腔狭窄，病变处与正常肠壁边界清楚。
（2）浆膜及邻近器官受侵
与双对比造影相比，CT扫描不仅能显示结、直肠原发肿瘤，还能显示肿瘤向肠腔外侵犯情况。若肠壁外缘模糊、不规则，或见条索影、结节影或周围脂肪间隙模糊，则提示肿瘤侵出肠壁；肿瘤与周围脏器脂肪间隙消失，提示外侵至邻近器官；肿块亦可直接长入或包饶邻近器官，则肯定侵犯邻近器官。
（3）淋巴结转移
    CT图像能显示原发灶周围及其引流区域等处的淋巴结。以淋巴结短径≥8mm作为CT判断转移淋巴结的指标。但CT不能显示淋巴结的内部结构，仅以大小作为判断其转移的标准，有一定的局限性。
（4）远处转移
CT腹部扫描尚可显示腹内其它脏器是否有转移灶。结、直肠癌最常见为肝转移，占70%，转移灶平扫为低密度，增强扫描后病变于门静脉期与正常肝实质差别最明显，常可见环形边缘增强，中央不均匀的低密度。大肠癌肝转移可有钙化。
2、CT扫描对肿瘤分期的价值：CT扫描是结、直肠癌术前分期的重要依据，与传统CT相比，螺旋CT评价肿瘤浆膜外侵犯的敏感性较前提高；但对N分期的评价仍有一定局限性。
（三）MRI
MRI主要用于直、乙状结肠癌的检出与分期。
    在T1权重相上，直、乙状结肠肿瘤为中等信号强度（近似或略高于肌肉），可表现为息肉结节、环状增厚及菜花状肿块等。肠周脂肪组织受侵亦在T1权重相上显示较好，表现为斑点状、结节状、条索状中等信号影，浆膜面出现不整齐、较锐利的锯齿状、毛刺状改变，甚至团块状软组织影。
在T2权重相上，肿瘤的信号强度略高于肌肉；由于肠周脂肪和肿瘤均为长T2，表现为高信号，二者的对比较低，因此在评判有否肠壁外受侵时，T2权重相不如T1加权相好。但是如果子宫或盆壁受侵，则T2权重相显示较好。
肿大淋巴结为圆形、卵圆形，在T1权重相上为低信号，与周围脂肪对比明显，显示较佳。与CT一样，MRI亦仅能从淋巴结大小上判别其是否异常，但不能鉴别肿大淋巴结是肿瘤转移或是炎性增生所致。
（四）超声
经腹B超仅能发现较大的结肠肿瘤。声象图特征是内含强回声核心的低回声肿块，低回声区代表肿物所在，强回声核心代表肠腔。当环形生长的肿瘤，其切面与肠道长轴垂直时，声象图上显示为强回声核心的低回声区，称为“靶环征”；切面偏斜时，肿块与核心变为长圆形，酷似肾的声象图，称为“假肾征”。超声扫描可观察肿瘤是否直接浸润邻近组织和器官，有无肝转移、淋巴结转移等。肿大淋巴结呈低回声，可单发，也可多发，并可融合成大分叶状。
经直肠腔内超声能较好显示肿瘤的形状、大小、边缘和肿瘤的回声结构，最主要的是其能显示直肠壁的各层结构，从而能显示粘膜下浸润，并能观察浸润深度。声象图表现为低回声肿物，并能显示与肠壁哪层结构相连。这对于鉴别癌、淋巴瘤及平滑肌肉瘤很有帮助。

三、鉴别诊断
（一）、肠结核
    回盲部是肠结核的好发部位，需与回盲部癌瘤鉴别。回盲部癌X线表现为充盈缺损和粘膜皱襞破坏，病变多数局限，分界清楚。结核则表现为粘膜溃疡，常同时累及盲肠和回肠，有明显的激惹、痉挛；增殖型结核粘膜下层的肉芽组织和纤维组织增生可使肠壁增厚、肠腔狭窄、盲肠短缩上提，病变区与正常肠管分界不清，逐渐移行，不似癌瘤那样分界截然。
（二）Crohn's病
    80%同时有小肠病变，且常有多个病灶同时存在，呈跳跃性分布；发生在大肠时常累及回盲部，可引起肠管的局限性狭窄，病变境界清晰，如不注意鉴别，易误为结肠癌，尤其当回肠末段未受累时。鉴别时应仔细分析狭窄部的X线表现。Crohn's病病变处常见到卵石样粘膜或有特征性的裂隙样溃疡，肠管僵硬不如结肠癌明显，病变段肠袋不对称，若有假憩室或囊袋状改变均可帮助与结肠癌鉴别。
（三）阑尾病变
    阑尾的脓肿、粘液囊肿、炎症和癌均可使邻近的盲肠壁呈充盈缺损样改变或有不同程度的压迫、移位，需与盲肠癌鉴别。
（四）恶性淋巴瘤
    原发的结肠恶性淋巴瘤罕见，可发生于任何年龄。最常见于盲肠，次为直肠、横结肠及乙状结肠。X线表现与癌难于鉴别。
（五）结肠外肿瘤压迫及直接侵犯结、直肠
    结肠外肿瘤压迫侵犯结、直肠时可使肠管形成局限性狭窄，与浸润型癌相似，但此处狭窄常呈偏心性，以一侧肠管为主，边缘较光滑，粘膜侵犯常局限于一侧，肠管有受压改变，狭窄形态、管径可有一定变化。最常受累的结肠段为直肠和乙状结肠，多为盆腔肿瘤压迫侵犯。
（六）结肠转移性肿瘤
    结肠转移瘤少见，原发肿瘤多为胃癌、乳腺癌、胰腺癌、盆腔生殖器肿瘤等。种植性转移瘤多位于直肠 陷窝内，也可随腹膜种植于其它部位结肠，表现为结肠外压性改变、长段狭窄及充盈缺损。血行转移者表现为多发性充盈缺损，限于粘膜下时表现为粘膜光整，有时可出现小溃疡，晚期可形成大肿块。
（七）结肠良性肿物
除息肉和腺瘤外，结肠其它良性肿瘤较少见。
1、结肠腺瘤和息肉
腺瘤和息肉是最常见的结肠良性肿瘤及瘤样病变。X线表现为边缘光滑锐利的圆形或椭圆形充盈缺损，突入肠腔内。若有蒂，则可上下移动，结肠轮廓可无改变。
    腺瘤性息肉中约10%是绒毛状腺瘤，一般都是宽基底，表面如乳头状，轮廓不规则。好发部位为直肠和盲肠。绒毛状腺瘤极易恶变，发生率高达30%-60%。X线表现为病变外形不规则，呈桑葚状或地毯状，粘膜显示呈网格状。恶变时见肿瘤表面呈大小不等的结节状，分叶明显，切线位见肿瘤基底肠壁向内凹陷。
2、脂肪瘤
常见于中年以上或老年，多发生于盲肠。大多是单发，偶可多发。肿瘤常呈分叶状圆形或椭圆形，直径通常为1cm-10cm，黄色，质软，偶尔粘膜面发生溃疡而引起便血，或因肿瘤诱发肠套叠而引起腹痛、产生腹块等。双对比造影显示肿瘤为一外形光滑、锐利的圆形或半圆形阴影，因肿瘤质地柔软，其外形可随肠蠕动或加压而改变。
3、平滑肌类肿瘤
结直肠平滑肌类肿瘤较少见。其X线表现与胃肠道其它部位相似。
（八）、子宫内膜异位症
子宫内膜异位种植并不少见，最常见的肠道受侵部位是直肠乙状结肠交界处及直肠子宫陷窝。患者多为20岁-45岁女性，临床主诉可有随月经周期发作的下腹部或盆区疼痛、直肠便血、腹胀、腹泻、里急后重等。X线表现为局部粘膜不规则，与正常肠管移行带不清；CT图像可见肠壁浆膜面结节或肿块，增强扫描有明显强化，与子宫肌肉密度相近。单凭X线征象往往难于作出正确诊断，必须结合临床病史资料。

四、术后随诊
结、直肠癌术后易复发，且多发生在术后2年-3年内，故术后定期复查对诊断早期肿瘤复发有重要意义。
（一）气钡双重对比造影
    双对比造影可以很好地显示吻合口，同时也能全面观察残余结肠，对行结肠吻合术的病例是首选的随诊方法。结肠癌吻合术后早期，有些病人吻合口因肉芽组织增生，在双对比造影上可见充盈缺损样改变，随诊过程中可见其逐渐变小或消失。因此术后3个月-4个月行双对比造影留作基线片是很重要的。
在双对比造影片上，吻合口复发的表现为吻合口狭窄及充盈缺损，狭窄常为偏心性或不规则性；吻合口附近的肠壁不规则狭窄、僵硬，肠壁边缘不光整。与吻合口良性狭窄的鉴别点有：良性狭窄无充盈缺损；呈对称性，边缘光滑；狭窄段邻近肠管轮廓光整。
（二）CT和MRI扫描
    向腔外生长或沿粘膜下生长的肿块，双对比造影不能显示，纤维结肠镜也可能漏诊，断面体层扫描（CT或MRI）是发现腔外肿块及显示病变范围的最好方法；直、乙状结肠癌行造瘘术的病人，断面体层扫描是主要的随诊方法；断面体层扫描不仅能发现局部复发，还能检出区域淋巴结及远处脏器转移。
    多数学者主张，术后3个月－4个月应行CT或MRI检查，留作基线片，这是因为此时术后的出血和水肿已基本消退；以后可每半年复查一次至2年-3年，以后每年复查一次至5年。
吻合口复发的CT和MRI表现与原发结肠肿瘤相似，表现为肠壁增厚及腔内肿块，常常呈偏心性。
CT和MRI还可显示复发肿瘤向外侵犯情况。
    直、乙状结肠癌术后易盆腔复发。局部复发的主要CT表现为骶前不规则肿物，为球形或不规则形；肿物偏心生长是诊断复发的有利依据；肿物可向外延伸至盆壁或引起邻近骨质破坏，也可侵犯邻近器官。术后早期手术床可充满软组织影，可能是肉芽组织增生、血肿、水肿或纤维化，这些手术后形成的良性肿物在随诊过程中可见逐渐缩小。术后纤维变有时与肿瘤复发不易鉴别，术后纤维变多位于中心，前缘平直或凹陷，呈片状软组织影；随诊过程中一旦出现肿物增大或外缘膨隆或发现局部淋巴结肿大，均提示肿瘤复发。MRI对术后纤维瘢痕与复发鉴别有重要帮助。术后纤维瘢痕的特点：T1及T2权重相均为低信号，长时间内无改变，以术后6月-2年多见。肿瘤复发MR的典型表现为：骶前区软组织肿物，T1权重相为低信号，T2相为高信号；肿块不对称，常侵入临近器官。但T2高信号的软组织可为肿瘤坏死、存活的肿瘤、炎性肉芽肿或水肿，为非特异性表现。对于不易鉴别的病例，可行增强扫描，复发肿瘤呈不均匀强化，纤维瘢痕不强化。

（一）肝癌的分期
T： 原发性肿瘤，N：淋巴结，M：转移
T1：肝脏单发肿瘤，肿瘤最大直径在2cm或以下，无血管受侵
T2：T1中3项条件之一不符合者
T3：T1中3项条件有2项不符合者
     T2、T3二者中包括多发肿瘤但局限于一叶者
T4：多发肿瘤分布超过一叶或肿瘤累及门静脉或肝静脉的主要分支
N： 局部淋巴结；N0：无局部淋巴结转移；N1：局部淋巴结转移
M： 远处转移；M0：无远处转移；M1：远处转移

（二）肝癌的影像学检查方法及其选择
 肝癌的影像学检查方法有超声、CT、MRI、血管造影、核素扫描、PET等。超声检查是临床上应用最广泛最经济的检查方法。其检查对人体无损伤，一般不需要用造影剂或做特殊的检查前准备，对鉴别囊实性病变及肝内、外病变的敏感性高。超声检查可以作多方位、多层面的扫描，易于发现病变。且可通过肝内血管、胆囊、韧带的部位而对病变的定位作出判断，部分肝癌的定性诊断也可通过肿瘤的回声特点而作出判断。超声检查的最大局限性是诊断的准确性取决于操作医生的技术及经验。
全身CT扫描应用于临床以来肝脏是最常用的检查器官之一。随着检查仪器、造影剂的改进而不断完善，诊断准确性不断提高。CT平扫可以显示密度较高的转移瘤，如类癌、肾癌、乳腺癌等的肝转移。增强扫描的目的主要是形成肝实质与病灶之间的密度差，以利诊断。由于正常肝实质大部分由门静脉供血，肝肿瘤主要由肝动脉供血，二者之间有一定的时间差，也就形成了密度差。CT平扫加动态增强扫描可以了解肝脏肿瘤的位置，肿瘤的特点及对肝脏肿瘤进行定性诊断。
MRI是继CT后影像诊断领域的又一重大进展，MRI的特点是组织对比分辨率高，能多方位成像，可通过其丰富的技术参数对肝脏肿瘤的诊断与鉴别诊断提供非常准确和很有价值的影像资料。增强扫描则可进一步提高诊断的准确性。多方位成像可对肝脏肿瘤的定位提供准确的信息，为临床治疗提供有力的依据。
（三）肝癌的影像表现
1. 超声 肝癌在超声检查时，多为低回声，且相对较均匀，约占80%；肿瘤周边可见低回声的晕环（50-70%），晕环的的厚度约为肿瘤的1/10，如果肿瘤内部有脂肪变性、肝窦扩张、出血、坏死、间质纤维变等，其内部回声可不均匀。
2. CT 大部分肝癌表现为单发或多发的肿块或结节。平扫时密度低于邻近肝组织，约12%的肝癌与正常肝实质的密度相等。增强扫描动脉期见肿瘤呈高密度，但由于其内的动、静脉分流，血流增速，高密度持续约20-30秒后很快即表现为密度不均，低于周围肝实质。肿瘤的纤维包膜在早期呈低密度，但在15分钟以后可呈高密度。表现为边缘不锐利但厚薄较均匀的细环影，这是包膜中纤维组织血供少，但细胞外间隙大，造影剂廓清较慢的缘故。
3. MRI 肝癌的细胞学特征与其MR成像的表现有一定的关系。一般而言在T1WI由于瘤组织的T1弛豫时间较正常肝组织长，肝癌主要表现为低信号。这对于巨块型和结节型肝癌MRI能很好的显示肿瘤的部位、大小和范围，而对于弥漫型肝癌由于肿瘤与周围肝实质分界不清，MRI常不能显示出病变的范围。另外有20.8%的病灶表现为与肝实质相同的中等信号，甚至是中高信号。可能与肿瘤内铜含量较高及瘤内脂肪变性和出血变化有关。早期肝癌在T1WI常可表现为中高信号强度，相反在T2WI则与肝脏信号相似，其原因可能是瘤内有脂肪或脂肪变性。通过化学位移成像技术的同相位（In phase）和反相位（out phase）成像有助于鉴别。在T2WI由于瘤组织的T2弛缘时间延长，呈长T2的表现。93.7%的病灶表现为不均匀中高信号强度，当然，在有肝硬化背景的情况下，由不典型增生结节发展而来的早期或小肝癌，由于其瘤内含有铁质物质也可在T2WI上表现低信号应引起我们的注意。
4. 肿瘤包膜是肝癌尤其是小肝癌的重要征象。称为所谓的“环征”。在T1W加权像表现为肿瘤周边环形低信号影，而在T2W加权像则表现为内层是低信号（纤维组织），外层为高信号强度（小血管和胆管结构）。发现>3cm与<3cm的肝癌比较前者显示包膜明显少于后者。     增强扫描对肝癌的诊断与鉴别诊断极为关键。肝癌MR动态增强扫描上的典型表现与CT相似，呈“快进快出”征象。

（一）胆  道
引起黄疸的病因很多，黄疸病人多数需要影像学检查方能确诊。目前，胆道系统检查方法有CT、MR及超声等，每种检查方法都有各自的优缺点。首选应是直接提示，价格经济，简单，无损伤的检查方法为宜。
梗阻性黄疸临床上常见为高位胆道梗阻和低位胆道梗阻。由于梗阻的部位不同而出现不同的影像学表现，如高位梗阻的胆管癌影像学上会显示肝内胆管扩张，胆囊与胆总管正常；低位胆管梗阻如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管结石等影像学上会显示胆囊增大，胆总管扩张，胰管扩张等，胆囊颈部或胆囊管的病变会引起胆囊增大。
胆囊肿瘤早期多无明显临床症状，在胆囊癌的病人中 常见有：
1. 右上腹不适或疼痛，多数有胆结石。
2. 彩超显示胆囊壁全部或局限性增厚。
3. 胆囊腔内有实性结节，并有动脉血流。
4. CT显示胆囊壁增厚。
（二）胰腺癌影像诊断
1．影像学检查方法 胰腺癌的影像学检查方法很多，对各种影像诊断技术应用价值的了解是提高胰腺癌早期诊断和预后的前提。
（1） 超声：是胰腺癌诊断的首选方法，尤其是经腹超声。可早期显示胰腺内肿物及其伴发的胰、胆管扩张，胆囊扩大。内窥镜超声（EUS）可利用胰腺和胃肠道的解剖关系，近距离观察胰腺，清晰显示胰腺内微小肿物，并清晰显示肿瘤与周围组织的关系。
（2） CT扫描：迄今为止，CT仍然是胰腺疾病最重要、最可靠和最佳的检查方法。当超声疑为胰腺疾病时，应行动态增强CT扫描。文献报告，超声结合CT扫描通常可以明确诊断95%的胰腺癌，一般不需再行其它影像学检查。
（3） 磁共振成像（MRI）及磁共振胰胆管造影（MRCP）：近年来，随着MR扫描技术的改进，大大改善了MR的图像质量，提高了MRI诊断的准确性。在显示肿瘤、判断血管受侵、准确的临床分期等方面均成为最有希望的检查方法之一。
（4） 内窥镜逆行性胰胆管造影（ERCP）：理论上说，ERCP应是最为有效、最早发现胰胆管病变的检查方法。但由于ERCP为创伤性检查，因此只在超声和CT不能确诊，临床可疑胰腺癌时行ERCP检查。利用ERCP获得细胞学的诊断，同时可行内镜下治疗。
（5） 经皮经肝顺行性胆道造影（PTC）：随着超声、CT等检查技术的发展，诊断性PTC已失去其临床应用价值。对梗阻性黄疸的病人术前行PTC，有助于术后肝功能的恢复，降低术后并发症和死亡率。
（6） 血管造影：血管造影为创伤性检查，因此，在目前胰腺癌检查方法众多的情况下，血管造影不作为常规的诊断方法应用。
（7） 上消化道造影：在横断面解剖影像学检查方法问世之前，上消化道造影是胰腺疾病唯一的影像学检查方法。上消化道造影显示的均为胰腺癌晚期的间接征象，无特异性。因此，目前，上消化道造影已不作为胰腺癌常规检查方法应用。
2．影像学表现
（1） 胰腺外形变化：大多数病人可见胰腺外形的增大或/和局部膨隆。
（2） 胰腺内肿块：胰腺癌时大多数病人可见胰腺内肿块。
（3） 伴发胰、胆管扩张：胰腺癌在发病的全过程中，约60-90%的病例可伴发梗阻性黄疸。此时影像学检查的目的为确定是否为梗阻性黄疸，以及梗阻水平和梗阻原因的判断。胰头癌引起低位梗阻性黄疸，表现为肝内外胆管扩张，胆囊扩大，扩张的胆总管在胰头水平突然中断、消失，此时若同时见到胰头内肿物，胰头癌的可能性最大。而壶腹癌引起的低位梗阻性黄疸，扩张的胆总管在胰头水平仍可见到，胰头内不见肿物。总胆管结石引起的低位梗阻性黄疸常于扩张的胆总管内见到高密度的结石影。肝癌、胆囊癌常伴发高位梗阻性黄疸，胆囊不扩大，并于肝内、胆囊内见到相应的肿瘤病变。
（4） 周围脏器受侵、淋巴结和远处转移：血管及邻近脏器受侵是胰腺癌常见的间接征象。同时还可见到淋巴结转移和肝转移等。

（一） 影像学检查方法及其选择
1． 头颈部
（1） B超  适于颈部淋巴结及甲状腺受侵，亦可用于引导活检。
（2） CT 鼻咽、口咽、喉、甲状腺、鼻腔、副鼻窦、淋巴结受累时的首选检查方法。
（3） MRI 中枢神经系统、椎管内受侵等的首选检查方法。
2．胸部
（1） 胸片: 是最基本的检查方法, 侧位胸片可检出正位片不易显示的部位。
（2） CT扫描: 可显示常规胸片未检出的肺、胸膜、胸壁、乳腺及心包的病变, 有助于放疗设野；CT扫描的对比度好,观察纵隔内病变优于常规X线检查；以下情况应做CT扫描：HD患者的原发病变邻近胸部；淋巴瘤患者胸片已检出纵隔增宽或NHL患者经济情况许可不论胸平片是否异常；观察疗效等。
（3） MRI: 可检出纵隔淋巴结, 准确性与CT相似, 鉴别肺门血管抑或淋巴结的准确性略优于CT。
（4） 超声 可鉴别胸膜病变抑或胸腔积液,可检出心包积液,可查出前纵隔及浅表淋巴结,B超引导下穿刺活检简单易行。
3．腹盆部
（1） CT扫描: 是淋巴瘤分期的首选检查方法,扫描时须口服造影剂充盈胃肠道。CT 扫描只能根据淋巴结大小来判断“正常”或“病变”淋巴结。
（2） 超声： 经济、简便、普及，对肝门、脾门、胰周淋巴结有时优于CT扫描。动态观察能协助CT区分未充盈肠管与肠系膜淋巴结，B超对子宫、阴道、卵巢病变的检出亦有帮助。
（3） 胃肠造影： 韦氏环受侵的患者多在病程中发生胃肠道病变,目前只对有症状的患者作胃肠钡餐检查。CT及B超有助于观察消化道管壁的病变。
（4） PET或PET-CT  目前已较公认为适于淋巴瘤治疗前分期及治疗后监测疗效。
4. 骨胳、肌肉系统
（1） 平片  疑有骨受累时。
（2） B超  适于检查软组织受侵，可用于引导活检。
（3） CT   能更好地显示软组织病变及骨髓腔内外病变。
（4） MRI  疑有骨、肌肉受累时首选检查方法。
（5） ECT  敏感性高，特异性差。
（6） PET或PET-CT 准确性较高。
（二） 影像学表现
1． 头颈部
（1） 淋巴结受累  最为常见，单组或多组、单侧或双侧，与其它原因所致的淋巴结肿大较难鉴别。
（2） 扁桃体受累  常表现为单侧或双侧扁桃体肿大，与其它原因所致的扁桃体肿大难鉴别。
（3） 鼻咽、口咽或下咽受累 常表现为咽壁较弥漫性增厚。
（4） 鼻腔受累 易累及鼻翼软组织。
（5） 副鼻窦受累 沿窦壁软组织增厚，骨破坏较少见
（6） 甲状腺受累  多表现为甲状腺弥漫性增大。
（7） 中枢神经系统受累 可累及脑实质，多分布于胼胝体周围，呈较均匀强化，脑水肿不明显。亦可累及硬脑脊膜、软脑脊膜及室管膜，多表现为受累部位较弥漫脑膜增厚及强化。

2． 胸部
（1） 淋巴结受侵 在胸片上,可见上纵隔增宽, 边缘呈光滑弧形或波浪状, 单侧或双侧;上腔静脉区密度增高,奇静脉影消失或"奇静脉影">10mm时,应警惕纵隔淋巴结肿大;主支气管抬高及气管分叉下密度增高,提示隆突下区淋巴结肿大之可能;侧位片显示胸骨后区主动脉前方密度增高,提示前纵隔淋巴结肿大之可能;内乳链淋巴结肿大表现为胸骨后凸面向后的结节影。在CT扫描上，除了注意观察纵隔、肺门淋巴结外，还要注意锁骨上区、腋窝、内乳链、心包横膈区是否有异常肿大淋巴结。受累淋巴结形态可不规则，融合或散在多结节状，可有坏死或囊性变，通常NHL淋巴结呈跳跃式分布，并易累及后纵隔、心包横膈组、内乳链等特殊部位； HD淋巴结多呈连续性分布，多见于前、中纵隔。
（2） 肺受侵  HD的肺部X线表现可以分为肺炎型、胸膜下型、支气管血管型，后者又可分为间质型和支气管内型，可表现为肺炎样病灶、小片浸润灶、结节或肿块，可有空洞。NHL的肺部病变多为血型播散性病灶，亦可与HD相似，较少出现大片实变或空洞。
（3） 肺粘膜相关淋巴瘤 指原发于支气管肺淋巴组织的肺淋巴瘤，多呈肺泡实变样病灶，单发或多发，大多有支气管通气征，进展缓慢，较少伴有肺门或纵隔淋巴结，可有胸水。
（4） 胸膜或胸壁病变: 胸膜病变主要表现为胸腔积液，胸膜多呈弥漫性片状增厚。胸壁受侵常表现为较弥漫胸壁软组织较规则增厚，密度较均匀一致，强化不明显，少见骨质破坏，MRI往往能更好地显示病变范围。
（5） 乳腺受累  多见于NHL,呈多结节状，边界清楚，乳腺片与多发囊肿、腺瘤、转移瘤不能区分，B超有助于鉴别囊实性，并可引导穿刺活检。
（6） 鉴别诊断: 应注意与小细胞肺癌、淋巴结结核、结节病、胸内转移性肿瘤等鉴别。

3．腹盆部
（1） 淋巴结: 以淋巴结是否大于15mm作为判断有无病变的依据，有一定的假阴性和假阳性。CT增强扫描时显示肿大的淋巴结密度低于邻近的大血管，晚期融合病变大小形态不一，可有中央坏死。有效治疗后，肿大淋巴结缩小或消失，偶可出现钙化。当淋巴结大小形态稳定不变时，残留存活肿瘤与治疗后纤维化CT难以区分，MRI、PET可有助于鉴别，并应注意随诊。
（2） 胃肠道受侵  主要特点是受累胃肠道管壁较弥漫及明显增厚，但仍保持一定的柔软性，较少出现梗阻；病变破坏肠壁神经可出现管腔瘤样扩张；有时可伴有溃疡穿孔及窦道形成；常伴有病变周围、肠系膜、腹膜后较广泛淋巴结肿大；但原发于胃肠道的淋巴瘤可不伴有淋巴结病变，主要与原发于胃肠道的其它恶性肿瘤（如癌或间质瘤）及慢性炎性病变（如局限性肠炎或结核）等进行鉴别。
（3） 脾受侵：超声表现为筛孔样改变；单发结节或肿物；多发病变；全脾受侵，回声不均，以中低回声为主。CT、MRI只能显示单发或多发结节或肿物，但不能检出小于5mm的病变，超声能检出脾内较小病变，显示脾门淋巴结的能力较CT、MRI为优。当CT扫描发现脾肿大时应进一步仔细作超声扫描。原发脾淋巴瘤需要和脾的血管外皮细胞瘤或血管内皮细胞瘤鉴别。脾继发淋巴瘤主要与脾转移瘤相鉴别。
（4） 肝受侵： 几乎均发生在脾淋巴瘤之后，分为弥漫型和结节型。
（5） 肾受侵：影像学检查可阴性，可表现为双肾弥漫性增大，或多结节肿块，亦可为单发大肿块，淋巴瘤累及肾被膜时表现为肾周封套样弥漫性软组织增厚，极富特征。
（6） 其它 胰腺、肾上腺、胆囊、膀胱、阴道、子宫、卵巢、腹膜、腹壁软组织、皮肤等均可受累。
4. 骨肌肉系统
   原发骨淋巴瘤多累及四肢单骨，以溶骨性改变为主，伴较明显软组织肿块。继发骨受累多见于躯干骨，可呈成骨性或溶骨性改变，前者多见于HD。淋巴瘤累及肌肉时常表现为较弥漫均匀低血供软组织增厚。

泌尿系统肿瘤的发病率在全身肿瘤中不常见，仅占4.6%。其中最常见的是膀胱癌，其次肾癌，输尿管癌很少见。泌尿系肿瘤常常多发，膀胱癌多灶生长、膀胱癌肾癌同时生长等。泌尿系肿瘤最常见的临床症状是血尿，血尿常是首诊症状。
一、肾脏肿瘤：
肾脏髓质、皮质及被膜均可发生各种组织肿瘤。肾皮质肿瘤占80%，其中恶性占85%，最常见的是肾癌及肾血管平滑肌脂肪瘤。肾髓质肿瘤占20%，发生几乎全部是肾盂癌。肾脏髓质及皮质的间叶组织和被膜也可发生肿瘤，仅占全部肾肿瘤1.1%，如血管瘤、脂肪瘤、神经源肿瘤及其各种组织的肉瘤。也就是说临床上最常见的是肾癌、血管平滑肌脂肪瘤和肾盂癌。
1．肾脏的影像学检查：常用的方法有超声、CT、MRI及静脉肾盂造影。
1）静脉肾盂造影（IVU）的应用价值：（1）KUB平片：操作简单，易行，价格便宜。可排除有无泌尿系阳性结石及钙化。肾脏结石多为阳性结石，占90%。肾区钙化常见于结核及肿瘤。肾癌钙化占14-18%，多呈斑片、斑点状小的钙化，偶尔见大的不规则斑块状钙化。（2）造影时，对比剂通过肾脏分泌进入尿路，可观察肾实质显影情况、有无占位病变，粗略地判断肾脏功能。肾功能不好时，对比剂分泌缓慢，肾实质显影不佳、缓慢或不显影。（3）对比剂进入尿路后，显示全尿路充盈情况，有无充盈缺损及狭窄，管壁是否光整及柔软，有无移位。造影观察肾脏形态，位置，效果较平片好。尤其尿路造影在显示尿路小病灶及多发病灶方面优于其它方法。IVU在检出小肿瘤、显示病变形态、组织特点、外侵范围、与周围关系及肿瘤分期方面受到限制。对≤2cm的病变检出率仅21%，2-3cm的检出率约52%，对肾癌诊断符合率仅30%～60%。另外碘过敏及肾功能衰竭患者禁做，尚需用其它方法检查。
    2）ＣＴ检查的应用价值：CT扫描的密度及空间分辨率高，是肾脏肿瘤最主要的检查方法，尤其在肾脏小肿瘤的检出、诊断、鉴别诊断起重要的作用。CT对肾脏肿块的检出率近达100%，肿瘤诊断准确率达95%。CT扫描虽具有较多优点，但并不完美，主要表现在：（1） 虽然薄层扫描改善了密度及空间分辨率，但对于肿瘤组织成分缺少对比时仍有较大局限性。（2） 对于诊断淋巴结是否转移的定性只能根据大小确定，亦有较大局限性。
螺旋CT扫描较常规CT扫描有了很大改进。采用薄层扫描可清晰显示肿瘤内密度，显示肿瘤组织成分，有利于肿瘤的正确诊断。快速薄层扫描加二维、三维重建，可清楚地显示肿瘤部位，与周围器官、组织结构的关系，有利于肿瘤的定位诊断，协助外科制定术前治疗计划。另外肾血管造影可观察肾血管是否狭窄、扩张及其分布，有利于诊断肾动脉狭窄，显示肿瘤的血供及分布，以利治疗计划的制定。
3）超声检查的应用价值：B超检查最为方便、快速、经济。检查时以多轴位或多体位观察，能清晰显示病变及与周围器官关系，在肿瘤定位及鉴别囊实性方面有较高准确性。B超检查的普及对早期小的无症状肾肿瘤检出起了重要作用，对肾肿瘤的显示率为79%～90%，诊断准确率86%。彩超有利于提供肿瘤的血供情况，提高肿瘤定位及定性诊断。由于超声显示视野小，不能观察大病变全貌，多重反射可造成假阳性，及操作者的细心熟练程度等均可影响病变诊断的准确性。
4）ＭＲＩ检查的应用价值：ＭＲＩ可直接多轴位成像，显示病变部位及与周围器官关系比其它方法好。不用对比剂可区别血管及淋巴结。在一定程度上可反映病变组织学特点，对泌尿系肿瘤定位、定性、诊断与分期起重要作用。MRI在肾脏肿瘤检查中显示率为92%～95%，诊断准确率为80%～90%。其缺点由于空间分辨率较CT低，对肾脏小肿瘤检出及显示不如CT，但随着MRI机场强增加机器性能的提高，病变的显示率也相应的有所提高。
2．肾癌的影象表现
1）肾脏形态：正常或变形。肿瘤小，位于肾实质内肾脏形态可表现正常。肿瘤位于肾边缘区或肿瘤大时可引起肾脏变形，表现为肾脏不规则增大或局部膨隆。
2） 肾盂、肾盏改变：肿瘤可压迫肾盂肾盏移位、拉长、变窄或扩张。肿瘤可破坏肾盂肾盏，表现为肾盂肾盏边缘不光整、毛糙及消失。
3）肾肿瘤：肿瘤绝大部分肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则的结节或肿块，可有分叶，位于肾实质内呈局限外凸性生长；呈等密度/回声/信号、高或低密度/回声/信号，边缘不清楚；肿块较小时密度均匀，肿块大时常出现出血、坏死，造成密度/回声/信号不均匀。肾癌绝大多数是高血供肿瘤，增强后在动脉早期肿瘤周围及边缘可见迂曲的肿瘤血管呈结节、弧状或条状；在实质期大部分肿瘤有中—高度强化，密度/信号不均匀增高。少部分肿瘤增强不明显或不增强。由于肿瘤血管常形成动静脉瘘，在增强早期肿瘤内对比剂已较早排出，因此增强后肾实质期时肿瘤密度均低于肾实质呈低密度/信号肿块。增强后显示肿瘤密度/信号较增强前更加不均匀，坏死区增多及明显；显示肿瘤边界较增强前清楚，大部分清楚，但不锐利，少部分肿瘤边界模糊。约有2%-3%的肿瘤呈浸润状生长致肾脏体积增大，或沿着肾周浸润生长，肿瘤边界显示不清。增强后，肿瘤呈不规则片状，弥漫浸润分布，密度/信号低及不均匀，或包绕肾脏。约有5%-7%的肿瘤呈囊状或囊实性，称为囊性肾癌，肿瘤增强前呈低密度，密度不均匀，低密度区明显。增强后肿瘤实性部分有中—高度强化，表现为不规则片状、结节或块状，如果有分隔，隔壁厚薄不均，囊壁厚且不规则。肿瘤与肾实质分界模糊。8%—18%肿瘤可有钙化，钙化形态为不规则点状、小曲线、条状、斑片状或不规则大块状，散在分布在瘤体内或边缘部。
4）肾静脉及下腔静脉： 14%的肾癌出现肾静脉或下腔静脉瘤栓。表现血管增粗，增强后
血管内可见低密度软组织影，沿血管走行分布。瘤栓长者可达心房。
5）区域淋巴结肿大：肾癌的淋巴结转移首先达肾周、肾门及腹膜后主动脉和下腔静脉
周围，出现软组织孤立结节或融合成团。
二、 膀胱肿瘤
膀胱肿瘤的95%是上皮发生的癌，发病年龄多为老年人；5%来源膀胱间叶组织，横纹肌肉瘤最多见，发病年龄多为青年、儿童。
1．膀胱肿瘤影像学检查方法：膀胱肿瘤的检查方法有传统 X 线（ IVP ，膀胱逆行造影）， 超声、CT、核磁共振成像、血管造影及淋巴造影等。
传统 X 线为常用检查方法，尤其 IVP 为必不可少的方法。传统 X 线可检出及诊断膀胱肿瘤，但容易遗漏小病变，检出率低，对≤5mm的肿瘤敏感度为 23％，定性不准确。IVP 最重要的是能够显示全尿路，检出尿路小病灶及同时检出多发肿瘤，是其他方法不可比拟的。
超声：最常用的方法。可检出、诊断膀胱肿瘤，并能进行肿瘤分期，尤其是腔内超声对肿瘤诊断准确率达 92～95% ，对早期肿瘤分期更准确 。
CT ：能够检出、诊断膀胱肿瘤，进行肿瘤分期。横断面扫描对膀胱顶部、底壁肿瘤易丢失遗漏，螺旋 CT 多平面重组图像可减少遗漏。CT 对＜T3 的肿瘤分期、鉴别纤维化与复发有困难。CT 对中晚期肿瘤诊断及分期较准确， CT 分期准确率为33% ～ 96%。CT 仿真膀胱镜成像技术对进行膀胱镜检查有困难的病人有帮助。对膀胱肿瘤总检出率为85％～ 90％，对病变≤5mm病灶检出的敏感性为60％，＜10mm的敏感性为77％，≥10mm的敏感性为94％。CT 仿真内窥镜加横断面影像可提高 CT 仿真内窥镜的敏感性及特异性，对于≥ 5 mm肿瘤检出的敏感性及特异性可达100％。
磁共振成像（MRI）：以优良软组织对比及直接多轴位的扫描方式为膀胱肿瘤的最佳检查方法，但检查费用高，普及应用困难。磁共振成像能够检出、诊断肿瘤，能够进行肿瘤分期，对＜T3a的肿瘤分期准确率优于 CT，但可能不及腔内超声。对淋巴结的显示与 CT 相仿。磁共振成像分期总的分期准确率为72%～96％。
2.膀胱癌的影像学表现：肿瘤常呈结节状、块状突向腔内生长，表面呈菜花状，较少呈地毯状生长。肿瘤侵犯膀胱壁时膀胱壁僵硬、内陷，侵犯膀胱壁外时膀胱壁不光整，膀胱周围脂肪组织内有软组织结节、条索，侵犯周围器官时膀胱病变与周围结构界限不清或其结构消失。肿瘤密度/回声/信号均匀或不均匀，增强扫描肿瘤有强化。
3.膀胱癌的鉴别诊断：膀胱癌诊断中需鉴别的主要病变有膀胱炎、膀胱肉瘤、子宫内膜异位症。
（1） 膀胱炎：患者发病年龄较轻，病变常表现为膀胱壁弥漫增厚，水肿，突出腔内的软组织影小，膀胱壁不僵硬。
（2） 膀胱肉瘤：患者发病年龄轻，多为儿童及青年，肿瘤表现同膀胱癌，呈块状生长。
（3） 子宫内膜异位症：肿块多发生在青年女性，有痛经及外伤史。肿块常发生在膀胱后壁，宽基底，向腔内外生长，与子宫常常分界不清，增强扫描肿块有明显强化。有时盆腔内结构紊乱有粘连改变或其它不均质区域。
三、前列腺肿瘤
前列腺肿瘤最常见的是前列腺癌，多发生在老年人；其次是前列腺肉瘤，多发生在青年人。前列腺肿瘤的鉴别诊断主要是癌与增生的区别。
1.影像学检查及表现：
 （1）常规X线检查：用于前列腺癌的常规X线检查方法有骨骼X线片及静脉尿路造影或膀胱造影及尿道造影。骨骼是前列腺癌好发转移的部位，尤以骨盆、腰椎、股骨等处常见，严重者侵犯全身骨骼。因此骨骼X线检查是前列腺癌的常规检查。如果骨骼有转移说明前列腺癌已属于晚期。转移瘤破坏骨40%以上才能在X线片上表现出来，因此有假阴性的可能。与骨扫描相比，骨扫描比骨X线片敏感，可较早发现骨转移灶。有学者报道23%的X线片阴性患者的骨扫描有阳性发现。前列腺癌的骨转移表现为成骨型、混合型（成骨和溶骨混合同时存在）及溶骨型，以成骨（80%）、及混合型（15%）更为多见。病变区骨质密度增高、硬化（成骨表现）或多个圆形、不规则形破坏区，骨小梁消失，边界模糊（移行带不清晰）。静脉尿路造影或膀胱尿道造影间接反映前列腺增大，不能定性诊断。
（2）CT检查：CT扫描是前列腺疾病常用的检查方法。主要用于观察肿瘤范围及转移情况。 CT扫描能够清晰显示前列腺及其周围解剖，不能显示前列腺内的分区解剖，因此不能显示前列腺内的小肿瘤（B2期以下），仅能发现前列腺的形态不对称，如有局部结节状隆起，提示有癌瘤的可能。有文献报道认为前列腺边缘结节状隆起及边缘毛糙是CT诊断前列腺癌的较可靠的征象。CT有助于检出前列腺向外周侵犯（≥C期），表现为前列腺、精囊间脂肪层消失或向膀胱底部不规则隆起，精囊膀胱角不对称。精囊一侧增大或一侧输尿管、肾盂积水，说明肿瘤偏一侧生长，侵犯相应的结构。CT 诊断前列腺癌的敏感性在60%～72%，然而对包膜外侵犯的诊断准确性为72%～85%。CT对前列腺癌淋巴转移的诊断准确率为80%～90%，其标准为淋巴结直径＞1.5cm为转移，直径＞1cm为可疑转移。
（3）超声检查：包括经腹及腔内两个途径。经腹B超的适应症同CT。经腔内的方法是鉴别前列腺增生与癌，是检出早期前列腺癌的首选方法。前列腺癌表现前列腺不规则增大，腺体内结构不清，有不均质回声区或低回声结节或团块，可侵犯包膜或达膜外。必要时可在B超引导下穿刺活检定性。
（4）MRI扫描：MRI扫描是检查前列腺疾病重要的方法。尤其使用腔内线圈，对早期前列腺癌的检出更敏感。前列腺癌表现前列腺不规则增大，腺体内结构不清，各带消失，尤其边缘带出现不均质信号区，前列腺包膜不光整或不连续、中断，包膜外见软组织信号影。盆腔内可见肿大淋巴结。转移的淋巴结诊断标准同CT。
2.前列腺肿瘤的鉴别诊断：前列腺癌的诊断中常要与前列腺增生及前列腺肉瘤鉴别。前列腺增生多发生在移行带，表现为前列腺增大，压迫、推压膀胱底壁，边缘光整。增生明显时前列腺可有分叶，明显凸入膀胱腔内，可类似膀胱肿瘤。前列腺增生与癌不同的是增生病变密度相对均匀很少有坏死，然而癌常常密度不均匀，有坏死，肿瘤较大时常伴有转移灶。前列腺肉瘤影像表现无特征性，不能与前列腺癌区别，需结合患者年龄，临床查体情况诊断。
四、睾丸肿瘤
睾丸肿瘤相对少见，约占男性全身肿瘤的0.5～1％。生殖细胞来源的肿瘤在全部睾丸肿瘤中占90％以上，性索-间质来源的肿瘤少见。
1.影像学检查及表现
超声成像具有安全、经济、快捷等优点，是首选的检查方法，但对睾丸肿瘤的定性诊断和检出隐睾和异位睾丸的价值有限。由于CT扫描有放射线辐射，软组织分辨率不高，尤其是CT平扫，所以不作为检查睾丸原发肿瘤的首选手段。CT扫描的意义在于临床或超声发现睾丸原发肿瘤后，观察腹盆腔转移情况，从而进行正确的肿瘤分期；或应用于评估有远出转移患者放化疗后的疗效。MRI具有良好的软组织分辨率，不仅可以清晰的观察睾丸肿瘤的大小及外侵情况，还可以分辨肿瘤内囊变、坏死、出血等不同的组织成分，有其他影像方法不可比拟的优势。其劣势在于费用高，耗时长等，可作为辅助方法解决某些疑难问题。
睾丸肿瘤影像表现为边界清楚的单个或多个结节，超声大多数病变以低回声为主，也可以是中等回声伴有灶状低回声区；肿瘤较大时回声不均匀，偶尔可因出血、坏死出现囊状无回声或极低回声区，约1/3的病变内可见钙化，表现为较为密集的细小强回声光点。CT显示正常睾丸均匀低密度结节（与肌肉相比），肿瘤呈等密度结节或肿块，增强后轻度或中度强化。精原细胞瘤多为回声/密度均匀，非精原细胞瘤回声/密度多不均匀，有时无法鉴别。
当睾丸肿物内有显著坏死或出血时，CT可显示睾丸内密度不均匀的肿物。
隐睾是目前已经明确的睾丸肿瘤的重要病因。影像学检查在寻找异位睾丸、追随观察其变化以及诊断隐睾恶变等方面，具有重要的临床应用价值。
2.睾丸肿瘤的鉴别诊断
睾丸肿瘤需与非肿瘤性疾病鉴别，主要包括囊肿、结核、脓肿、梗死、淋巴瘤及转移瘤。
五、女性生殖系统肿瘤
（一）.子宫肿瘤
    子宫常见的良性肿瘤及瘤样病变有平滑肌瘤，息肉，宫内膜增生；恶性肿瘤有宫颈癌、子宫内膜癌及肉瘤等。
子宫肿瘤的影像学检查方法：其方法较多，包括超声、CT、MRI。
1.超声  经腹超声对宫颈癌及宫内膜癌的诊断及分期价值有限，仅能检查有无肾盂积水，宫腔积液以及肿大的淋巴结。经阴道（EVS）或经直肠（TRUS）超声提高了空间分辨率，能为宫颈癌及宫内膜癌的诊断和分期提供一定有价值的诊断信息，常作为首选的检查方法。TRUS对宫颈癌的分期准确性为83%，对宫内膜癌的诊断准确率为80%，分期准确性为85%。
2.CT扫描：CT扫描对子宫早期病变的检出非常不敏感，CT平扫时因子宫肿瘤与宫体呈等密度而不能显示，对宫颈肿瘤也只能根据宫颈增大，密度不均匀而怀疑。增强扫描增加病变与正常子宫肌肉的对比，可以显示局限在子宫内的肿瘤（83%～92%），但仍不能区别癌与息肉、内膜增生。CT对显示子宫恶性肿瘤向宫外、宫旁侵犯及盆腔转移有帮助。CT对宫颈癌ⅠB～ⅡA期肿瘤的准确率仅为30～58％。对ⅡB期以上的晚期肿瘤准确率达92%。CT评估宫内膜癌分期总的准确率约为84%～88%，CT显示子宫外播散的准确率为83%～86%。CT可以发现盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移或腹膜、网膜转移而使肿瘤期别上升，约7%～22%，也可以因为不能显示微小的宫旁组织受侵、淋巴结转移或膀胱、肠管粘膜受侵而低估肿瘤期别。
3.MRI扫描：  MRI可以做多轴面扫描，特别是矢状位扫描可以显示最佳的子宫、宫颈、阴道及其与膀胱的关系。MRI的软组织对比度高， MRI不必接受造影增强。
MRI对宫颈癌和宫体癌的分期准确性优于CT，总的分期准确率为76%～84%；诊断宫旁浸润的准确率为87～88%，如果采用直肠内线圈则可提高至95%。对转移淋巴结的诊断，MRI与CT相同，根据大小作为诊断指标，有相同的局限性，即增大的淋巴结不一定是转移，可为炎性或反应性淋巴结（假阳性）；正常大小的淋巴结内也可包括微小的转移灶（假阴性）。MRI诊断淋巴结转移的准确率约为86%。MRI对鉴别放射后肿瘤复发或纤维化有重要价值，优于CT。
对临床工作而言，对子宫恶性肿瘤的诊断和分期应首选MRI。
4.常规X线检查方法：用在子宫肿瘤检查的方法是静脉肾盂造影。过去常用于观察宫颈癌是否侵犯输尿管，有否肾盂积水。如果有输尿管侵犯说明肿瘤宫外侵犯，已属中晚期肿瘤，预后不佳。随着超声、CT等检查技术广泛应用，其单纯作为诊断方法已失去价值。
宫颈癌的影像学表现：
1．  宫颈外形变化：增大，边缘清晰或不清晰，可有软组织外侵。
2． 肿瘤表现：平扫呈等或低密度/信号（T1W），T2W 像肿瘤呈中、高信号，B超呈等回声、低回声或不均匀回声。增强扫描CT呈低密度，密度不均匀，边缘模糊，MRI呈中等强化，信号不均匀。肿瘤外侵时宫颈间质环中断，肿物向宫颈外伸延时，提示宫旁受侵。肿瘤包绕髂血管或侵犯盆壁肌肉提示盆壁受侵。
3． 伴发征象：肾盂积水出现说明肿瘤宫外侵犯已侵犯输尿管。阴道区软组织增多及强化，说明肿瘤侵犯阴道。
4． 淋巴结和远处转移：髂内外区或双腹股沟区可见肿大淋巴结，单个或融合成团。淋巴结内可有坏死低密度区，边缘可有强化。
子宫内膜癌的影像表现：
子宫内膜癌多发生在绝经后和围绝经期。子宫内膜癌大体病理可分为弥漫型和局限型。弥漫型肿瘤累及大部分或全部子宫内膜。病变呈绒毛状、息肉状或菜花状，表面可有溃疡形成或坏死，常侵犯宫颈管。局限型肿瘤限于宫体某一区域，呈菜花状或结节型突入宫腔，瘤体多位于宫底及宫角。
主要表现为：1.子宫形态：子宫增大，宫腔增大。2.肿瘤表现：（1）超声显示子宫内膜增厚、中断或呈不规则低回声，回声不均匀；宫腔内出现息肉样肿物，边缘不光整，回声不均匀及液体积聚也是子宫内膜癌的诊断指征。（2）CT显示宫腔内有软组织密度肿物，其密度低于强化的正常子宫肌。肿瘤呈菜花状或结节状，周围可为更低密度的宫腔内积液所环绕，肿瘤侵入肌层时强化的正常子宫肌内有局限或弥漫性低密度，肌层变薄，肿瘤外侵时常表现为子宫边缘模糊或有软组织条索或结节影。（3）MRI表现：T1W像显示肿瘤与子宫肌呈等信号。T2W 像肿瘤呈中高信号，其信号强度在正常内膜与子宫肌之间，增强扫描后由于肿瘤血供低于正常子宫肌，呈中等信号，有时在宫腔积液低信号衬托下肿瘤呈高信号；子宫连接带节段性中断者，为肌层受侵。
宫外侵犯：子宫边缘模糊，有索条或结节软组织影。盆腔内也可见肿大淋巴结。
（二）.卵巢肿瘤
 卵巢肿瘤根据组织病理学分为上皮肿瘤，性索间质肿瘤，生殖细胞肿瘤，混合成分肿瘤及组织来源未定的肿瘤；根据其细胞分化程度又分为良性、交界性和恶性。
卵巢转移瘤约占全部卵巢肿瘤的5%～10%。最多来自胃肠道，其次为乳腺癌，宫内膜癌，然后为肺、甲状腺、肝、胆胰肾、宫颈、输卵管等部位的癌及女性生殖道癌，还有绒癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等。70%～90%累及双侧。转移的途径有表面种植、淋巴道和血行转移，还有一部分为直接侵犯而来。
卵巢肿瘤的生物学行为特点：（1）肿瘤早期无症状，可以长的巨大占据盆、腹腔（2）肿瘤可伴有内分泌症状（3）恶性肿瘤表面易破溃发生种植转移，出现腹水被视为全腹性病变（4）肿瘤易通过膈下淋巴网转移到膈上心膈组、胸骨后淋巴结及出现胸水。
总之，卵巢肿瘤类型众多，但以良性居多，约占51%～80%，其中以畸胎瘤、皮样囊肿最多，占50%。恶性肿瘤占20%，其中以上皮恶性肿瘤最多，占60%～90%。
影像学检查方法：目前常用的方法有传统X线检查（胃肠造影、钡灌肠），超声、CT、MRI等。
1．传统X线检查：（1）腹部平片：可以显示巨大肿物内钙化，如畸胎瘤内的骨骼、牙齿、大钙化。（2）消化道钡剂造影：卵巢恶性肿瘤往往瘤体大，发生盆腔内种植转移，压迫或侵蚀肠管。钡剂灌肠有助于观察盆腔内肠管有无受侵。全消化道造影有助于观察胃及小肠有无受侵。另外卵巢转移瘤的原发肿瘤常来源于消化道，因此对于年轻妇女及卵巢肿瘤实性成分多时，应做消化道造影，以排除原发于胃肠道的肿瘤。
2．超声：经腹部B超为首选方法，简便、易行、价廉。能够根据肿物的形态做诊断，鉴别囊、实性及良、恶性的作用已被认可。对于中晚期肿瘤的诊断及分期也起着重要作用。彩色多普勒可检测肿物内外血流，协助鉴别肿瘤的良、恶性也具有重要价值。良性肿瘤内多无血流信号或有规则的细小血管。恶性肿瘤由于高代谢和快速生长，出现新生血管或动静脉瘘形成，构成较大压力差，表现为血流速度高和低阻力特征。
鉴别良、恶性肿瘤的正确率：常规B超形态学诊断为65%～94%，彩色多普勒血流为35%～88%，多普勒动脉血流阻力指数为48%～99%，其中以形态学诊断及形态学诊断加其他方法联合应用效果更好，特异性为93%～100%，敏感性为88%～97%。对于恶性肿瘤的分期B超检查的准确率明显不如CT及MRI。局限性在于显示腹膜及大网膜小的转移病灶困难，另外显示肿大淋巴结不如CT及MRI敏感。经腔内（阴道或直肠）B超检查，对盆腔内小病变能够提供较高的分辨率，图像清晰，有60%患者可获得新的诊断信息，24%改变经腹B超诊断，但也有2%所获得信息不如经腹扫描。由于腔内B超扫描野小，卵巢癌的肿块一般较大，显示病变范围受到限制，对肿瘤无法分期。
3．CT扫描：CT扫描在女性盆腔肿瘤的检查方法中最重要、最常用。卵巢肿瘤细胞易发生脱落种植在腹腔，出现广泛腹腔转移，故被视为全腹性病变。CT扫查范围广，对小病变的显示及发现小量的脂肪与钙化较其它方法敏感，因此最常用。CT检查的目的是为盆腔肿瘤进行诊断、鉴别和确定病变范围，尤其是为肿瘤患者提供肿瘤分期信息，以便临床术前制定合理的治疗计划。CT扫描在鉴别卵巢良、恶性肿瘤的准确率为91%～94%，对恶性肿瘤分期的准确率为70%～91%，对腹膜转移诊断准确率为96%，敏感性达92%。CT扫描的缺点：有放射性；软组织分辨率差，平扫时信息量少，因此应尽量行增强扫描；CT对腹膜、网膜、肠系膜及肠管表面的小病灶＜0.5cm不能检出，对＜2cm的病灶检出率低。CT扫描方法的改进及机器性能的提高有助于整个诊断正确率的提高。
4．MRI扫描：具有能够直接提供多轴面图像，软组织分辨率高以及多序列扫描程序的特点。优势在于清晰显示肿瘤结构，提供某些肿物特异征象，提供肿瘤与周围正常组织器官的清晰关系以更准确判断肿瘤位置、性质及侵犯范围。鉴别卵巢肿瘤的良、恶性的准确率为78%～91%，恶性肿瘤分期的准确率可达96%。缺点有：扫描时间长，肠道活动产生伪影影响图像质量，如肠道不做准备，易丢失小病变及误诊病变，不能显示小钙化。价格高于CT和超声。
卵巢肿瘤影像学表现：
上皮间质肿瘤
恶性占85%以上。以浆液性和粘液性肿瘤居多。腺纤维瘤为良性，宫内膜样瘤则主要为恶性，透明细胞肿瘤大多数为恶性。
肿瘤的主要表现为子宫两侧或周围见囊性、囊实性或实性软组织肿块，边缘清楚或模糊，肿瘤较大或巨大时推移、压迫或侵犯包绕子宫、膀胱及肠管。肿瘤可伴有钙化。区别良恶性肿瘤的影像学征象主要有（1）肿瘤囊、实性成分的多少。（2）囊性肿瘤的壁及间隔是否光整、规则和增厚（3mm为标准）。（3）囊壁及间隔上有无乳头突起、结节。（4）肿瘤中实性成分及结节在增强扫描后有无强化，其内及周围有无肿瘤血管，血管的阻力指数等。有作者报道囊性肿瘤出现乳头突起或结节，良性肿瘤占9%～20%，交界性肿瘤占67%～53%，恶性肿瘤占38～92%。有文献报道提示恶性肿瘤的诊断标准为：肿瘤大，不规则的壁，不规则的间隔，不规则实性成分，囊内外有乳头突起或结节，有肿瘤血管，腹膜转移。
1． 浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤：为良性，肿瘤为薄壁囊性肿块，没有软组织成分及乳头结构，壁规则，可有斑点状钙化。浆液性囊腺瘤大部分单房或少量多房改变，囊内液体一般清亮。粘液性囊腺瘤是典型多房肿块，囊内液体为粘液、蛋白量高，其内可有少量出血。肿瘤CT显示为低密度（接近水密度）肿块；MRI显示T1WI呈低信号，T2WI为高信号；B超显示为无回声团块，后方透声增强。CT及MRI增强后显示肿瘤囊壁及间隔更加清晰，无不规则乳头或结节。如果肿瘤内蛋白含量高或有出血，CT的密度值增高，MRI T1WI，T2WI均可表现为中～高信号。
2． 纤维瘤和腺纤维瘤：为良性，多数呈实性，边缘清晰锐利，密度均匀。部分腺纤维瘤可呈囊性又称为囊腺纤维瘤。CT显示为软组织密度肿块，密度均匀，无强化。MRI显示肿瘤T1WI及T2WI均呈均匀低信号。B超显示肿块呈低或中等回声。肿瘤有囊变时，囊性部分与实性部分分界清楚，密度/回声都均匀。
3． 卵巢癌  卵巢癌是最常见的恶性肿瘤，发现时70%为Ⅲ 期或Ⅳ期的晚期肿瘤。可与其他器官肿瘤同时发生，最常见的是与子宫内膜癌同时发生，其发生率为14.7%～18.6%。因此在卵巢癌影像诊断中一定要注意子宫内膜的改变，以免漏诊。
    卵巢癌以浆液性囊腺癌为最常见类型，瘤体较大，常呈囊性或囊实性，以单房或少量间隔为主；少数肿瘤以实性成分为主或完全实性，部分肿瘤有明显钙化；少数肿瘤仅发生在卵巢表面，病灶小、卵巢大小正常，较早发生广泛腹腔转移者称为浆液性乳头状表面癌或卵巢表现大小正常但及转移灶明显者，需要与原发腹膜癌鉴别。粘液性囊腺癌是第二种常见类型，瘤体常较浆液性肿瘤大，呈囊性或囊实性，以多房为主，因囊内粘液蛋白量高及常有出血，密度较浆液性肿瘤高，也常发生腹腔假粘液瘤。子宫内膜样癌的瘤体常较前二者小，以实性或囊实性多见。透明细胞癌的肿瘤边界常较清楚，瘤体较小以实性居多，常伴有不规则坏死区，囊性区少。
卵巢癌的影像（B超、CT、MRI）表现：肿瘤呈囊性或以囊性为主时，显示肿瘤为无回声/低密度/T1WI呈低信号T2WI呈高信号区，囊壁及分隔厚且不规则，有时可见软组织结节或肿块，软组织成分内可见肿瘤血管或增强后明显强化。肿瘤边缘清楚。压迫周围肠管或器官移位。肿瘤呈囊实性时，肿瘤形态多不规则，边缘不清晰，压迫周围肠管或器官移位，二者界限常不清楚。肿瘤内囊实性部分的形态亦不规则，界限可不清晰，软组织实性部分增强后有强化或可见肿瘤血管。肿瘤呈实性时，形态不规则，边缘模糊与周围肠管或器官粘连或侵蚀，致肠管狭窄，肠壁增厚不规则，致周围膀胱或子宫形态不规则，边缘模糊，膀胱腔内可有软组织影或子宫密度不均匀。卵巢肿瘤内回声/密度/信号因肿瘤坏死可显示不均匀，增强后肿瘤有强化或有肿瘤血管。卵巢癌常常有钙化，CT对钙化显示及检出敏感性高。
卵巢癌转移灶的影像表现为：
1． 种植转移是主要形式，伴发腹水。腹膜转移灶呈小结节状、斑片状或饼状，也可呈大片状腹膜增厚改变，或大结节状、块状。卵巢癌细胞自卵巢表面脱落后因腹腔液体重力关系首先聚集在盆腔和右结肠旁沟，以子宫直肠窝最多见；转移细胞可在呼吸的负压吸引下常沉积在膈下及肝脏表面；压迫肝脏表面呈弧状或波浪状；肿瘤也可种植在肠系膜表面及远侧肠管表面，压迫肠管；肿瘤种植到大网膜，大网膜呈网状及饼状改变。如果种植转移灶很小或很薄，很难与腹内的其他软组织例如肠管、血管鉴别。CT扫描的敏感性仅为11%。增强扫描使转移结节或斑块强化有助于诊断，但远不及剖腹探察准确。腹腔的假粘液瘤表现为限局性囊肿，边缘清楚，其内呈水或接近水的回声/密度/信号，且均匀。
2． 转移淋巴结：卵巢癌的转移淋巴结是第二常见部位。为盆腔或腹主动脉周围、腹股沟的＞1.0 cm的结节。心膈组淋巴结也是卵巢癌常见转移部位。心膈组淋巴结肿大占初诊卵巢癌患者的28%，其中有腹膜转移者的30%，无腹膜转移者仅2%。心膈组淋巴结是输入来自前胸、腹膜及横膈的淋巴管，是腹膜的主要引流部位。卵巢癌膈下腹膜转移又非常常见，因此很易出现心膈组淋巴结的转移，也较其他部位的肿瘤发生心膈组淋巴结的转移常见。
3． 卵巢癌发生血行转移较其它器官肿瘤罕见，发生肝转移5%～10%，肺转移少于5%，骨及脑转移少于1%。
性索间质肿瘤
性索间质肿瘤多见于较高年龄妇女，临床上往往有内分泌症状。
1． 卵泡膜细胞瘤及纤维卵泡膜瘤  肿瘤一般为实性，少许囊性变，多数为良性，偶尔低度恶性。肿瘤囊性变及水肿多出现在肿瘤中心或偏心部为片状或小簇状，肿瘤大小3.2 cm～18 cm，呈圆形或卵圆形，可有分叶。CT显示肿瘤为软组织密度肿块，囊变时可呈水样密度，囊变区边界清楚。增强扫描肿瘤有轻度强化。B超声像图显示肿瘤呈实性低回声肿块，伴有显著的声衰减，内回声均匀。MRI显示T1WI肿瘤呈均匀低信号，T2WI为稍高信号，如果肿瘤纤维成分多时，T1WI及T2WI均显示为低信号肿块，如果肿瘤囊变或水肿明显时，T2WI显示肿块信号明显增高。增强扫描肿瘤可有轻度强化。
    卵泡膜细胞瘤有分泌激素的作用，可引起或合并子宫内膜增生、息肉或内膜癌，子宫肌瘤，乳腺等处肿瘤，因此在影像检查及诊断过程中应注意这些器官有无病变同时存在，有助于卵泡膜细胞瘤的术前诊断。
2． 颗粒细胞瘤  颗粒细胞瘤是性索间质肿瘤中最常见的恶性肿瘤，占所有卵巢肿瘤1%～2.5%。肿瘤常发生在绝经前后，虽为恶性但发展慢，肿瘤为圆形或卵圆形，可有分叶，边缘光整有包膜。肿瘤可呈不均质实性、多房囊性或单房囊性肿块。肿块的囊壁及间隔较厚及其内的实性部分在影像检查中可见血流征象。CT显示肿瘤为软组织不均质肿块，增强后实性部分、囊壁及间隔有明显强化，实性部分密度不均匀。B超声像图显示肿块呈囊性时后方透声增强，实性部分回声低、可不均匀，彩色多普勒超声示瘤内及间隔内肿瘤血管。MRI显示肿瘤为实性伴有不同程度的囊性变，部分肿瘤有出血，T1WI肿瘤实性部分为中等低信号，囊性部分呈明显低信号，出血为高信号区；T2WI显示肿瘤信号有增强呈中等不均匀高信号，囊变区及出血区为明显高信号；可呈散在小的多囊状改变或大囊变区位于中心部。
（三）生殖细胞肿瘤
生殖细胞肿瘤中90%为良性畸胎瘤，恶性仅占5%。恶性肿瘤多发生于年轻育龄妇女、性成熟前的儿童、少年。
1． 畸胎瘤 畸胎瘤是卵巢最常见肿瘤，可为单个或多个胚层结构，其中95%为囊性成熟畸胎瘤又名皮样囊肿，少数为不成熟畸胎瘤。
畸胎瘤的影像表现一般都有特征性表现。肿瘤可为实性，也可为囊性或混合成分，轮廓可光滑或分叶；当肿瘤有外侵或伴有感染时，其边缘不清、模糊。肿瘤内如有牙齿或骨骼，腹部平片即可检出并确诊。B超扫描肿瘤大多数呈混合回声，瘤内有脂肪的回声呈高回声，后方伴有声衰减；有钙化或牙齿时高回声之后方有声影。皮样囊肿的囊内有脂液分层或头发与液体分层，体位改变时有活动的强光点影漂动。CT扫描可以较完整显示肿瘤的大小及范围，肿瘤多数呈混合密度，其内可见高密度的牙齿、骨骼及钙化，低密度的脂肪或脂液分层，增厚的囊壁及不均质的软组织肿块。肿瘤边缘不清与周围结构粘连或肿瘤内脂肪、骨骼、钙化等特征性组织不明显时，诊断有一定困难。另外CT图像及投照时窗位调整不佳（太窄），容易把脂肪组织结构显示不清，也可造成误诊。畸胎瘤在MRI图像上因内容不同在T1WI上呈高、中等、较低信号，瘤体不规则，常呈混杂信号以高信号为主，囊性区多数可见较厚的低信号纤维包膜和分隔。发现肿瘤内脂肪对诊断最为重要，因此MRI最常用且有效的脂肪抑制及化学位移等技术对鉴别出血及脂肪有重要作用。脂肪组织在T1WI及T2WI像上均呈高信号，在脂肪抑制图像上为低信号，与出血仍呈高信号不同。皮样囊肿在T1WI、T2WI图像上均呈高信号。
2． 无性细胞瘤：大部分（80%）发生于30岁以下儿童、年轻人。肿瘤多表现为较大的卵圆形或不规则形实性肿块，边缘较清楚，内部呈分叶状，密度均匀，可有少量出血、坏死。B超声像图显示肿瘤为中等回声，内回声欠均匀或不均匀。CT显示肿瘤为实性，密度相对均匀或不均匀，可有少量低密度坏死区。MRI显示T1WI呈低信号，T2WI呈中等信号，内信号欠均匀有高信号间隔构成分叶状。肿瘤在CT或MRI增强扫描时有强化，其内间隔有明显强化。无性细胞瘤的诊断特点：患者年轻，肿瘤为实性，其密度/回声/信号欠均匀，增强后间隔有明显强化。
3． 内胚窦瘤（卵黄囊瘤）和胚胎癌：发病年龄绝大多数在30岁以下，均伴有血清胎甲球（AFP）升高改变。肿瘤生长快，恶性度高，常侵犯单侧卵巢。
影像表现：肿瘤瘤体大呈不规则或圆形，为实性、囊性或混合成分，肿瘤可伴有出血。CT显示肿瘤为混杂密度，密度不均匀，常有囊性区，增强后囊壁及实性部分有明显强化。其淋巴结转移瘤也有同样表现。B超显示肿瘤呈不均质、混合回声，可有无回声区，肿瘤内有动脉血流。MRI显示T1WI肿瘤呈低信号，不均匀，T2WI肿瘤呈明显不均匀中高信号。
鉴别诊断：卵巢肿瘤的鉴别包括各种卵巢囊性肿瘤、实性肿瘤，同样也包括瘤样病变如内膜异位症，炎性包块，子宫及附件区其它肿瘤及瘤样病变。
    1． 附件区囊性肿物的鉴别：附件区囊性肿物常见于卵巢功能性囊肿及单纯囊肿，输卵管囊肿，输卵管脓肿，腹膜假性囊肿，巧克力囊肿，卵巢皮样囊肿及卵巢囊腺瘤或囊腺癌等。鉴别它们有一定困难，注意以下几点有助于区别：
    卵巢功能性囊肿包括卵泡、黄体囊肿、白体囊肿，一般较小，为1～1.5 cm，偶见4.5cm，可有出血。这些病变发生在生育期妇女，常随月经周期变化，可消失，定期复查对诊断有帮助。另外黄体囊肿常有出血，各种影像中可见囊肿内存在分层的血液和纤维旦白碎片。囊壁上固体血块可酷似实性结节或乳头。诊断中应加以注意，MRI检查有帮助。
    巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种表现，囊内有出血颗粒，在超声及MRI图像上有特征性表现。同时可合并有子宫腺肌病或腹盆腔内多发囊性肿物。可有与月经周期变化的腹痛病史。
卵巢皮样囊肿为成熟囊性畸胎瘤，囊内几乎均含脂类物质，各种影像学检查均有特征性表现易与其它肿物区别。
    输卵管脓肿和腹膜假性囊肿  病人常有手术史，感染史或不孕的女性。肿物形态可不规则，壁厚或无壁，假性囊肿可有薄的分隔。输卵管脓肿时周围结构可有水肿表现。
   卵巢囊腺瘤及囊腺癌可表现为单房或多房肿块，与囊肿最特征性的区别是肿瘤内有乳头状突起和结节状间隔。囊肿内粘附于壁内的纤维旦白出血块在增强扫描中无强化，而肿瘤内乳头突起及结节间隔有强化。结节、乳头状突起更多见于低度恶性的囊腺癌。
2．附件区实性肿物的鉴别：附件区常见的实性肿物有输卵管阔韧带平滑肌瘤，外生型子宫平滑肌瘤，卵巢¬¬¬¬¬畸胎瘤，卵巢纤维瘤，卵巢卵泡膜细胞瘤，卵巢原发恶性肿瘤(癌，无性细胞瘤，内胚窦瘤，颗粒细胞癌)，卵巢转移瘤(Krukenberg瘤)等。鉴别它们如同鉴别附件区囊性肿物一样同样有困难。值得注意的是：实性肿瘤恶性的多，观察有无其它部位的转移，有无腹水，是鉴别良恶性的关键。
卵巢畸胎瘤是含有多种组织的肿瘤，其内脂肪组织在多种影像中都有特征性表现，因此诊断容易。卵巢纤维瘤和纤维卵泡膜细胞瘤是由梭形细胞形成的胶原构成。在影像表现上均为边缘清楚、锐利，密度(信号/回声)低且均匀的肿块，增强扫描一般不强化。较少为囊实性肿块，囊、实性部分分界清楚锐利。
子宫外生性平滑肌瘤及阔韧带平滑肌瘤表现是边缘清楚锐利，密度(回声)中等、信号低的肿块，增强后肿瘤有强化，其密度(回声/信号)与子宫基本一致。当肿瘤有玻璃样变性、钙化时密度(回声及信号)不均匀。鉴别肿瘤来源于子宫还是阔韧带，需要多层面/轴位观察，寻找肿物有无与子宫相连的部位，如有相连则为子宫平滑肌瘤。
卵巢转移癌常为双侧性，形态不规则，密度(回声/信号)不均匀，可伴有原发癌病史。
卵巢癌常为囊实性肿块，如分化差的癌常为实性且为双侧，这时常伴有腹水、转移征象，肿瘤形态不规则，密度(回声/信号)不均匀，有强化。另外患者年龄常较大(>40岁)。
卵巢无性细胞瘤和内胚窦瘤是来源于生殖细胞的肿瘤，可表现为大的软组织肿块，内胚窦瘤常有大的坏死区。另外患者年龄常较低(<40岁)。颗粒细胞癌是来源于性索的恶性肿瘤，可表现为边缘清除锐利的低密度/回声肿块，密度/回声均匀，在没有淋巴结转移或其它部位转移时难与卵泡膜细胞瘤、纤维瘤区别。
3．腹膜、大网膜增厚伴腹水的鉴别？
腹膜增厚及大网膜呈饼状常出现于转移性肿瘤、原发腹膜浆液性乳头状囊腺癌、结核性腹膜炎和腹膜间皮瘤。转移性肿瘤中35%原发肿瘤为卵巢癌，30%为结肠癌，10%胃癌，其它恶性肿瘤5%。CT表现：腹膜增厚可表现弥漫性和局限性，以前者多见。腹膜病灶呈结节状、片状、斑状、不规则或圆形。大网膜增厚开始表现呈增粗的网格状，网格随着病变的加重而增粗直到呈浓密的网膜饼。同时游离的肠系膜也可增厚，有时在大量腹水中呈栅栏状改变。肠系膜增厚可使肠壁增厚不规则，甚至粘连成团。转移性肿瘤、结核性腹膜炎和腹膜间皮瘤均可有此表现，有时鉴别它们很困难。
值得注意的是：1 有无原发肿瘤病史，如有消化道肿瘤史，更多考虑转移瘤。2 增强扫描，增厚的腹膜病灶及饼状网膜有强化时，应多考虑转移瘤和结核。3 腹膜后及胰头区有无肿大淋巴结，当有密度不均匀的肿大淋巴结时，应多考虑消化道肿瘤转移。4 当患者年轻，网膜、肠道多呈粘连状并有强化时，应多考虑结核。5 增厚的腹膜病灶内出现沙粒状、弧形钙化时，应多考虑卵巢癌转移及消化道粘液腺癌转移。6 如合并卵巢双侧实性肿块时应多考虑消化道肿瘤转移，如囊性肿块，应多考虑卵巢癌。7 腹膜间皮瘤较少出现钙化。8原发腹膜浆液性囊腺癌非常少见，影像表现无法与不明原发灶的转移癌或无卵巢肿块的卵巢癌区别。