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标签: 消化系统 食管癌 胃癌 大肠癌 胰腺癌 肝癌 胃肠间质细胞肿瘤

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食管癌编辑本段回目录

一、流行资料
食管癌是国内外常见的一种消化道癌症,据世界卫生组织与我国公布的肿瘤调查统计资料,全世界每年约30 万人死于食管癌,其中约一半在中国。1990 年来我国食管癌有下降趋势,其中城市下降较为明显。食管癌的流行病学有以下特点:第一,不同国家和地区发病率不同,存在高发区;第二,性别不同,一般地区男性发病率高于女性;第三,随年龄增加而发病率增加;第四,存在遗传因素。第五,不同种族之间发病率存在很大差异;第六,生活在食管癌高发区的鸡和其他动物食管癌发病率亦高,这提示生活环境致癌因素的重要作用。
食管癌的病因学与发病学研究结果为化学预防提供了科学基础,我国早在20 世纪70 年代已开始应用中草药和维生素治疗食管癌前病变、阻断癌变的人群预防试验研究。从1980 年代开始,先后同国际癌症研究中心(IARC )和美国国立癌症研究所合作,在高发区开展了复合维生素和微量元素的人群营养干预试验研究,其预防效果不够理想,仅发现核黄素和烟酸组可降低食管癌死亡率15%。我国应用中草药抗癌乙丸、粗制核黄素、维胺脂的人群干预试验研究取得了明显降低发病率的预防效果。全国食管癌防治研究现场林州市开展了病因学预防、化学预防和“三早”相结合的综合性预防试验研究,经过40 年的实践,目前已取得了降低发病率和死亡率的效果。
二、病因
食管癌可能是环境中多种因素共同作用引起的肿瘤。但是,有些可能是主要病因,有些只是一种促发因素。食管癌的病因及促发因素:
    1 .亚硝胺类化合物  近30 种亚硝胺能诱发动物的食管癌或前胃癌。甲基苄基亚硝胺可作用于食管上皮DNA ,并激活其癌基因;该亚硝胺诱发了人胎儿食管上皮鳞状细胞癌;在发霉食物中分离出一种新的亚硝胺,N-3-甲基丁基-N-1-甲基丙酮基亚硝胺,后者具有致突变性和致癌性。亚硝胺最可能是我国食管癌的主要病因之一。
    2 .霉菌 真菌用自然发霉的食物诱发了大鼠食管癌;高发区粮食中污染的优势菌互隔交链抱霉产生的毒素交链孢酚(AOH )、交链孢酚单甲醚(AME )和串珠镰刀菌产生的毒素镰刀菌素C 都具有诱变性和致癌性;这些毒素能与食管上皮DNA 结合,激活其癌基因;AOH 和镰刀菌素C 分别诱发了人胎儿食管上皮和大鼠食管上皮鳞状细胞癌;高发区粮食和人大便、尿液中AOH 和AME 的检出率和含量均高于低发区相应样品;有关霉菌还能促进亚硝胺的形成。这些霉菌可能也是我国食管癌的重要病因之一。
3 .饮食习惯 饮酒、吸烟、食用热、硬食物与食管癌的发生有关。
4 .营养不足如维生素缺乏、食品质量不足、缺钼、缺锌等可能是食管癌的促发因素。
5 .食管慢性炎症
6 .遗传易感性
7 .环境因素
三、分子生物学基础
 肿瘤是由于癌基因的激活或抑癌基因的失活而引起局部细胞无限增殖所引起。随着分子生物学的发展,食管癌的分子生物学研究取得了不少进展。
1 . 食管癌癌基因   通过对食管癌组织和癌旁上皮组织的DNA进行分析,发现EGFr、cymc基因、int-2基因、CyclinD、HER-1,这些基因的过度表达和扩增与食管癌的发生有关。
2 . 食管癌组织中的抑癌基因   Rb基因、P53基因、Pl6 基因在食管癌组织中完全或部分丢失。
3 .凋亡细胞凋亡是指细胞内由基因调控的死亡程序活化而致的细胞死亡,又称为程序性死亡。近年来,凋亡在肿瘤发生发展的意义已引起广泛重视。如果肿瘤细胞凋亡速度加快,致使大量肿瘤细胞坏死,则肿瘤可逐渐减小或消失。因此,通过诱导肿瘤细胞凋亡,达到治疗肿瘤目的的基因治疗,已引起人们的关注。
凋亡受多种基因调控,研究最多的是bc1-2 和fas基因。其中bc1-2 可抑制细胞凋亡,而fas基因则可诱导并促进细胞的凋亡。
4 .微血管生成与肿瘤发生发展的关系肿瘤的发展与间质的微血管数量密切相关,大量微血管的生成是恶性实体瘤生长和转移的必要条件之一。近年来,大量的研究表明,肿瘤间质的微血管密度(MVD )与肿瘤的生物学行为密切相关,并可作为肿瘤预后判断的指标之一。采取阻断肿瘤微血管生成的基因治疗亦在研究中。
肿瘤微血管密度的标记物很多,最常用的是CD34 及VEGF 。
5 .人乳头瘤病毒(HPV )感染与食管癌近年的研究发现,HPV 感染与食管癌发生有关,是食管癌发生的因素之一。HPV 的亚型很多,其中可使正常上皮发生癌变的亚型是HPV16 , HPV18 及HPV16 / 18 。
四、病理类型
1 .食管癌的病理类型
    ( l )早期癌:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。
    ( 2 )中晚期癌:髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
2 .食管癌的组织类型
 (1)鳞状细胞癌:我国最多,占90%。
(2)腺癌(包括腺棘癌):我国占7%左右(3.8%-8.8% ) , Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变,与普通人相比,其发生食管腺癌的危险增加30-129 倍。欧美国家食管腺癌的发病率占全部食管癌的30%左右,年递增率达4%-10%。
 (3)小细胞未分化癌:国内占0.18% ,国外占2.4%。
 (4)癌肉瘤:是一种同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤,癌组织多为鳞癌,肉瘤成分多为梭样细胞。
3 .食管癌的扩散与转移
 (1)直接扩散。
 (2)淋巴转移。
 (3)血源性转移。
4 .食管的癌前疾病与癌前病变
 (1)食管的癌前疾病:责门痉挛症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉与乳头状瘤。
 (2)食管的癌前病变:Barrett 食管、食管上皮增生、食管赫膜炎症。
五、临床表现
食管癌主要临床症状,是随着癌灶的发展而进行性加重。
1、早期症状:
(1)吞咽食物硬噎感,偶尔出现而不影响进食。
(2)胸骨后或上腹部疼痛不适,多伴有咽下痛。
(3)食管内异物感,多为吐不出,咽不下的不适感。
(4)咽喉部干燥与紧缩感。
(5)食物通过缓慢并有滞留感。
2、中、晚期食管癌的症状:
(l)进行性吞咽困难:是最常见最典型的症状,代表着食管腔的狭窄梗阻程度。
(2)呕吐粘液。
(3)胸背或咽下疼痛。
(4)转移性症状和体征:① 颈部肿块;② 声音嘶哑;③ 压迫症状:压迫颈交感神经,压迫气管、支气管,侵犯隔神经,侵犯迷走神经压迫上腔静脉,侵犯胸膜、脊柱,累及臂丛神经等;④ 转移至肝、肺、脑等引起的相应症状。
(5)食管出血。
(6)食管穿孔:食管一气管或支气管屡,食管一主动脉、食管一肺、食管一纵隔痊等。
六、诊断
(一) 细胞学检查
用拉网细胞学检查采取脱落细胞标本直接涂片,是诊断早期食管癌的可靠方一,其诊断阳性率可达80%以上,目前主要用来对食管癌高危人群进行筛选和普查。
(二)食管内镜检查
1 .食管内镜检查的适应证
(1)具有咽下食物硬噎感、胸骨后疼痛或咽下疼、食管内异物感、食物通过缓慢或停滞感、剑突下疼痛、咽部干燥或紧缩感等早期食管癌症状,或有吞咽困难症状者。
(2)具有上述有关症状,食管X 线造影检查可疑或阴性。
(3)食管X 线造影检查发现异常,需进一步明确病变性质。
(4)食管脱落细胞学检查阳性,但部位不明确。
(5)食管癌手术治疗后病人的定期复查,或手术治疗的病人近期出现有关临床症状,需排除癌复发者。
(6)食管癌放射治疗或化学药物治疗后疗效评价。
(7)对伴有食管上皮不典型增生的中、重度食管炎高危人群,或患有贡门失弛缓症、食管裂孔疮、食管憩室、食管息肉、乳头状瘤及Barrett 食管等食管癌前疾病患者的定期随访检查。
( 8 )食管癌的内镜治疗,包括食管癌狭窄的扩张和内套管留置(Prosthesis )、内镜激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物等。
2 .食管黏膜染色法   近年来,国内外较广泛地应用色素内镜(chromoendoscopy ) 诊断食管表浅癌。常用的方法有卢戈尔(Lugol )液染色法、甲苯胺蓝染色法和甲苯胺蓝-Lugol 液双重染色法。由于甲苯胺蓝使癌变区着蓝色,Lugol 液使正常食管黏膜呈棕褐色,而癌灶呈非染色区,两者合用,相互衬托,能更清楚地显示癌灶及浸润范围。
3 .食管癌的超声内镜检查   食管扇形扫描超声内镜检查主要应用目的是判断食管癌的浸润深度和外科手术切除的可能性。同时,可以确诊食管黏膜下肿瘤。由于超声内镜较粗且视野角度较窄,宜先用普通内镜检查,确定病变部位及范围后再作超声内镜检查。两种检查可以连续进行,一次完成。扫描均应用水囊法。近年来,微型超声探头( ultrasonic Probe , USP )己在临床应用。食管癌的内镜超声图像表现为管壁增厚、层次紊乱、中断及分界消失的不规则低回声。超声内镜检查对原发肿瘤(T1-T4)的分期精确性可达80%-90% ,可以比较客观地判断肿瘤的浸润深度,其准确率为70%-87%。超声内镜检查对癌周是否有肿大淋巴结的诊断准确率可达80%-90%左右。超声内镜检查还能较好地判断肿瘤有无外侵。此外,超声内镜检查还能确诊食管黏膜下肿瘤。最常见的是食管平滑肌瘤。EUS 和CT 在研究食管癌分期中可以互补。
4 .早期食管癌的内镜分型和组织学分型  内镜检查所见早期食管癌的主要特征是黏膜局限性充血、浅表糜烂、粗糙不平等戮膜浅表性病变。浅表糜烂最常见,占45% 以上。我国学者以病理学为基础,根据内镜检查所见的形态特征,把早期食管癌分成充血型、糜烂型、斑块型和乳头型4 型。1990年日本食管疾病学会(JSED )把食管癌分为表浅型和进展型两类。把表浅型癌(0 型)分成表浅隆起型(0-Ⅰ型)、表浅平坦型( 0-Ⅱ型)和表浅凹陷型(0 ~Ⅲ型)3 型。表浅平坦型又分为轻度隆起型(0-Ⅱa 型)、平坦型(0-Ⅱb 型)和轻度凹陷型(0-Ⅱe 型)3 个亚型。病理组织学检查我国把早期食管癌分成上皮内癌(ep 癌)、黏膜内癌(mm 癌)和黏膜下癌(sm 癌)3 类。日本进一步把mm 癌和Sm 癌细分为3 个亚型。
5 .内镜检查可判断食管表浅癌的浸润深度。
6. Barrett 食管:Barrett 食管(Barrett , 5 esophagus , BE )是食管下段复层鳞状上皮被化生性柱状上皮取代的病理现象。Barrett 食管有3 种组织学类型:
( 1 )胃底上皮型(有主细胞和壁细胞);
( 2 )交界型(类似贵门黏液腺);
( 3 )肠化柱状上皮型(其特征为腺上皮表面有细小绒毛、勃液腺与小肠型杯状细胞)。
(三)食管癌的影像学检查
1 .食管X 线检查
 (1)X 线征象:
1)食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱以至消失。
2)龛影形成。
3)管腔充盈缺损及狭窄改变。
4)管腔僵硬、食管舒张度及蠕动度减低以至消失。
5)软组织肿块致密阴影。
6)钡剂通过减慢或排空障碍。
 (2)X 线表现:
)早期癌:① 表现:黏膜皱襞增粗、中断及迂曲,小的龛影,小的充盈缺损;② 分型:糜烂型、斑块型、乳头型、平坦型。
2)中晚期X 线分型:髓质型、覃伞型、溃疡型、缩窄型。
2 . CT 检查
CT 检查在食管癌的TNM 分期上成为必要的最常用的非侵入性的手段。
(1)食管癌CT 表现:食管癌CT 检查对象主要是中、晚期食管癌病人。食管癌显示为管壁的环行增厚,或偏心的不规则增厚,或呈现整个肿瘤团块。由于食管无浆膜层,外层结缔组织与周围组织直接相连,癌瘤很容易侵及邻近脏器。CT 主要显示肿瘤的食管腔外部分,显示肿瘤与周围组织、邻近器官的关系。肿瘤可以压迫、推移气管或主支气管,甚而突人气管腔内。肿瘤也可以侵及包绕主动脉。当肿瘤与周围脏器分界不清时,应高度考虑浸润发生。CT还可显示有无淋巴结转移,以利于对食管癌进行分期。
(2)食管癌CT 分期:
Ⅰ期:癌瘤限于食管腔内,管壁不增厚,无纵隔内蔓延或转移。
Ⅱ期:食管壁增厚超过5mm ,未向外浸润。
Ⅲ期:癌瘤直接浸润周围组织,并有局部纵隔淋巴结转移,无远处转移。                  Ⅳ期:癌瘤有远处转移。
CT 扫描不能可靠地描绘出食管的层面,因此,对区分T1 、T2、T3 中用处不大,可与EUS 检查互补。
(3)MRI :因有三维成像及多平面成像的特点,故能清楚地显示癌瘤是否侵及周围的气管、支气管、心包及主动脉等,显示纵隔淋巴结有否肿大转移,易于对食管癌的分期。
七、临床分期
国际食管癌TNM 分期。
TNM定义
原发肿瘤(T)
TX    原发肿瘤无法评估
T0    无原发肿瘤的证据
Tis   原位癌
T1    侵及固有层或粘膜下层
T2    侵及肌层
T3    侵及外膜
T4    侵及邻近结构
区域淋巴结(N)
NX    区域淋巴结转移无法评估
N0    没有区域淋巴结转移
N1    有区域淋巴结转移
远处转移(M)
MX    远处转移无法评估
M0    没有远处转移
M1    有远处转移
下胸段肿瘤
M1a    腹腔淋巴结转移
M1b      其他远处转移
中胸段肿瘤
M1a      不适用
M1b      非区域淋巴结和/或其他远处转移
上胸段肿瘤
M1a      颈淋巴结转移
M1b      其他远处转移
分期
0期        Tis          N0           M0
I期        T1           N0           M0
IIA期      T2           N0           M0
      T3          N0           M0
IIB期      T1           N1           M0
T2          N1           M0
III期      T3            N1           M0
T4          任何N        M0
IV期       任何 T       任何N        M1
IVA期      任何T       任何N        M1a
IVB期      任何T       任何N        M1b

八、治疗原则
0期(Tis )和Ⅰ期(T1N0M0)首选手术或内镜下局部给药和(或)激光治疗,术后免疫治疗,除分化差者外,不需化疗。
Ⅱ期(T2-3N0M0,T1-2N1M0)首选手术,可术前术后化疗及生物治疗。
Ⅲ期(T3N1M0,T4任何M):① 术前术后化疗及生物治疗。② 术前术后放疗。③ 术前化一放疗,术后化疗及生物治疗。④ 化疗一放疗同时或序贯应用。
Ⅳ期(任何T ,任何NM1)不宜手术切除,多应用化疗而后放疗,或化疗一放疗同时,也可单纯化疗或单纯放疗。针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治疗及肠外营养。
(一)外科治疗
1 .手术适应证和禁忌证。
2 .手术切除是治疗在局部和局部区域性食管癌的主要手段。首要目的是治愈,第二目的是解决吞咽困难。
3 .主要手术方式是胃替代食管,颈部或胸部做食管胃吻合术;其次结肠替代食管。
4 .最常见的食管癌手术切口有:
 1 ) 左开胸切口,食管胃胸内吻合术;
( 2 ) 左开胸左颈二切口,食管胃颈部吻合术;
( 3 ) 右胸腹正中颈部三切口,,食管胃颈部吻合术;
( 4 )不开胸采用颈部和腹部切口,行经食管裂孔的食管切除和食管胃颈部吻合术;

(二)放射治疗
1 .放疗的适应证与禁忌证。
(1) 放疗适应症:
a) 早期或可以手术食管癌,但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术,或不愿手术
b) 局部晚期没有淋巴结转移,可先采取术前放疗,提高手术切除率
c) 颈段食管癌的术前放疗
d) 中晚期食管癌,无手术适应症,行根治性放疗,或同步放化疗,或后程超分割/加速超分割/同步化疗超分割治疗
e) 术后放疗:手术后有淋巴结残存
f) 姑息性放疗:骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等
(2) 放疗禁忌症:
g) 食管穿孔
h) 恶液质
i) 多处远地转移(相对禁忌症)
2 .放疗方法:腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合。
3 .腔内放疗适应症和禁忌症:
(1) 腔内放疗适应症:
a) 早期小而表浅的病变
b) 局部晚期病变行姑息减症治疗
c) 根治剂量外放射后,残留病变
d) 根治剂量外放射后,近期复发或未控
(2) 腔内放疗禁忌症:
e) 食管病变明显侵犯周围器官或有纵   隔淋巴结转移
f) 局部重度狭窄或偏心性生长
g) 有深溃疡,特别是有瘘道形成者
h) 病变位于颈段者
i) 病变累及贲门和胃底者
3 .放疗的剂量:
术前放疗:DT40-50Gy
术后放疗:DT40-50Gy
根治性放疗:DT55-65Gy。
4 .放疗技术:
等中心放疗,每野每天轮照
推荐进行CT模拟定位,在CT图像上勾画治疗靶区,进行三维适形放疗
5 . 放疗与手术、化疗综合应用。
术前同步放化疗
根治性同步放化疗
以5FU为主
6 .放疗效果近期疗效,长期生存率。
大宗病例报告,食管癌放疗5年生存率为8.3-14.6%,疗效不佳。
7 .放疗不良反应、并发症及其处理。
(1) 全身反应:一般比较轻微,可不必处理;个别患者比较重,表现为全身乏力、食欲下降,恶心呕吐。可给予对症输液处理。
(2) 放射性食管炎:表现为吞咽困难,疼痛,一般在放疗第3周开始出现,第4-5周最严重。是因为放疗引起食管粘膜充血、水肿、渗出及糜烂。症状轻时,可让患者进食软、半流食,症状重时可给予输液治疗,适当少量激素治疗有效。也可以评价患者疼痛的评分,根据评分给予止痛治疗。同步放化疗患者出现放射性食管炎较重,重度放射性食管炎时应及时暂停放疗/化疗,待患者恢复后再继续放化疗。
(3) 气管反应:表现为刺激性干咳或痰不易咳出。可予雾化、化痰、止咳对症治疗。
8 .放疗失败的原因:单独放疗只能达到暂时性的姑息效果,很少治愈。原发部位肿瘤持续存在、复发和远地出现转移是失败的主要原因。
(三)食管癌内科治疗
食管癌就诊时约50%已有远处扩散,而可手术食管癌术后约70%的病人将出现复发或远处转移,这些晚期病人均需采用以化疗为主的综合治疗。食管癌对化疗相对较敏感,但晚期病人的化疗多为姑息性。
1. 晚期食管癌的化疗
对食管癌比较有效的单药包括:DDP,5-FU, MMC,BLM, MTX, VDS, NVB,Me-GAG以及新药PTX,多西紫杉醇,CPT-11,这些药物的单药有效率均在20%以上。
食管癌化疗多采用联合化疗,疗效较单一化疗好,缓解期有所延长。以DDP为基础的方案对晚期食管癌的近期有效率25%-50%,CR率4%-7%,中位生存期5-8个月。至今, DDP+5-FU仍是食管癌标准的化疗方案。常用的化疗方案包括DDP+5-FU±CF,DDP+5-FU+BLM, DDP+VDS+BLM, EPI+DDP+5-FU,DDP+IFO+MMC。新药的联合化疗近期有效率有效率30%-57%,与传统化疗相当,但生存期较长7-14.6个月,包括PTX+DDP, CPT-11+DDP,CPT-11+5-FU,健择+5-FU。
2. 食管癌的辅助化疗
多数随机临床试验未能证明以DDP和5-FU为基础的术前新辅助化疗和术后辅助化疗对提高食管癌术后的生存有明显的益处。

胃癌编辑本段回目录

一、流行病学
胃癌是常见恶性肿瘤。发病率在世界范围内有明显下降趋势。在我国胃癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤的第1、2位。在不同的国家和地区,胃癌的死亡率差别很大,在恶性肿瘤病因构成所占比例也不同。在我国,胃癌死亡人数约占所有肿瘤死亡人数的25%~30%。
胃癌发病率男性高于女性,男女之比为1.5-2.5。不同种族和民族的死亡率亦不同。胃癌发病与环境因素的关系较遗传因素更加密切,胃癌发病可能与饮食因素有关,而且不同地区发病率存在明显差异。胃癌是可以进行预防的肿瘤。按组织学发生将胃癌分为肠型和弥漫型(胃型)二类,肠型胃癌多见于高发区。在高发区人群中,胃黏膜先前病变如慢性萎缩性胃炎,肠上皮化生和异型性增生的患瘤比例高于低发区。弥漫型胃癌死亡率在高低发区差别不显著,这类胃癌无明显癌变过程。因此,两类胃癌有不同的发病和病因因素。
二、病因
胃癌是我国常见的恶性肿瘤。和其他恶性肿瘤一样,胃癌的病因十分复杂。至今尚未完全阐明。今年来,随着分子生物学、分子免疫学、分子遗传学、流行病学和微生态学等现代医学科学技术的进展,对胃癌的发生和发展有了更深入的认识。对数学者认为胃癌的发生是包括外源性因素和机体内在因素在内的多种因素综合作用的结果。胃通过饮食与外界接触,饮食中某些致癌因素如N-亚硝基化合物、苯并芘等可发挥致癌作用。感染因素如幽门螺杆菌、EB病毒亦在胃癌发病中占重要地位。另外,膳食中也存在一些抗癌因素。除了外源因素,机体本身的因素和胃癌发生的关系也不容忽视,特别是机体的免疫系统和遗传背景,不仅影响机体对恶性细胞的识别和排斥,而且影响机体对损伤DNA修复和致癌剂(或致癌前体)生物转化的速率。
三、分子生物学基础
近年来,众多研究显示多重遗传变化与胃癌的发生、发展密切相关。一些特定基因在多细胞功能,诸如细胞粘附、信号传导、细胞分化、DNA修复以及甲基化修饰等方面的变化得以确定。
(一) 基因组不稳定性
实体肿瘤发生染色体杂合性缺失而引起肿瘤抑制基因失活的现象比较常见。另外,微卫星不稳定性被认为是癌症发生最早期的变化之一。同时表明其与胃窦癌的位置和肠型分化有密切联系。
(二)癌基因与抑癌基因
    被激活的癌基因主要包括各种生长因子及生长因子受体。如癌基因c-met编码的肝细胞生长因子受体,其在50%的胃癌中有过表达,并且显示出较差的预后。癌基因c-erbB-2属于酪氨酸激酶受体家族,在15%的胃癌组织中过表达,已成为胃癌的预后因子。在抑癌基因中,研究表明P53基因突变在肠型胃癌发生早期起着关键作用,很可能是在组织化生向发育异常的过渡阶段;并且这一变化与弥漫型胃癌的进展亦有重要联系。对另一个抑癌基因APC的研究表明,APC基因突变在胃腺癌及发育异常的发病机制中起着重要的作用。
    随着对胃癌发生分子机制日趋了解,越来越多的治疗靶点也将浮出水面。利用单克隆抗体治疗胃癌已初见成效。随着基因组研究技术的不断发展以及对基因表达水平和基因变异检测的基因芯片技术的改进,人们可以根据手术标本基因表达和结构分析,进而对疾病进行治疗和预后分析。同时,根据个体基因组结构特征进行个体化治疗也将在不久的将来成为可能。
四、病理
(一) 大体分型:早期胃癌,是指癌组织限于黏膜和黏膜下层,不论是否有淋巴结转移。分为I隆起型,Ⅱ浅类型(Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc),Ⅲ凹陷型。微小胃癌,早期胃癌的始发阶段,直径在1.0cm以内,一点癌,胃黏膜活检病理为胃癌,而手术切除标本经连续切片检查未能再发现癌组织;进展期胃癌,癌组织浸润已达肌层及以外,又称中、晚期胃癌。Borrmann氏分型,应用较广泛。I型,结节菌伞型;Ⅱ型,局限溃疡型;Ⅲ型,浸润溃疡型;Ⅳ型,弥漫浸润型。其中以Ⅲ型最多见。
(二) 组织学分型:根据组织结构,细胞性状和分化程度可分为;乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌等,其中管状腺癌和低分化腺癌最为常见;Lauren分型,可分为肠型和弥漫型,这种分型可能对临床和流行病学研究有重要价值。
五、临床分期
按国际抗癌联盟(UICC)正式颁发的国际统一的胃癌新TNM分期:原发肿瘤T(To,Tis-T4),N(N0-N3),M(M0-M1),原N3,即第十二、十四、十六组淋巴结转移属M1,凡TNM资料不明或记录不评明时以TxNxMx表示。临床分期从0期—Ⅳ期。AJCC第六版对T分期进行了进一步细化。T2病变又分为T2a和T2b,T2a为肿瘤浸润至固有肌层,T2b为肿瘤浸润至浆膜下。
1970到1990年间胃癌生存率几无改善,20世纪90年代,20%的诊断病例,癌局限在胃壁内,而30%的病例已发生了区域淋巴结转移,转移到腹腔内其他实体器官和腹腔外部位者占总体的35%。虽然总体的5年生存率大约为15%~20%,但局限在胃壁内者5年生存率约55%,转移到区域淋巴结者5年生存率约为20%。我国胃癌的特点为:(1)发病率和病死率属全球高发区之一。世界卫生组织1992年公布的资料显示,我国男性胃癌死亡率为31.2/10 万,女性为15.6/10万。男女性均居全球第5位。(2) 尽管我国近年来人们生活水平及卫生保健意识普遍提高,但仍未能像日本和韩国那样,对胃癌的高危人群进行包括内镜在内的普查,因此早期胃癌比率仍徘徊在10%左右,未见明显提高。(3) 进展期胃癌是我国外科医生的主要诊治对象。据近年国内文献报道,胃癌淋巴结转移率高达50~75% ,多数患者就诊时,肿瘤已处于Ⅲ、Ⅳ期,这正是我国胃癌外科治疗不能大幅度提高生存率的症结所在。(4)虽然胃癌BorrmannⅡ、Ⅲ型在肉眼病理形态上同属溃疡型,但Ⅲ型胃癌的预后远较Ⅲ型差。

六、治疗
(一)外治疗原则:科手术至今仍是主要治疗方法。提高早期胃癌的发现率,是改善胃癌预后最有效的措施之一。改进治疗方法,依具体情况选择合理手术方式,施行彻底的淋巴结清除是另一环节。术前、术中放疗,术后化疗可提高5年生存率。
手术指征,术式选择,术前准备,胃淋巴结分组(16组);根治性手术:远端胃大部分切除术,近端胃大部切术,全胃切除及全胃合并脾,胰体尾切除术,胃癌合并受累脏器联合切除术,Appleby术;姑息性手术:姑息性手术切除可减少或防止出血,穿孔,梗阻等严重并发症的发生,减轻肿瘤负荷,有利于提高术后化疗等的效果;胃空吻合术可改善部分病人的幽门梗阻症状。有肝转移者姑息性胃切除术后再全身化疗或局部灌注化疗可延长生命,提高生活质量,若能联合肝转移灶切除(单发或局限)疗效可能更好。胃癌卵巢转移时最好原发灶与转移灶一并切除;手术并发症:吻合口梗阻,吻合口瘘,输入襻梗阻,吻合口出血,残胃排空延迟症等。
(二)放射治疗
胃癌根治术后局部和周围淋巴结复发率高,术后放化疗可以降低局部/区域复发率,提高生存率,特别对于T3-4N0M0,或任何T分期,N+M0患者、手术为D0或D1的,术后同步放化疗与单纯手术相比,显著提高了局部区域控制率和长期生存率;对于接受了淋巴结D2手术的患者,术后同步放化疗仍有可能提高局部区域控制率和长期生存率。对于T3-4N0M0,或任何T分期,N+M0患者,术前放化疗是目前的研究趋势;而对于局部肿瘤较大,有可能不能切除者,术前放化疗可以缩小肿瘤,提高切除率。
1.  胃癌放疗适应症:
(1) 局部晚期胃癌根治术后进行5-FU同步放化疗(T3-4N0M0,或任何T分期,N+M0)
(2) 局部晚期胃癌的术前5-FU同步放化疗(同上)
(3) 姑息术后(切缘阳性、原发肿瘤残存或淋巴结残存)
(4) 局部复发后的放疗
(5) 肿瘤转移灶的放疗:如远处淋巴结转移、孤立肝转移的姑息放疗、肺转移姑息治疗、脑或骨转移
2.  胃癌放疗技术和剂量:
(1) 采用高能量X线,多野照射技术,避免周围重要器官的过量照射(脊髓、肾脏、肝脏和小肠等)
(2) 原发瘤床和区域淋巴结照射剂量:Dt50Gy,1.8-2.0Gy/次,5周左右完成
(三)内科治疗
化疗无论在可手术胃癌的辅助治疗还是晚期转移性胃癌的治疗中均有十分重要的作用。
1. 晚期胃癌的化疗
晚期胃癌化疗的目的是控制原发和转移灶,缓解症状,改善生活质量,延长生存期。
转移性胃癌最佳支持治疗的中位生存期3-5个月,而化疗可以延长这些病人的生存期,联合化疗的中位生存期8-10个月。
晚期胃癌最常用的药物,包括5-FU、顺铂、CPT-11、蒽环类、MMC等。S1、紫杉类、草酸铂和CPT-11等新药有较好的活性。常用的方案包括DDP+5-FU±CF,EPI+DDP+5-FU, VP16+5-FU,草酸铂+5-FU+CF,PTX或多西紫杉醇+DDP+5-FU。含新药CPT-11的方案无论一线还是二线治疗转移性胃癌均有效。其中多数国家和肿瘤中心以DDP+5-FU和EPI+DDP+5-FU作为传统的标准方案,有效率30%-50% 。2006.3.22美国FDA批准了多西紫杉醇+DDP+5-FU作为晚期胃癌的新的标准方案,该方案无论在有效率还是无进展生存和总生存上均优于传统的DDP+5-FU,但不良反应发生率也增加。
2. 术后辅助化疗
术后辅助化疗目的是消灭亚临床转移灶,减少复发和转移,提高生存率和治愈率。
目前的研究表明,以DDP+5-FU的术后辅助化疗对胃癌的生存可能有较小的获益,III期和淋巴结阳性的患者获益相对大一些。目前对于T2以上或有淋巴结转移的病人建议术后行全身辅助化疗或以5-FU为主的同步放化疗。应用新药作为术后辅助化疗的临床试验仍在进行之中,尚未得出结论含新药的辅助化疗能更大程度地提高生存率。
术后辅助化疗应于术后1个月内开始,持续半年左右。
3. 新辅助化疗
新辅助化疗的目的是杀灭亚临床转移灶,降低分期,增加手术切除率,抑制癌细胞的活性,减少术中的转移。胃癌新辅助化疗的适应症为T3-4N0-1M0。新辅助化疗常与放疗联合,可以进一步提高病理CR率,达到20%左右。术前新辅助化疗常采用DDP+5-FU,或TAXEL+DDP+5-FU等的方案。
4. 术中化疗
如胃癌术中发现肿瘤已侵出浆膜面,或有淋巴结或腹膜播散,可于术中腹腔内注入化疗药物直接杀伤肿瘤细胞。还可采用腹腔内热化学疗法:在腹腔内注入化疗药物的同时提高腹腔内的温度至41-42℃,以加强化疗药物对肿瘤的杀伤作用。腹腔内给药常用的药物包括DDP,5-FU,MMC,VP16等。腹腔内化疗或热灌注化疗可以降低腹膜和网膜的转移,有助于提高生存率。

大肠癌编辑本段回目录

一、流行病学
(一) 大肠癌在经济发达国家和地区为高发,发展中国家较低发。大肠癌是发病、死亡数呈上升的常见癌症。我国长江下游东南沿海、东北和华北部分地区发病率较高。
(二) 生活方式与之有关,体力活动较少,食物中脂肪、肉类增加,发病率升高。
(三) 大肠癌的发生与基因变化的累积相关,基因的变化导致了个体对大肠肿瘤的易感性。至少约80%的大肠癌系由腺瘤演变而来。
(四) 高危人群:有肠道症状者;大肠癌高发区的中老年人;大肠腺瘤患者;曾患过大肠癌者;大肠癌患者的家庭成员;遗传性非息肉性大肠癌;家族性大肠腺瘤病;溃疡性结肠炎;克隆(Crohn)氏病;盆腔受过放疗者。
二、解剖与病理
结直肠起自回盲瓣,至于肛门,根据部位特点,分为盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠肛管。
(一) 肠壁的组织结构:肠壁分成粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、肠壁肌层及浆膜层。
(二) 淋巴引流:根据解剖部位和血供的不同,结肠和直肠的淋巴引流途径不同。
我国结直肠癌以直肠为最多,随着发病率上升,结肠癌的比例明显上升。
早期大肠癌的概念与分型
早期大肠癌是指原发灶肿瘤限于粘膜层或粘膜下层者。分为息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴溃疡型。
进展期结直肠癌
1.  大体分型:分隆起型,溃疡型、浸润型、胶样型。
2.  组织学分型:乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞癌(多见于肛管)。在同一种癌中可出现二种或二种以上的组织学类型。管状腺癌最多见。另外少见的有一穴肛原癌、类癌、黑素瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。
三、临床分期

消化系统肿瘤

Dukes分期:A期:癌限于肠壁内;B期:癌已侵及肠壁外;C期:无论A、B只要有淋巴结转移。Astler与Coller的改良Dukes分期;
四、临床表现 
好发于中老年人群,但低发区青年人大肠癌较常见。两性中患病概率相似。我国直肠癌远高于结肠癌,可见80%左右,50%可通过直肠指检发现,75%-80%可通过普通乙状结肠镜检发现。大肠癌有多原发灶倾向。由于种种原因,病程长短变化极大。
症状与体征:肿瘤出血——便血、贫血;肿瘤阻塞、刺激—肠鸣、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、大便变形、变细、困难、里急后重、肛门下坠感等,肿瘤本身还可引起黏液便,腹部肿块,穿孔等;肿瘤外侵,转移,血行播散,种植,淋巴结转移时可出现相应的其他病状和体征。检
五、诊断
(一) 直肠指检,大便隐血,有条件时加纤维结肠镜可作为大肠癌筛查的有效手段。直肠指检:至少可扪清距肛门7cm以内的直肠情况。        
(二) 乙状结肠镜检:可检查至距肛门25em处,至少可仔细观察15em内处,可取活检;钡灌肠造影:低张气钡造影可发现直径lcm以下的肿瘤,明显肠梗阻者慎用。
(三) 纤维结肠镜检:距肛门15cm以上者用此法最可靠。较钡灌肠更为优越。
(四) 大便隐血检查:只要消化道内有2mi左右的出血就可出现“阳性”。可作为无症状人群的普查手段之一,结果可作为参考。
(五) CT、MRI、腔内B超,了解直肠癌的浸润状况,远处转移情况,对有无淋巴结转移意义有限,但可了解术后有无局部复发等。   
(六) CEA等肿瘤标记物对诊断意义较小,仅作考虑用;但不用于术后复发或转移的监测,
(七) 大肠癌可误诊为阑尾炎、上消化道出血、缺铁性贫血、胆石症、胃癌、慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、痔疮、便秘等。回盲部结核、淋巴瘤、血吸虫性肉芽种、局限性肠炎、愦疡性结肠炎、子宫内膜异位症等可能被误诊为大肠癌。
六、治疗
(一)外科治疗
1.  结肠癌根治性切除术:右半结肠切除,横结肠切除,左半结肠切除,乙状结肠切除术。
2.  直肠癌保肛手术:安全切缘,一般情况肿瘤下缘至下切缘的距离大于2cm已可。保肛手术后局部复发的原因。全直肠系膜切除治疗直肠癌。保肛手术时应注意的问题。一般肿瘤距肛门7em以上者应可保肛,距肛门5~7em者,如低恶性,病灶小,未浸润出肠壁等,可行保肛手术,距肛门5cm以下者,应行Miles术,常用保肛手术为前切除术。
3.  直肠癌经腹会阴联合切除术(Miles术)用于无法保肛的直肠癌病人和肛管癌症人。有时部分女性患者尚需作“后盆腔清除术”。
4.  大肠癌肝转移的处理
(二) 放射治疗
  由于小肠等重要器官的限制,结肠癌一般不予放疗。放疗主要用于直肠癌。
1.  早期直肠癌的放疗(T1-2N0M0)
(1) 早期直肠癌的放疗指征
1) 实行经腹根治性切除术者,不必行术后放疗。
2) 高龄、或合并严重并发症,不能接受手术
3) 进行保留肛门手术者,如果符合以下条件之一者,需进行术后放疗
a) T2以上病变
b) 切缘阳性,或近切缘
c) 有病理不良预后因素者:
 肿瘤直径>4厘米,或侵犯范围>40%肠周
 中、低分化腺癌
 伴随脉管瘤拴
(2) 早期直肠癌的放疗范围和剂量:
1) 全盆腔放疗,结合腔内照射
2) 全盆腔放疗Dt50Gy/5周,腔内放疗5-7Gy/次,1-2次/周,粘膜下0.5-1.0cm为参考点剂量,共3-5次
2.  局部中晚期直肠癌的放疗:
治疗对象为T3-4N0M0,或任何T,N+M0(II/III期);术前同步放化疗和术后同步放化疗都是该部分患者的标准治疗手段
(1) 术前同步放化疗:以5Fu为化疗药物,术前同步放化疗与术后相比,可以进一步提高局部控制率,生存期相似;术前同步放化疗的优势在于,可以提高保留肛门的几率,提高患者生活质量;可以显著降低治疗的不良反应发生率,而没有增加围手术期并发症发生率和死亡率。
(2) 术后同步放化疗:同样为II/III期直肠癌根治术的标准治疗方案。5FU为基础的术后同步放化疗与单纯手术、术后单纯放疗和术后单纯化疗相比,可以显著降低局部/区域复发率,提高长期生存率,因此,II/III期直肠癌进行手术后,应进行同步放化疗。
(3) 范围和剂量:全盆腔放疗DT50Gy/25次/5周,建议采用>6MV-X线,多野照射技术,降低周围正常器官的剂量。
(4) 同步化疗:可用静脉用5FU或口服希罗达,或5FU的类似物
3.  晚期直肠癌的放疗:
不能手术切除的、或复发的直肠癌癌,进行局部放疗,可以缓解症状,提高生存质量。建议实行同步放化疗。
(三) 内科治疗    大肠癌的内科治疗包括根治术后辅助化疗和晚期病变的姑息化疗。II、III期大肠癌根治术后辅助化疗可提高无病存活和总存活已经达成共识。术后应用奥沙利铂、亚叶酸钙和5-FU辅助化疗6个月是标准方案。常用化疗方案为FOLFOX4(奥沙利铂 85mg/m2 ivgtt 第1天,亚叶酸钙 200mg/m2 ivgtt 第1天,第2天,5-FU 400mg/m2 快速静脉滴注,然后5-FU 600mg/m2 持续静脉输注22小时,第1天,第2天。14天为1周期,总共12周期。
已经证明,化疗可以改善不能手术或转移的晚期大肠癌的存活。对于一般情况较好(PS≤2,即白天卧床时间不到1/2)、无化疗禁忌症的晚期大肠癌病人首选化疗,根据美国NCCN临床指南最新推荐,1线化疗(既往从未接受过化疗者)方案可选择含有奥沙利铂的FOLFOX4(奥沙利铂 85mg/m2 第1天,亚叶酸钙 200mg/m2 iv 2小时 第1天和第2天,5-FU 400mg/m2 快速静脉滴入,然后5-FU 600mg/m2 持续静脉输注 22小时 第1天和第2天,每2重复)联合抗肿瘤新生血管形成的单克隆抗体贝伐单抗(7.5mg/kg 第1天,每2周1次);也可选择含有伊立替康(CPT-11)的FOLFIRI方案(伊立替康 180mg/m2 ivgtt 第1天,亚叶酸钙和5-FU同FOLFOX4方案);卡培他滨(Xeloda 希罗达)口服可以替代亚叶酸钙联合5-FU;对于1线化疗失败的晚期大肠癌,可换用初次治疗未用过的化疗方案,比如,1线化疗应用含奥沙利铂方案,2线化疗可选择含有伊立替康方案,伊立替康2线化疗可联合应用靶向治疗药物西妥昔单抗(表皮生长因子受体拮抗剂,首次400mg/m2,1周后改为 250mg/m2/周)。对于一般情况较差(PS>3,白天大部分时间卧床)者可积极给与最佳支持治疗(BSC),包括缓解疼痛、营养支持等。

胰腺癌编辑本段回目录

一、流行病学
胰腺癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤。近年发病率呈明显上升趋势,每10年约增加15%。胰腺癌多发生在40岁以上,在青少年中亦少见发生。男性多见,男女之比为2~4:1。胰腺癌欧美国家高发,是欧洲、北美和其他经济发达国家肿瘤发病和肿瘤死亡的主要原因之一。日本胰腺癌的发病率亦明显上升,我国国内胰腺癌的发病率亦有明显上升。
二、病因学
胰腺癌病因目前尚不明确。一般认为除遗传因素外,环境因素如吸烟、饮食、饮酒、胰腺炎、糖尿病等与胰腺癌发病有关。目前多数作者均认为,胰腺癌与其他恶性肿瘤一样,是多因素综合作用致病。近年来的研究也表明,胰腺癌的发生可能与一系列基因改变有关。
三、病理类型
 胰腺癌大体上根据发生的解剖部位可以分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌和全胰癌,其中胰头癌占60%~70%,胰体癌占20%~30%,胰尾癌占5%-10%,全胰癌约占5%。胰腺癌大体表现为胰腺上的境界不甚清楚的实体肿块,质地较硬韧,且有不规则结节感;肿瘤在生长过程中压迫胰管,致远端胰管扩张,远端胰腺组织呈炎症改变,胰腺组织纤维化,致远端胰腺体积萎缩变小。胰头部肿瘤可压迫胆总管下端或壶腹部,引起梗阻性黄疸,导致典型的胰头癌临床特征;肿瘤如压迫或侵透十二指肠,可导致十二指肠梗阻或十二指肠肿块破溃。晚期胰腺癌侵透胰腺浆膜达胰腺范围之外,常常累及门静脉、肠系膜血管、腹腔神经丛。
胰腺癌组织学上80%~90%为腺癌结构。肿瘤主要由分化程度不同的导管样结构的腺体构成,伴有丰富的纤维间质。乳头状导管腺癌的瘤体大部分由乳头状排列的腺管构成。高分化腺癌主要由分化好的导管样结构构成,内衬高柱状上皮细胞,有的为黏液上皮细胞。
四、临床表现
胰腺癌初期症状与其他消化道疾病症状难以鉴别如腹部不适或腹部隐痛、腹部胀闷、食欲减退、消瘦乏力等。病人本身难以发现胰腺肿物。胰头部肿物由于邻近胆总管末端壶腹部,在其受到压迫时可出现黄疸,症状出现较胰体尾癌为早;而胰体尾癌往往发展到侵犯周围脏器或腹腔神经丛时方出现疼痛及相应的症状。自不典型症状开始至确诊一般病程1-6个月,平均3个月;临床出现典型症状如黄疸、疼痛的病程平均不超过10~20天。胰腺癌的恶性程度很高,一般不治生存期6-12个月;而胰头癌甚至更短。
五、诊断
对于长期持续出现类似于消化道疾病的症状,而经检查否定胃肠疾患者,应继磊针对肝脏、胰腺进行影像学检查,以期早期发现胰腺疾病。临床出现急剧发生的皮肤巩膜黄染,进展迅速,应想到可能为梗阻性黄疸,或胰腺癌。腰背部持续性疼痛难以缓解一般为胰腺癌侵及胰腺周围组织所致。临床上如果出现进展迅速的黄疸,伴随有腰背部疼痛,体格检查发现胆囊肿大,上腹部肿块时,应高度怀疑胰腺癌,结合进一步的实验室和影像学检查即可确诊。
(一)一般实验室检查可明确梗阻性黄疸的存在。在临床出现黄疸的情况下,血清胆红素,尤其直接胆红素有明显升高,即为梗阻性黄疸。因胰管阻塞,血清淀粉酶、脂肪酶可升高。胰岛细胞若遭破坏,可发生血糖升高或尿糖,糖耐量试验不正常。胆道梗阻时可出现碱性磷酸酶增高。胆道梗阻造成胆道压力持续增高,致使肝脏损害则出现转氨酶升高、白蛋白低下甚或白球蛋白比例倒置,以及凝血功能障碍。胰腺癌肿瘤标志物检查对筛选早期病例意义不大,而仅能用于辅助诊断。 PCAAC、PaA、POA、GPDA四项肿瘤标志物检测均呈阳性,可辅助诊断胰腺癌。
(二)影像学检查仍为胰腺癌诊断的重要手段,对于判定胰腺肿块的部位、确定肿瘤的性质、判定肿瘤切除的可能性及确定术式具有重要作用。
1. B型超声检查,B型超声是一种简便、无创伤、无痛苦的检查方法,能直接显示图像,且可重复多次检查。
2. CT检查,可以直接显示图像。胰头癌侵犯、压迫胆总管末端造成胆道梗阻时,能够显示肝内外胆管扩张和胆囊增大,CT显示胰腺肿块为胰腺边缘局部隆起或胰腺实质内不规则、密度不均匀、边界模糊的低密度区。CT还可显示胰腺癌侵犯肠系膜上动静脉、门静脉、下腔静脉、脾静脉的情况,表现为血管外形增粗,界限模糊,甚或血管完全被肿瘤包裹。同时尚可显示胰腺周围的淋巴结转移状况,或其他部位如肝脏转移等。CT对于胰腺癌的诊断、估计手术的可能性、以及术后随诊具有重要价值。
3. 磁共振成象(MRl)胰腺癌的MR影像所见与CT相仿。磁共振胆道显象对于显示胆道梗阻部位,显示胆道肿瘤位置具有重要作用。
4. 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP),胰腺癌ERCP所见取决于肿瘤在胰腺内的位置,对绝大多数胰腺胆管上皮癌,胰管造影有以下改变:胰管不规则扩张,主胆管截然中断;主胰管局限性不规则狭窄;主胰管和胆总管截然中断。
5. 经皮肝穿刺肝胆管造影(PTC)  用于胰头癌日其他原因致使梗阻性黄疸时,显示肝内外胆管扩张,下端胆总管梗阻。
6. 选择性腹腔动脉造影(DSA)腹腔动脉选择性或超选择性动脉造影。
7. 超声内窥检查(EUS),超声内窥镜是一种结合内窥镜和B型超声技术的新型探测仪器可将探头放置于胃或十二指肠腔,通过内窥镜了解胃肠道内部病变的同时,以超声探头通过胃肠道壁了解胃肠道壁的情况、胃肠道外器官以及胃肠道周围淋巴结状况。可以显示胰腺癌肿瘤所处位置,肿瘤浸润程度和淋巴结转移情况。
8. 低张十二指肠造影,胰头部肿瘤侵及十二指肠时,在低张十二指肠造影像中可产生十二指肠环内缘改变,内侧壁压迹和“双边征”,内侧黏膜变矮、变平,黏膜皱壁歪斜。胰腺钩突部肿瘤较大时,十二指肠环可变大。 (9)针吸细胞学检查,术前在CT或B超引导下或术中作胰腺肿块穿刺针吸细胞学涂片检查常常可明确病变性质。
六、鉴别诊断  主要与以下疾病鉴别。急性黄疽性肝炎、慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌、胆总管结石、胰腺囊腺瘤及囊腺癌、胰岛素瘤、胃泌素瘤。

七、临床分期    
0期 Tis N0M0
I期 T1-2 N0M0
Ⅱ期 T3 N0M0
Ⅲ期 Tl~3 NlM0
Ⅳa期 T4,任何NM0
Ⅳb期 任何T,任何N,M1

八、 治疗
(一)外科治疗
胰腺癌最有效的治疗方法仍然是外科手术。虽然目前外科手术的远期疗效尚不理想,但与放疗、化疗在胰腺癌治疗上的作用相比,外科根治性手术切除了原发肿瘤;解除了患者胆道梗阻,消除了胆色素对身体的损害;解除了消化道梗阻,利于营养吸收;解除了肿瘤对腹膜后神经的侵害,从而解除了病人的疼痛。目前尚未有一种有效的胰腺癌治疗方法能够替代外科手术。Whipple氏手术、胰体尾切除术仍将作为胰腺癌的重要治疗手段而沿用。临床上对于有外科手术切除可能的胰腺癌,应尽最大努力加以手术切除,如此才能取得最好的疗效。目前临床上大部分胰腺癌患者都失去了接受外科根治性手术的机会。姑息性外科治疗在这部分病人中将起着主要治疗作用。姑息性外科治疗可缓解肿瘤引起的黄疸、胃肠道功能排空障碍、腹部疼痛,从而改善病人生存质量。
(二)放射治疗
80%以上胰腺癌就诊时已不能手术,其中40-50%为局部晚期胰腺癌。放射治疗是局部晚期胰腺癌的主要治疗手段,可以缓解疼痛、提高生存质量,延长中位生存期。
欧美国家的一系列研究表明,对于局部晚期胰腺癌,5-FU为基础的同步放化疗疗效显著优于单纯放疗或化疗。近年来,吉西他滨同步放化疗代替了5FU同步放化疗,可以更进一步提高中位生存期、中位无进展生存期以及临床有效率。
健择同步放化疗的放疗剂量推荐为DT 50Gy/25次/5周,治疗范围包括肿瘤区以及转移的淋巴结,一般不再要求进行淋巴引流区的预防照射。建议进行三维适形放疗或调强适形放疗,以尽量减少双肾、脊髓、小肠、肝脏的受量。
胰腺癌的放疗形式还包括:术中放疗、术前放疗、中子/重粒子放疗等。
绝大部分胰腺癌患者需综合治疗,放疗或化疗可作为手术切除治疗的辅助治疗或晚期肿瘤的综合治疗手段之一加以应用。近年来含健择的联合化疗对晚期肿瘤取得了一定的疗效,作为晚期胰腺癌治疗的标准方案;对于无法切除或因各种原因无法手术的胰腺癌可选用放射治疗。目前国内外应用于胰腺癌放射治疗的方法有体外照射、术中照射和近距离后装治疗。针对胰腺癌的化疗疗效有限,但新药健择对胰腺癌的治疗显示出了与众不同的结果,健择可以明显地缓解胰腺癌的疼痛、提高了生活质量。
(三) 内科治疗 
最新版的美国NCCN胰腺癌临床指南推荐吉西他滨可作为局部晚期胰腺癌的新辅助治疗、根治术后的辅助化疗和晚期胰腺癌的姑息治疗。晚期胰腺癌的解救治疗包括化疗和最佳支持治疗。已经证明,对于不能手术切除或转移的晚期胰腺癌化疗可以改善存活。晚期胰腺癌病人如果一般情况较好(PS≤2),无化疗禁忌症,推荐吉西他滨1000mg/m2 ivgtt 超过30分钟,每周1次,连续3周,休息1周,直至病情进展,或者病人不能耐受继续化疗,这是晚期胰腺癌的1线标准治疗。近年来的研究表明,吉西他滨联合化疗对晚期胰腺癌病人可改善存活获。胰腺癌的最佳支持治疗由肿瘤外科、放射治疗科和肿瘤内科等协作进行,内科治疗部分包括营养支持、药物止痛治疗等。如果吉西他滨治疗后病情进展,病人又有条件继续治疗,可考虑参加临床实验(包括其它化疗药物或分子靶向治疗)。

肝癌编辑本段回目录

一、流行病学
肝癌高发于东亚、东南亚、东非、中非和南非等。我国属肝癌高发国家,我国肝癌发病率居世界首位,肝癌死亡率在我国占恶生肿瘤死亡率的第二位在世界居第三位。江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶缓为著名高发区,其死亡率达30/10万以上。我国肝癌男女比例3:1。
二、病因
我国肿瘤的主要病因有乙型和丙型病毒性肝炎感染,食物中的黄曲毒素污染,以及农村中饮水污染,另有吸烟、饮酒、遗传、微量元素(低硒、钼、锰、锌和高铁、镍、砷)等因素。
三、分子生物学基础
肝癌的发生发展是一个多因素、多阶段的过程。其根本的变化是多种基因导致肝细胞遗传学特性的改变。可能有多个癌基因在不同时期的激活,并可能有多个抑癌基因的失活。肝癌发生的分子生物学基础包括:染色体畸变、癌基因的激活、生长因子及其受体的异常、抑癌基因的失活等。肝癌已发现的癌基因激活包括N-ras、H-ras、c-myc、c-fos、c-ets-2、c-erb-B2。已发现的抑癌基因失活包括p53、TRR、CDKN2等。
四、病理
(一) 大体分型:块状型、结节型、小癌型、弥漫型,或膨胀型、浸润型、混合型、特殊型。
(二) 组织学分型:原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管癌、-肝细胞及胆管细胞混合癌。肝细胞癌中有一特殊亚型——纤维板层型肝癌,预后较好,我国少见。我国原发性肝癌90%以上为肝细胞癌。
(三) 早期肝癌或小肝癌(≤3em)的病理特点:常为单个结节,无血管侵犯;常有包膜;细胞分化较好;癌检较少;二倍体较多。
(四) 我国肝细胞肝癌85%-90%有肝硬化背景,多为乙型肝炎后肝硬化,肝硬化病人合并肿瘤者可达50%左右,胆管细胞癌则多无肝硬化或病毒性肝炎背景。
五、临床表现
肝癌的症状主要来自肝癌本身和其肝病背景。早期可无症状。通常直径5cm以下小肝癌70%左右无症状,无症状的亚临床肝癌亦70%左右为小肝癌。
(一) 症状:主要有上腹痛,不适,纳差,腹胀,乏力,消瘦,腹部肿块,发热,黄疸等,但这些多属中、晚期症状,肝癌结节破裂可出现腹痛。另外,还可出现腹泻,右肩痛,鼻出血,上消化道出血等。
(二) 体征:肝大,上腹肿块,黄疽,腹水,脾大,下肢水肿,肝掌,蜘蛛痣,腹壁静脉曲张等。
(三) 癌旁综合征:较少见,有红细胞增多症、低血糖症,均约占肝癌病人10%左右,另有高钙血症、高纤维蛋白原血症、高胆固醇血症等。
(四) 病情进展,发生转移渐多,多为肝内转移,然后至肝外如肺、骨、肾上腺,脑等。淋巴转移首先见于肝门淋巴结,有时可见左锁骨上淋巴结。肝癌还可直接侵犯邻近脏器如膈、胃、结肠、网膜等。
(五) 并发症常见者包括:肝癌结节破裂,上消化道出血,肝功能障碍,胸水、感染等
六、诊断
有症状的大肝癌,诊断不难。小肝癌应结合不同的影像学检查和实验室检查,必要时B超或CT引导下细针穿刺细胞学或病理学检查。
1.  超声显像:是目前肝癌最常用的定位诊断方法。超声的价值和优缺点。
2.  CT:肝癌定位的常规检查,与超声相互补充。CT的价值和优缺点。
3.  MRI:与CT等相比,MRI有独特优点。
4.  放射性核素显像,应用于肝癌检查相对较少。SPECT(单光子发射计算机断层仪),PET(电子发射计算机断层显像),PET-CT诊断肝癌的价值。
5.  肝动脉造影:属侵人性检查,不如超声、CT、MRI常用,仅在上述检查仍未能定位时用。肝动脉造影的指征。
6.  B超或CT引导下经皮细针穿刺活检,无手术指征病人,可借此获病理诊断,通常较多用于AFP阴性者,为有创检查,有一定并发症和潜在危险。
7.  肝癌标记物:甲胎蛋白(AFP)成人备清值升高提示肝细胞肝癌或生殖腺胚胎癌,妊娠,肝病活动期,继发性肝癌和少数消化道肿瘤亦可升高。仍为肝细胞癌诊断中最好的肿瘤标记物,肝癌病人60-70%AFP增高。凡AFP>500μg/L持续1个月或>200μg/L持续2个月前无肝病活动证据,可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者,应高度怀疑肝癌。AFP的临床价值,AFP的异质体与原搞;异常凝血原(DCP)岩藻糖苷酶(AFU),r-氨酰转移酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)等可作考虑,与AFP互补。
8.  鉴别诊断
(1) AFP阳性者:妊娠,生殖腺胚胎肿瘤,肝炎,肝硬化活动期,消化道癌如胃癌、胰腺癌肝转移时。
(2) AFP阴性者:肝血管瘤,继发性肝癌,肝腺癌,局灶性结节样增生(FNH),炎性假瘤,肝脂肪瘤等。
七、临床分期
1.  我国(1977)临床分期方案:I期(亚临床期),Ⅱ期(临床期.),Ⅲ期(晚期)。
2.  UICC的肝癌TNM分期:主要依据体检,影像学和(或)手术探查。原发肿瘤T(TI-T4),N1有局部淋巴结转移,M1有远处转移。进一步分为I-Ⅳ期。
3.  AJCC分期第六版:
原发肿瘤(T)
TX 原发肿瘤无法评估
T0 没有原发肿瘤证据
T1 鼓励肿瘤没有血管侵犯
T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径小于等于5cm
T3 多发肿瘤最大径大于5cm或者肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支
T4 肿瘤直接侵犯邻近器官(胆囊除外)或者穿透脏层腹膜
区域淋巴结(N)
NX 淋巴结转移无法评估
N0 无淋巴结转移
N1 有淋巴结转移
远处转移(M)
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移

分期
I期    T1      N0      M0
II期   T2      N0      M0
IIIA期 T3      N0      Mo
IIIB期 T4      N0      M0
IIIC期 任何T   N1      M0
IV期   任何T  任何N   M1

八、治疗原则
主要目的是根治,延长生存期,减轻痛苦,原则为早期诊断、早期治疗,综合治疗,积极治疗,手术切除仍为肝癌最主要、最有效的方法,目前的肝癌治疗模式为以外科为主的多种方法的综合与序贯治疗。
(一)外科治疗
1.  治疗方法:小肝癌,大肝癌,多发癌及晚期肝癌治疗方法的选择。
2.  20世纪下半叶肝癌手术治疗的进展:50年代的大肝癌切除、70年代的小肝癌切除、80年代对亚临床复发的病人再切除、综合治疗后二期切除、肝移植等
3.  根治性切除与二期切除的含义:根据切除得是否彻底分为根治性切除与非根治性切除。巨大无法切除的肝癌经综合治疗缩小后的切除, 称为肝癌的二期切除。规则性切除与非规性切除的含义:规则性切除指根据肝段或肝叶解剖进行肝切除如左外叶切除、左半肝切除、左三叶切除、右前叶切除等
4.  手术探查的指征与术前准备;切除术式的选择,切除肝的84%-85%为极量;术后治疗与并发症的防治;
5.  肝移植治疗肝癌。肝移植治疗小肝癌疗效优于肝切除已得到公认。肝癌肝移植适应症,米兰标准:单个肿瘤结节≤ 5cm;如多发,总数≤ 3个,每个最大直径≤ 3cm,无血管浸润,无肝外病灶。UCSF改良标准:单个肿瘤结节≤ 6.5cm;如多发,总数≤ 3个,每个直径≤ 4.5cm,且直径合计<8cm。匹兹堡标准。
6.  肝血管灌注化疗+栓塞的适应证,禁忌症,原则、疗效等。
7.  局部治疗:射频消融、无水酒精瘤内注射、超声聚焦刀、微波、冷冻等治疗小肝癌疗效与手术相当。多适用于直径小于3cm的肝癌。
8.  肝癌综合及序贯治疗的概念;在不同病情中的应用;不能切除的肝癌经其他治疗缩小后二期切除的疗效和意义;肝癌切除术后复发的监测和治疗。
(二)放射治疗
肝癌的放疗:
 肝癌一度是放射治疗的禁区,目前随着三维适形放疗和调强适形放疗技术的开展,肝癌不再成为放疗禁区。
 80%肝癌发现是不能手术切除,局部晚期肝癌是放疗的适应症,但是能否耐受放疗,还跟肝功能、肝硬化程度、肿瘤体积与正常肝组织体积的相对比有关。目前的资料表明,不能手术切除的局部晚期肝癌,放疗后的中位生存期约为15个月,1年生存率60%左右。
 肝癌放疗后的并发症主要包括急性肝损伤和慢性肝损伤。

(三)内科治疗
1 全身化疗
肝癌手术切除率低,而术后复发率高,但肝癌对化疗不敏感。单药有效的药物不多,临床应用见到有一些疗效的药物包括5-FU、ADM、DDP和MMC,有效率不超过20%。联合化疗的有效率并不优于单药。生物药物干扰素对肝癌有一定的疗效,有效率10%左右。干扰素也可和上述化疗药物联合应用。
2  肝动脉栓塞化疗(TACE)
由于原发性肝癌的血供几乎全部来自肝动脉(95%以上),且化疗药物的疗效与肿瘤局部药物浓度呈正相关。因此选择性阻断供应肿瘤的动脉,并同时经动脉导管灌注化疗药物,即TACE,可以使肿瘤坏死缩小,并减少对正常肝组织和全身其他脏器的损伤。常用的栓塞剂包括碘化油,明胶海绵等。肝癌肝动脉化疗栓塞常用的化疗药物包括:DDP 80-100 mg/m2, EPI 60 mg/m2 ,THP 40 mg/m2,MMC 14 mg/m2,5-FU 1000 mg。碘化油可作为化疗药物的载体,使得化疗药物在肿瘤内缓慢释放。
TACE的主要适应症:原发性肝癌无手术指症或不愿接受手术切除;原发性肝癌肿瘤体积较大,先行栓塞缩小肿瘤,便于手术切除;根治性和非根治性肝肿瘤切除术后的辅助治疗预防复发。禁忌症为:严重的肝功能不全和肝硬化,重度黄疸和腹水,一般状况差,门静脉主干完全阻塞。
TACE的副作用主要包括:化疗药物的不良反应,包括轻度的消化道反应,白细胞下降,脱发,乏力和短暂的肝功能改变。其他常见的不良反应有发热、腹痛、黄疸、腹水、麻痹性肠梗阻、非靶器官栓塞。除此之外还可出现食管-胃底静脉破裂出血,胆囊炎, 胃十二指肠病变。

胃肠间质细胞肿瘤(GIST)编辑本段回目录

一、分子生物学基础 
GIST与肌神经丛的间质细胞Cajal细胞有一定联系,二者表达一样的分化标志物。其细胞表面表达跨膜受体KIT,该受体有酪氨酸激酶活性,是KIT原癌基因的蛋白产物(CD117)。GIST中普遍存在原癌基因c-kit功能突变(80%),c-kit基因可发生多个位点突变,发生在外显子11、9、13及17,另外不显示c-kit基因突变者还有PDGFRA突变(血小板衍生生长因子受体)。c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化,引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制,这是GIST发病机理的关键,与GIST恶性程度及预后不良相关。采用PCR检测肿瘤组织中c-kit及PDGFRA突变情况与分子靶向药物Imatinib疗效、疾病进展时间与总生存率相关。
二、病理类型   
根据GIST表型特征,可分为4个主要类型:向平滑肌分化的肿瘤。免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白,超微结构证实有胞饮小泡,质膜下致密斑以及胞浆微丝伴有局灶性密点。
三、临床表现 
同许多胃肠道癌一样,GIST缺乏特异性的临床表现,大部分患者在出现相关症状1个月左右到医院就诊。发病时的主要症状和体征有腹痛、腹部肿块、贫血和黑便。其它症状有腹胀、乏力、恶心呕吐、厌食便秘、腹泻等。GIST多见于老年人,好发部位有胃(约占60%-70%),小肠(约20%-25%),结肠(5%)和食管 (<5%)等。
四、诊断  由于GIST无特征性临床症状和体征,诊断主要依据影像学诊断和病理诊断。
  有转移的GIST中位生存期大约20个月,同时有局部复发者中位生存期9-12个月。
五、治疗原则
(一) 外科治疗    外科治疗是GIST的主要治疗手段,对于低度恶性和可切除的高度恶性的GIST可行病灶手术切除,无需清扫淋巴结。目前还没有证据表明术前术后辅助治疗可改善存活。
(二) 放射治疗 略
(三) 内科治疗  不能切除或转移性GIST对化疗抗拒,有报告,阿霉素的有效率不足5%。
近年来甲磺酸伊马替尼的问世,为不能手术或复发转移的GIST带来了新的希望。甲磺酸伊马替尼是酪氨酸激酶特定蛋白的一种选择性抑制剂。这些激酶包括细胞内的ABL激酶、慢性粒细胞性白血病中的BCR-ABL融合癌蛋白、跨膜受体KIT以及血小板源性生长因子受体。甲磺酸伊马替尼于1992年合成,1997年用于人体研究,2002年美国FDA和欧盟先后批准甲磺酸伊马替尼治疗GIST。甲磺酸伊马替尼400mg/日 口服治疗晚期GIST总有效率50%左右,另有20%-30%的患者病变稳定,肿瘤控制率70%-80%,1年生存率80%。国内有报告30例GIST应用甲磺酸伊马替尼200mg-600mg/日,有效率60%,获益率(CR+PR+SD)高达80%。甲磺酸伊马替尼的不良反应轻微(1-2度),常见水肿、恶心、腹泻、肌肉骨骼疼痛、乏力、皮疹、皮肤潮红、头痛和腹痛。较严重的副作用为肿瘤较大患者的胃肠道或腹腔内出血,约占患者的5%。

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