一  流行因素
宫颈癌是严重威胁妇女健康的一种疾病，也是最多见的恶性肿瘤之一，居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。从文献报道中可以看出由于卫生知识的普及和防癌普查的开展，宫颈癌的发病率逐年下降。
宫颈癌发病率分布有地区的差异，农村城市，山区高于平原，发展中国家高于发展国家。在大多数妇女中宫颈浸润癌在20岁前很低，20～50岁增长较快，其后上升幅度变缓。患病的高峰年龄为50岁左右，近年来大量研究表明，患病年龄有年轻化趋势。其流行因素与初次发生性行为的年龄、性行为紊乱、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，近年来大量研究表明，生殖道HPV（人乳头瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。
目前认为宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生（轻→中→重度）→原位癌→早期浸润癌的连续发展过程。
二 临床表现及诊断
宫颈癌的正确诊断，源于详细了解病史，熟悉临床表现以及必要而细致地检查和周密地分析。
（一）症状
早期宫颈癌大多无任何症状，或仅有类似宫颈炎的表现，易被忽略。一旦出现症状、癌往往已发展到相当明显的程度。宫颈癌无特异症状，最多见的是阴道出血和白带增多，其它表现则随癌侵犯部位及程度不同而异。
1.  阴道出血  这是宫颈癌最常见的症状。在宫颈癌患者中81.4%有阴道出血，尤其是经绝期后出血便应注意。开始常为性交、排便、活动或检查后出血。初期多为少量出血，并经常自行停止，而后又出现不规则阴道出血。在血管丰富的菜花型肿瘤或晚期肿瘤侵袭大血管可引起多量出血，并导致继发性贫血。阴道出血不是宫颈癌特有的症状，普查统计的资料表明，阴道出血由宫颈癌而引起者不足1%。
2.  白带增多  宫颈癌最常见的症状之一。宫颈癌患者中82.3%有各种不同情况和不同程度的白带增多。起初可为浆液性或粘液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出物就具有特殊的臭味。
3.  压迫症状  疼痛是最常见的压迫症状之一。癌压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水，可有腰部钝痛。宫颈癌向盆壁蔓延，压迫血管或淋巴管造成循环障碍，可引起患侧下肢或外阴水肿。宫颈癌向前扩展可压迫或侵犯膀胱，引起尿频、尿血，严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至发生尿毒症，但少见。肿瘤向后蔓延可压迫直肠，出现里急后重、粘液便等症状，肿瘤侵犯直肠而发生阴道直肠瘘者极少。
4.  全身症状  早期一般无明显的全身症状。但至晚期，除继发的全身症状外，还可以出现体温增高或恶液质。
5.  转移症状  宫颈癌的转移，一般是病变越晚转移的几率越高，但在较早病变即发现转移者，亦非罕见。由于转移的部位不同，其症状亦各异。盆腔以外的淋巴转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见，表现为该淋巴部位出现结节或肿块。肺转移可出现胸痛、咳嗽、咳血等症状。骨转移可出现相应部位的持续性疼痛。其它部位的转移则会出现相应的症状。
（二）检查
1.  一般检查  除一般的系统查体外，尤应注意检查淋巴结系统。淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。
2.  妇科检查
（1） 视诊  应在充足照明条件下进行，包括直接观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。放置窥器时应注意避免碰伤肿瘤引起的出血。
（2） 触诊  肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等，必须通过触诊来确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。双合诊检查之后做三合诊检查，这是诊断妇科肿瘤不可缺少的一个步骤，了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等，都靠三合诊检查来判断。
（3） 宫颈/阴道细胞学涂片检查  它是目前发现早期宫颈癌主要手段，防癌普查中已广泛应用。特别是对临床不易发现的早期宫颈癌的诊断，阴道细胞学涂片检查起着极其重要的作用。目前临床使用得有常规巴氏图片、液基薄片（ThinPrep/Autocyte）等。
（4） 组织学检查  宫颈癌的诊断均有活体组织学检查证实。一般通过咬取法获得活体组织标本，如病变部位不显示，可用碘试验或在阴道镜下提示咬取部位。对于多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，可做宫颈管内膜刮取活检。阴道细胞学检查多次异常，而上述检查方法均未得到证实，而临床仍不能排除癌，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。
（5） 腔镜检查：
1) 阴道镜：对早期宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，从而可提高活检的阳性率。
2) 膀胱镜：临床可疑膀胱受侵者应行膀胱镜检查。
3) 直肠镜：临床可疑直肠受侵者应行直肠镜检查。
（6） 影像检查：
1) 胸部透视  是治疗前常规检查项目。有胸部症状者尤应注意，必要时摄片检查。
2) B超检查  可经腹部、阴道或直肠途径进行检查，显示腹腔及盆腔情况。
3) 静脉肾盂造影  主要检查输尿管及肾盂有无积水，同时可以了解肾脏排泄功能，可以帮助临床分期。晚期宫颈癌可以选择进行。
4) 淋巴造影及血管造影  对盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的诊断可有帮助。
5) X线计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）及正电子发射断层扫描(PET)  可以测出肿块的从属性、结构、部位及大小。鉴定肿瘤向宫旁及盆腔播散情况，可以显示增大的淋巴结。由于淋巴结转移直接影响预后，现在有不少学者建议增加宫颈癌影像学分期。
（7） 放射性同位素肾图  可以检查输尿管梗阻及肾脏排泄功能。
（8） 肿瘤标志物 鳞状细胞癌（SCC）、癌胚抗原（CEA）的检测可用于宫颈癌治疗后的监测。
三、鉴别诊断
宫颈癌的诊断一般并不困难，应与下列疾病相鉴别：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤等。宫颈癌的最后诊断取决于宫颈组织病理结果。

三、临床分期
目前广泛采用的是国家妇科联盟提出的宫颈癌国家临床分期标准。其具体内容如下：

妇科肿瘤

四、病理
一、大体分型
宫颈癌除极早期肉眼不能识别者外，肉眼观察可分为四型：糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型
二、宫颈的组织学分类
宫颈癌的组织学分类，主要以肿瘤的组织来源、细胞分化程度及细胞形状等进行分类。宫颈癌可分为鳞状细胞癌（包括疣状鳞癌、乳头状鳞癌、淋巴上皮样癌、梭形细胞癌、囊性基底细胞癌）、腺癌（包括乳头状腺癌、内膜样腺癌、透明细胞癌、粘液细胞癌、浆液性乳头状腺癌）及混合癌（腺鳞癌）等。鳞状细胞癌占绝大多数，占90%以上；腺癌约占宫颈癌的5%左右；混合癌及其他罕见癌（包括小细胞未分化癌等）占5%以下。有少数宫颈癌由于细胞分化太差，无法辨认其细胞来源，不能归入上述几类者一般称为末分化癌。
五、 治疗
宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。众多研究表明早期宫颈癌患者（I-IIA）单纯根治性手术与单纯根治性放疗两者治疗效果相当，5年生存率、死亡率、并发症几率是相似的。但其中一些具有不良预后因素的患者预后仍较差，5年生存率可下降至50%，甚或更低。影响早期宫颈癌术后预后因素是宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等。临床研究表明，手术、放疗和/或化疗三者的合理应用，能有效地改善早期癌的疗效。
对于IIB以上中晚期宫颈癌，在过去传统治疗中公认的首选方法是放射治疗。近年来，随着国内外大量的有关宫颈癌同步放化疗与单纯放疗的随机分组临床研究的开展，结果表明以顺铂为基础的同步放化疗较单纯放疗提高了生存率、降低了死亡风险，同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的新模式。
一、手术治疗：原位癌主要采用锥切术或全宫切除；Ia1可采用筋膜外扩大子宫切除术；Ⅰa2-Ⅱa期行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫。
二、放疗：适用于各期宫颈癌，但主要应用于Ⅱb以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。放疗包括体外照射和腔内治疗。手术患者如存在手术切缘不净、有淋巴转移等，术后需辅助放疗。是宫颈的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。宫颈癌的放射治疗一腔内照射配合体外照射的方法应用的方法最普遍。
1．放射治疗原则
    恶性肿瘤的放射治疗原则与其他治疗手段一样，要最大限度地杀灭癌细胞，尽最大可能保护正常组织和重要器官，即尽量提高治疗效果，降低并发症。因此，适当的治疗工具、适宜的照射范围、足够的照射剂量、均匀的剂量分布、合理的照射体积、个别对待是放射治疗的基本要求。
     对于决定采用单纯放射治疗者，必须决定是根性治疗还是姑息性治疗。放射治疗后可望获得长期生存者采用根治性放射治疗。行根治性放射治疗时，对肿瘤区域给以根治剂量照射，由于照射范围较大，照射剂量也高。因此，对肿瘤附近的正常组织和器官，特别是一些对放射线敏感的组织和器官的防护，就成为治疗中的一个重要问题。如果放射治疗方案设计不当就容易引起严重的后遗症。姑息性放射治疗的目的是为了减轻病人痛苦，延长病人的生存时间。根治性治疗与姑息性治疗是相对的，在治疗过程中可根据肿瘤及病人情况而互相转换。
若放射治疗作为与手术配合的综合治疗时，要根据肿瘤情况及病人条件决定是术前放射治疗还是术后放射治疗。术前放射治疗是计划性的，其目的是通过术前放射治疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散的机率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放射治疗是根据手术情况决定的，具有影响预后因素：如宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等，可行术后放射治疗，以提高疗效。
2．近距离照射
将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内(如子宫腔、阴道等)为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，二者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以小的放射体积量可取得最大的放疗效果。
（1）体内照射的放射源：　
放射源 镭226 钴60 铯137 铱192
放射比度(Ci／cm3) 2.1
最高3.8 1900 27.5 9000

半衰期（年） l590 5.3 33 0.2(74天)
（2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩方法、巴黎方法、曼彻斯特方法都具两个特点：阴道照射的剂量不低于宫腔照射量，因而都能形成宫颈癌需要的理想的扁梨形放射曲线。
（3）后装腔内放射治疗：
后装腔内放射治疗是先将空载的放射容器置于体腔内病变部位，然后在有防护屏蔽的条件下远距离地将放射源通过管道传输到容器内进行治疗。后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类：低剂量率后装腔内治疗机（0.667~3.33cGY／min）、中剂量率后装腔内治疗机（3.33~20cGY／min）、高剂量率后装腔内治疗机（在20cGY／min以上）。
后装腔内治疗技术的发展历史较短，至今还没有像传统的腔内放疗那样形成了斯德哥尔摩，巴黎法等为人们所公认的宫颈癌腔内治疗方法。后装腔内治疗的方法很多，综合如下：一般每周一次，个别的每周2~3次或每两周一次，每次“A”点剂量在300~1 000cGy之间，“A”点每周剂量一般均在1 000cGy之内。整个疗程腔内照射的“A”点总量因体外照射方法和剂量的不同而异，一般体外照射与腔内照射给“A”点剂量的总和为7 000cGy左右。
（4）腔内放疗剂量的计算: 传统的腔内放疗的剂量是以毫克•小时表示，毫克是重量单位，小时是时间单位，两者都不是放射剂量单位，所以毫克•小时只是经验剂量，它不能确切反映肿瘤剂量。后装腔内放疗剂量是以“A”点为参考点计算的。由于每次治疗时放射源的位置不可能完全相同，肿瘤体积亦经常在变化。理论上的“A”点剂量与实际剂量相差甚远，肿瘤是立体的。只用一点的剂量来表示也同样不能反映出肿瘤的真正受量，三维后装腔内治疗机的计划系统可以设计出较理想的、立体的放射治疗剂量曲线，这比“A”点参考剂量更有意义。“A”点作为参考点只用于宫颈癌的腔内放疗，对宫体癌及阴道癌则不适用。
3．体外照射
（1）体外照射剂量参考点 多年来一般均以“B”点为宫颈癌体外照射量的计算点。F1etcher1980年提出了淋巴区梯形定位法：从耻骨联合上缘中点至骶骨1~2之间连线，在此线中点与第4腰椎前连成一线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁淋巴区域。髂外区与腹主动脉旁区联线的中点为髂总淋巴区。Chassagne等提出：以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼外缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。
（2）常规放疗：
靶区：一般应当包括子宫，宫颈，宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。IIIa期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区。
采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能X射线或6MVX射线。
界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（IIIa期病人除外）；外界：在真骨盆外1-1.5cm；前界：耻骨联合前缘（据不同病人而定）；后界：全部骶骨在照射野内。
应用MLC或不规则当铅屏蔽保护正常组织。
剂量：采用常规分割照射，1.8~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-60Gy/1.8-2Gy/5-6周。
（2）三维适形放疗：
CTV：以影象学（CT、MRI、PET等）及术中情况为参考，应包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。
PTV：CTV外放1－1.5cm边界
正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨头。股骨颈等
放疗剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在±5％范围内。
（3）调强放疗：
CTV：以影象学（CT、MRI、PET等）及术中情况为参考，包括子宫（未行手术者）、宫颈、上段阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。
PTV：CTV上下左右方向外放1cm边界
CTV前后方向外放0.5cm 边界
正常组织器官需要勾画：直肠，乙状结肠，膀胱，小肠，髂骨，骶尾骨，耻骨，股骨头。股骨颈等
放疗剂量：45Gy-50Gy/1.8Gy/5周，95%-98%PTV接受处方剂量。计划中剂量热点不能落在膀胱及直肠壁上。在PTV内不能有剂量冷点。
正常组织受量：直肠V40<40%，膀胱V40<40%，小肠V32<40%。
4．腔内照射与体外照射的组合
除少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外联合照射，在宫颈癌的靶区内组成剂量分布较均匀的有效治疗。
5．放射治疗并发症
由于放射源种类、放射方法、照射面积、照射部位、单位剂量、总剂量、总的分割次数及总治疗时间等因素的不同，以及病人对放射线敏感性的差异，放射治疗并发症的发生机率及严重程度也各不相同。放射治疗工作者一方面要了解放射治疗并发症，另一方面要熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放射治疗的并发症。
（1）早期并发症：包括治疗中及治疗后不久发生的并发症，如感染、阴道炎、外阴炎、胃肠反应、直肠反应、机械损伤等。
（2）晚期并发症：晚期并发症一旦出现，一般不易治愈，常见的有：放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎等。                                                               
6． 影响预后的因素 除临床分期对疗效有明显的影响以外，还有一些因素也不同程度地影响预后。如贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、病理组织类别、剂量和疗程等。
三、化疗：化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，除了应用于晚期远处转移、复发患者外，近年来较常应于用放疗病人的化疗增敏，手术前新辅助化疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、紫素、健择等。
四、综合治疗：
1999年美国先后报道了由GOG(the Gynecologic Oncology Group)、RTOG(the Radiation Therapy Oncology Group)、SWOG (the South West Oncology Group)进行的 5个以顺铂为基础的同步放化疗大样本前瞻性随机对照临床研究结果，尽管各研究组内临床期别、放射剂量、放射方法及含顺铂的化疗方案不尽相同，但结果都证明同步放化疗能明显改善生存率，使死亡危险下降30-50%，因而奠定了同步放化疗在宫颈癌综合治疗中的地位，被NCI(the National Cancer Institute)推荐为宫颈癌治疗的新标准。

妇科肿瘤

一、概述
子宫内膜癌原发于子宫内膜、又名宫体癌与子宫颈癌，卵巢癌并列为妇科最常见的3种恶性肿瘤。在女性恶性肿瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大肠癌之后，位居第四位。
在过去20年里，子宫内膜的发病率呈上升趋势，子宫内膜癌的发病随地区、种族而不同，存在较大差异。1982年国际癌症研究所资料显示：北美、北欧发病率高，美国和加拿大约20/10万，中美、亚洲发病率较低，日本和印度少于5/10万。据美国1996年的癌瘤注册统计，每年有34000个新病例，6000个病人死于该病。目前国内尚无该癌比较详尽的流行病学调查。
一般来讲，国内子宫内膜癌的好发年龄是55-60岁，绝经前妇女占25-35%，40岁以下者约占5-10%。国外资料发病年龄平均为60岁，超过60岁者占75%左右。
二、解剖学知识
子宫为一空腔器官，位于骨盆中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面凸出，子宫上部较宽称子宫体，其上端隆突部分称子宫底，子宫底双侧为宫角与输卵管相通。子宫下部较窄呈园柱状，称子宫颈。子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，中间层为肌层，内层为粘膜层即子宫内膜。
三、病因
关于子宫内膜癌的病因尚不完全清楚。但一般认为内分泌因素是发生子宫内膜癌重要而直接原因，引起内分泌失调的危险因素有：
（一）肥胖  脂肪过多将增加雌激素的储存，增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮，体重超过正常的15%，患子宫内膜癌的危险性增加3倍。
（二）糖尿病、高血压  肥胖、高血压和糖尿病是子宫内膜癌常有的“三联症”。由于脑垂体前叶分泌过多致糖尿病——生长激素，引起血糖增高和肥胖，在此基础上产生高血压。同时垂体促性腺功能失调，卵巢失去排卵功能，不能分泌黄体酮，子宫内膜长期受雌激素影响，最终导致癌。糖尿病患者比正常人高2.8倍患子宫内膜癌的危险，高血压者1.5倍于正常人。
（三）不育  未生育特别是卵巢不排卵所致不育，缺乏孕激素的对抗，雌激素持续刺激，引起子宫内膜增生、癌变
（四）初潮早、绝经晚  初潮早、11岁以前，绝经晚、52岁以后的妇女患子宫内膜癌的危险性增加。月经前期乳房发胀，月经量多均与雌激素有关。
（五）多囊卵巢综合征  表现为闭经、月经不规则、不育、多毛和男性化。多囊卵巢患者不排卵，高水平、长时间雌激素作用，缺乏孕激素的调节和周期性的宫内膜剥脱，发生增生、癌变。
（六）卵巢肿瘤   卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤等肿瘤有分泌雌激素的功能，可引起月经不调、绝经后阴道出血、子宫内膜增生过长、宫内膜息肉、癌变。卵巢肿瘤合并子宫内膜癌的机会为4%。
（七）外源性雌激素  不适当的激素“替代”治疗，乳腺癌患者长期服用三苯氧胺，三苯氧胺有弱类雌激素作用，长期应用可致子宫内膜增生、癌变。
四、诊断
1. 症状体征
（1） 阴道异常出血  为最主要的现象，80-90%患者有阴道异常出血，可表现为绝经后阴道不规则流血，量时多时少或月经紊乱。
（2） 阴道分泌物增多  分泌物增多是瘤体渗血和继发感染所致，表现为血性或脓性液体。分泌物增多常在阴道出血之前，随后两者伴存。
（3） 疼痛  少数患者有轻度下腹疼痛，因病变大突向宫腔，刺激子宫收缩，或病变位于子宫下段、阻塞、引流不畅形成宫腔积血、积脓有关。肿瘤压迫神经丛，可引起下腹、腰骶或腿持续性疼痛，往往是肿瘤晚期表现。
（4） 下腹肿块，子宫内膜癌患者下腹肿块少见，一般为合并子宫肌瘤或卵巢肿瘤。但年老患者因宫颈闭锁，子宫内膜癌组织出血，坏死物无法流出，积于宫体使宫体明显增大，呈球形、囊性感。
2. 诊断方法
（1） 子宫内膜检查  宫内膜组织学检查是子宫内膜癌的主要诊断手段，是最后诊断依据。凡有月经紊乱，绝经后阴道不规则流血者，需行分段取宫内膜活检，此方法简单、创伤小、阳性率较高，无需特殊准备。无发烧、体温正常、血象正常、常规消毒宫颈、铺巾，先取宫颈管内膜一周，不进宫颈内口，后探宫腔深度，再取宫腔各壁及双宫角内膜组织，按部位分装送病理检查。若内膜活检阴性，临床又不能排除癌症者再行诊断性刮宫，或直接行子宫切除。子宫增大、宫颈闭锁无法取内膜者应直接行子宫切除。
（2） 细胞学检查  宫内膜细胞除月经期外不易脱落，一旦脱落又往往发生退化、溶解，细胞学诊断阳性率低约50%左右，一般只能起辅助诊断的作用。
（3） 宫腔镜  宫腔镜检查可直视下观察宫内膜情况，对可疑部位活检，准确性高，避免了分段取内膜误漏问题。
（4） 影像学诊断
B超  阴道B超对子宫内膜的厚度、形象可显示清楚，宫内膜厚≥6mm者有10-20%患癌的危险，有助于子宫内膜癌的诊断，腹部B超能了解肝、脾、腹、盆腔内有无转移肿瘤及淋巴结的情况。
CT扫描及核磁共振（MRI）  特别是MRI可观察宫腔、宫颈内病变，肌层浸润的深度及淋巴结转移情况，有助于术前了解肿瘤侵犯的范围，决定手术方式。
淋巴造影  用以术前发现淋巴结转移情况。虽然子宫内膜癌淋巴结转移越来越引起重视，但淋巴造影手段不够简便、阳性率不高、实际应用不多。
3. 肿瘤标志物
子宫内膜癌无特异敏感之标示物。但近年发现子宫内膜癌患者血清CA125水平可升高，升高的幅度明显低于卵巢上皮细胞癌。不同子宫内膜癌各类型间肿瘤的分级不同，CA125的水平存在差异。子宫浆液乳头状癌，低分化者CA125阳性率较高。
五、治疗与用药
（一） 分期、组织学类型及分级
1971年国际妇产科联盟（FIGO）颁布的子宫内膜癌分期系统是临床分期，依据临床检查及辅助检查的结果所定。见表1

表1  子宫内膜癌临床分期
期别 肿瘤范围
Ⅰ期 病变局限于宫体
  Ⅰa 子宫腔长度≤8cm
  Ⅰb 子宫腔长度>8cm
Ⅱ期 病变累及子宫颈
Ⅲ期 病变播散于子宫体以外，盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未累及膀胱、直肠）
Ⅳ期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔以外的播散
  Ⅳa 癌瘤累及邻近器官
  Ⅳb 癌瘤累及远处器官

1988年FIGO推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期系统见表2
表2 子宫内膜癌手术-病理分期
期别 肿瘤范围
Ⅰ期 
  Ⅰa(G1,2,3) 病变局限于子宫内膜
  Ⅰb(G1,2,3) 病变浸润<1/2
  Ⅰc(G1,2,3) 病变浸润>1/2
Ⅱ期 
  Ⅱa(G1,2,3) 病变浸润到宫颈腺体
  Ⅱb(G1,2,3) 病变侵及宫颈间质
Ⅲ期 
  Ⅲa(G1,2,3) 病变侵犯子宫浆膜和/或附件和/或腹腔细胞学阳性
  Ⅲb(G1,2,3) 阴道转移
  Ⅲc(G1,2,3) 转移至盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结
Ⅳ期 
  Ⅳa(G1,2,3) 病变累及膀胱和/或肠粘膜
  Ⅳb(G1,2,3) 远处转移包括腹腔外和/或腹股沟淋巴结

目前临床分期和手术-病理分期同时并存使用。对于不适合手术或需行术前放疗的患者采用临床分期原则分期，手术患者按手术术-病理分期原则分期，并需注明。手术-病理分期能全面准确地表达癌瘤的状况，临床分期有相当的误判率。两种分期不符者占40.3%，临床Ⅰ期中25%的期别提高；Ⅱ期约26.8%期别上升，37.8%期别下降。其原因是分段取内膜来估价宫颈管是否受累来判断分期非常不准确，加之临床分期对腹盆腔及淋巴结的情况无法判断，导致分期准确性低。
（二） 子宫内膜癌的病理类型
1988年，国际妇科病理协会依据肿瘤的组织学类型提出了子宫内膜癌新的分类见表3
子宫内膜癌的分类
子宫内膜样腺癌
  亚型
    伴鳞状上皮分化
      腺癌伴鳞状上皮化生
      腺鳞癌
  分泌型
  纤毛细胞型
浆液性腺癌
透明细胞腺癌
粘液性腺癌
鳞状细胞癌
未分化癌
混合癌

子宫内膜样腺癌最常见占80%，这类肿瘤分化好、肌层受侵浅、不易侵犯淋巴管间隙，多有孕激素受体的表达，对激素和化疗敏感，多局限于子宫、预后好。子宫内膜样癌的特殊类型包括：子宫乳头状浆液性腺癌、子宫内膜透明细胞癌、粘液性腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌，这类肿瘤与肥胖、糖尿病、高血压关系不密切、分化多较差、极易发生肌层浸润、淋巴血管间隙受累，较早腹盆腔及淋巴转移，缺乏孕激素受体，对激素治疗不敏感，预后差。
病理分级
子宫内膜癌的病理分级能进一步了解其恶性程度，以利于临床预后的判断及选择合理的治疗方案。
1970年国际妇产科联盟（FIGO）提出的三级分法：G1，高分化腺癌；G2，中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌；G3，大部分或全部为未分化癌。
1988年对传统的分级方法进行了改进，明确提出依据肿瘤的结构和细胞核异型性的程度进行病理分级。
G1  非鳞状或非桑葚状实性生长类型≤5%，
G2  非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%-50%
G3  非鳞状或非桑葚状实性生长类型>50%
（三） 治疗原则
1.  手术治疗  子宫内膜癌的手术治疗是最主要治疗手段。目的在于全面手术-病理分期，切除子宫及已转移病灶，根据手术及病理结果指导术后辅助治疗。
手术方式的选择
Ⅰ期子宫内膜癌患者可行全宫双附件切除或次广泛子宫双附件切除。Ⅰa期G1患者极少淋巴结转移，无需行淋巴结切除。其余Ⅰa期G2、G3和Ⅰb、Ⅰc期需行淋巴结取样。
Ⅱ期子宫内膜癌的治疗，过去多采用术前腔内放疗1/2量，2-3周后行全宫双附件切除。目前对Ⅱ期宫内膜癌的治疗，提倡广泛性子宫、双附件切除加盆腔淋巴结切除术。
 Ⅲ期以上患者，根据病变范围具体分析，采用综合治疗。手术切除全宫、双附件、大网膜及转移瘤切除。术后辅助化疗、放疗、激素治疗。
2.  放疗
单纯放疗  适用于手术禁忌的病人或老年病人。体外、配合腔内放疗的治疗方案。腔内剂量A点40-50GY，F点45-55GY。体外盆腔四野DT 45GY。
术后放疗  手术病理分期后存在高危因素的患者行术后放疗。术后腔内放疗适用于Ⅱ期宫颈受累或阴道切缘有癌组织者。体外放疗用于任何期别伴肿瘤侵犯子宫肌层>1/2，肿瘤分化G2，G3，脉管瘤栓；有盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移。
3.  化疗
绝大多数子宫内膜癌患者无需化疗。一般认为子宫内膜样腺癌Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ期、低分化、有脉管瘤栓，所有Ⅲ、Ⅳ期患者，在手术和/或放疗后接受化疗；手术放疗后患者，一旦复发应立即接受化疗；子宫浆液性乳头状囊腺癌任何期别术后即接受化疗。
几种化疗方案：
P.A方案： PDD 75mg/m2  iv 冲  ADM 50mg/m2  iv 冲 第1天
CAP方案：CTX 500-600mg/m2  iv 冲
          ADM 40-50mg/m2  iv  第1天
          PDD 50mg/m2  iv冲
Taxol+PDD方案：Taxol 135mg-175mg+5%GS 500ml iv 第1天
                PDD 75mg/m2+NS 30ml iv 冲 分为第2，3天用
注明：① PDD用量>60mg/日 用药前一天，当天及后一天均需水化。
      ② 用Taxol前需抗过敏治疗。
      ③ 所有方案均为四周重复。
化疗疗程数需根据患者病情，全身状况和是否合并放疗而定，一般4-6程。
4.  激素治疗
主要为孕激素类药物治疗子宫内膜癌，有效率15-20%。激素治疗用法不一，即有术前应用，也有术后应用，多数为术后根据病理结果应用于雌激素和/或孕激素受体阳性，高分化的Ⅰ、Ⅱ期，和晚期、治疗后复发、远处转移者。孕激素治疗原则大剂量、长时间应用。所用药物有甲孕酮、甲地孕酮口服、黄本酮肌注等。服药时间半年—1年。抗雌激素药物治疗：他莫昔芬（三苯氧胺）可与雌二醇竟争雌激素受体占据受体而起抗雌激素的作用。服用三苯氧胺后肿瘤内孕激素受体上升，有利于孕激素的治疗。每日口服20mg Tid，与孕激素联合应用或同期序贯应用。
六、预后
子宫内膜癌多生长缓慢、转移晚、预后好，5年总生存率60-87%。影响预后的因素主要是期别，期别越晚、预后越差。Ⅰ期5年生存率87-99.5%，Ⅱ期79%，Ⅲ期45.6%，Ⅳ期0；细胞分化越差，子宫内膜癌的生存率随之递减；肌层浸润深度<1/2生存率93-95%而>1/2为77.8%。子宫内膜腺癌预后好Ⅰ期5年生存率达90%以上，子宫浆液性乳头状囊腺癌预后差，Ⅰ期5年生存率为50%左右。淋巴血管间隙受累，子宫腔大者预后差。Ⅰb以上期别的患者手术+放疗和激素治疗、化疗等综合治疗能减少复发率，提高生存率。
七、预防
（一） 随年龄增加应注意锻炼身体、进食高蛋白、维生素丰富、少脂肪类食物，适当控制淀粉类食物的摄入。保持体重尽量不超出标准体重范围。
（二） 绝经后妇女替代治疗应在医师指导下进行。
（三） 40岁以上妇女1-2年应常规普查，以便早期发现、早期诊断。
（四） 月经不调、绝经后妇女出现阴道分泌物增多，阴道流血及早就诊。
（五） 对月经不规律，绝经后阴道分泌物增多、阴道不规则流血、特别是有患子宫内膜癌高危因素患者，在排除宫颈、阴道、病变后，应尽早行分段取内膜，测定雌激素水平。
（六） 6子宫内膜轻度不典型增生者可服孕激素治疗，子宫内膜中-重度不典型增生应手术切除子宫。
 

卵巢恶性肿瘤的主要类型有卵巢上皮细胞癌，卵巢恶性生殖细胞肿瘤，卵巢性索间质肿瘤，卵巢转移瘤，卵巢非特意软组织肿瘤等。卵巢恶性肿瘤中卵巢上皮细胞癌占绝大多数约60-90%，卵巢恶性生殖细胞肿瘤占卵巢恶性肿瘤的比例为3％～5％，卵巢性索间质肿瘤占卵巢恶性肿瘤7%左右。
卵巢上皮性肿瘤是来源于卵巢上皮的一大类肿瘤，好发年龄40-70岁。
按病理类型分类：浆液性肿瘤，粘液性肿瘤，子宫内膜样肿瘤，透明细胞肿瘤，移行细胞肿瘤，混合型上皮性肿瘤等。
根据良恶性分为：良性，交界性，恶性。以上每一种病理类型都存在良性，交界性，恶性。
一 卵巢上皮细胞癌：
卵巢上皮细胞癌是发生于卵巢上皮的恶性肿瘤，其中浆液性癌最常见，其后依次为粘液性癌，子宫内膜样癌，透明细胞癌，移行细胞癌等。
（一） 流行病学特点：
1发病年龄：30岁以下少见，40岁以后发病率呈指数上升，60岁达到最高。
2发病状况：发达国家卵巢上皮细胞癌发病率高于发展中国家，最高危险地区如美国、加拿大、英国等，低危险地区如日本、印度、新加坡等。城市人群发病率高于农村，城市发病率大约比农村高20%-50%。社会经济水平高的妇女发病率高。
3危险因素：初潮年龄早卵巢上皮细胞癌危险增加，初潮年龄〈12岁比〉于15岁危险度增加1.2-1.5。绝经年龄延迟卵巢上皮细胞癌危险增加。妊娠次数增加，发生卵巢上皮细胞癌危险性下降。持续口服避孕药使卵巢上皮细胞癌发病明显下降，其作用随用药时间的延长而增加。家族中有患卵巢上皮细胞癌、乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌者其患卵巢上皮细胞癌的危险增加。
（二）临床表现：
卵巢上皮细胞癌早期多无自觉症状，临床症状主要表现为非特异性症状如胃肠不适，腹胀，腹部肿快，阴道不规则流血，胸闷气短，晚期可出现消瘦、发烧、肠梗阻等一系列症状。检查发现盆腔囊实性包快，单个或多个，活动或固定，腹水，胸水。
（三）分期：
Ⅰ病变局限于卵巢
Ⅰa病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水
Ⅰb病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水
ⅠcⅠa或Ⅰb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞
Ⅱ病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移
Ⅱa病变扩展或转移至子宫或卵巢
Ⅱb病变扩展至其他盆腔组织
ⅡcⅡa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞
Ⅲ病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移，肝表面转移属Ⅲ期
Ⅲa病变大体局限盆腔，淋巴结阴性，腹腔腹膜面有镜下种植
Ⅲb腹腔腹膜种植瘤〈２cm，淋巴结阴性
Ⅲc腹腔腹膜种植瘤〉２cm，或伴有腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结转移
Ⅳ远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质
（四）转移
1盆腹腔直接种植转移：
卵巢上皮癌既使是早期就可有脱落细胞，这些游离细胞可在腹盆腔内的腹膜表面、任何脏器表面种植生长。这是卵巢上皮癌最常见的转移途经。
2淋巴结转移
通过淋巴引流途径转移到盆腔淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、横膈组淋巴结，锁骨上淋巴结。卵巢上皮癌总的淋巴结转移率可50%-60%，淋巴结转移率随临床期别的增加、病理分级的提高而升高。一般文献报道盆腔淋巴结与腹主动脉旁淋巴结转移发生率近似。常有病人因腹股沟淋巴结或锁骨上淋巴结肿大来就诊，此时一定要注意检查妇科，要考虑卵巢癌的可能性。
3血性转移
卵巢上皮癌晚期可发生肝、肺、脾、脑转移。但是发生率较种植转移、淋巴结转移低。
（五）诊断
1临床表现：中老年妇女，胃肠不适，腹胀、腹痛，发现腹盆腔肿物，首先要考虑卵巢癌的可能。
2辅助诊断方法：
（1）血清肿物标记物：
1) 血清癌抗原CA125的检测：卵巢上皮癌特别是浆液性乳头状囊腺癌血清癌抗原CA125水平可明显升高。
2) 血清癌抗原CA199的检测：卵巢粘液性囊腺癌血清癌抗原CA199水平可升高。
3) 癌胚抗原CEA：卵巢粘液性囊腺癌癌胚抗原CEA可升高。
根据血清肿物标记物升高情况进一步确定诊断。
（2）B超、CT检查；
B超、CT检查可发现附件区囊实性肿物，腹盆腔转移瘤，腹膜后肿大淋巴结，腹水等情况来分析诊断。
3腹水细胞学、肿瘤穿刺病理诊断：
对于肿瘤晚，广泛转移，手术无法达到满意减瘤或体弱无法耐受手术的患者先行腹腔穿刺，放腹水细胞学检查，发现癌细胞考虑卵巢癌可先行化疗。无腹水的患者B超下肿瘤穿刺、或腹腔镜下活检病理诊断。
4手术切除肿瘤病理诊断：
凡卵巢肿瘤有手术指征，并能手术切除者应首选手术。手术能切除肿瘤、标准分期、获得病理诊断。
（六）治疗
1手术
（1）初次减瘤手术：
对于早期卵巢癌或虽然为晚期卵巢癌但术前经B超，腹盆CT扫描，妇科检查评估，手术能达到满意减瘤者行减瘤手术。减瘤手术采用纵切口，足够长，充分暴露盆腹腔，腹水、冲洗液细胞学检查，全面探查。全宫、双附件、大网膜、阑尾切除，大的卵巢肿瘤一定要完整切除，不可人为穿刺吸液后再切除，否则将IA期变为IC期。早期需行腹膜多点活检。达到满意减瘤，残存肿瘤〈2cm行盆腔淋巴结/或和腹主动脉旁淋巴结清扫。
（2）保留生育功能的标准：
年轻、要求保留生育功能，可严密随诊。浆液性、粘液性、内膜样组织类型，包膜完整，无粘连，IA期，1级，肿瘤需〈10cm直径，Morice报道IA期、1级患者保留生育功能显示90%的存活率与根治性手术患者相同。
2化疗
（1）新辅助化疗在卵巢癌治疗中的作用：
满意的肿瘤细胞减灭术是指手术后残存肿瘤小于1-2cm，这是影响预后的重要因素之一。新辅助化疗使一般状况得到改善，固定的肿瘤缩小、松动，胸水、腹水控制，远处转移肿瘤缩小或消失，降低手术难度，缩短手术时间，减少失血量，有利于病人耐受手术，提高手术满意减瘤率。新辅助化疗的疗程数各文献报道不一，一般应用新辅助化疗2-3程，也有文献报道应用3-6程。新辅助化疗后通过妇科检查，CA125水平下降，影相学检查了解肿瘤缩小、腹水消退等情况来评判手术是否可达到满意减瘤而决定病人新辅助化疗的疗程数。
（2）一线化疗
卵巢癌除了IA期、1级患者手术后可不接受化疗外，其余都需进行术后化疗。卵巢癌化疗经历了漫长的过程，40-50年代主要用单一烷化剂治疗晚期卵巢癌，60-70年代氟尿密啶，更生霉素，顺铂相继应用于晚期卵巢癌的治疗，80-90年代开始以顺铂为基础的联合方案治疗卵巢癌以来，卵巢癌的治疗疗效明显提高。90年代推出紫杉醇（Taxol）治疗卵巢癌，特别是GOG111#进行的Taxol+DDP与CTX+DDP临床对比随机研究，及其他组织的研究显示总反应率高59%-73%比45%-60%，完全反应率高41%比27%，无瘤间隔长15.5月-18月比11.5月-13月，总存活时间长35.6月比25.8月，说明Taxol+DDP方案更加优于CTX+DDP。目前Taxol+DDP方案作为新的标准方案应用于卵巢癌的一线化疗。
虽然Taxol+DDP方案应用于卵巢癌的一线化疗可获得较高的反应率，但DDP的胃肠反应重，耐受性差、需要水化。卡铂（CBP）是第二代铂类抗肿瘤药，其生化特征同顺铂但消化道症状、肾毒性、耳毒性低、无需水化。因此用CBP代替DDP用于与Taxol联合方案化疗做了大量的临床研究，2003年Ozols报道：GOG组Ⅲ期随机临床研究，卵巢癌满意减瘤后采用CBP+Taxol与DDP+Taxol方案化疗，两组相比显示无瘤生存期、总生存期比为20.7比19.4月、57.4比48.7月无差异。消化道反应、肾毒性、代谢副反应、4级白细胞降低DDP+Taxol方案明显，2级以上血小板下降CBP+Taxol方案明显。目前基本上采用CBP+Taxol方案代替DDP+Taxol方案用于卵巢癌的一线化疗。一线化疗的疗程数一般为6-8程，是根据期别，术后肿瘤残存情况，肿瘤类型，CA125水平，术后化疗后CA125下降情况来决定，期别晚、术后肿瘤残存、透明细胞癌、CA125水平高、术后化疗后CA125下降缓慢，化疗疗程数增加。
（3）复发性卵巢癌的治疗
虽然卵巢癌一线化疗后反应率达到70%-80%，完全反应率达50%，但完全反应中仍有50%-70%复发。因此复发卵巢癌的治疗是妇科肿瘤大夫面临的最大挑战。
肿瘤治疗后临床再出现症状，体征，妇科检查，B超、CT影相学发现肿瘤，肿瘤标记物CA125又升高，或一线化疗中肿瘤未控或发展一般可诊断复发卵巢癌。
根据无治疗间隔时间复发卵巢癌可分为铂类敏感：一线治疗后间隔时间＞6个月；铂类耐药：一线治疗后间隔时间<6个月；难治性卵巢癌:一线治疗中肿瘤未控或复发。
卵巢癌复发大部分位于盆腹腔，且多为盆腹腔广泛转移，治疗以化疗为主，化疗的疗效与是否铂类敏感有关。文献报道无治疗间隔时间<6个月反应率10%，6-12个月22%，12-24月31%，>24个月59%。复发卵巢癌的治疗目的主要是缓减症状，减轻痛苦，改善生存质量，延长生存期
1）复发卵巢癌的二次减瘤术
复发卵巢癌的二次减瘤术并不适合于每个复发病人，在行二次减瘤术前一定要对病人进行评估。对于铂类敏感，无治疗间隙>6-12月；孤立或<2个的病灶；肿瘤<5-10cm，不固定，不累及主要脏器;无腹水；无腹腔外远处转移。一般状况好，能难受手术的患者方可考虑手术。复发卵巢癌的二次减瘤术需要比较高的手术技巧，丰富的经验，耐心细致的操作。一般只是无治疗间隔时间长、肿瘤能完全切除的患者从复发卵巢癌的二次减瘤术受益。
2）复发卵巢癌的化疗
复发卵巢癌的化疗属姑息性治疗，随着化疗疗程增多，复发性卵巢癌疗效逐渐降低，疗效持续时间越来越短，复发间隔时间逐渐缩短，疗效越来越差，获得完全缓解的患者仅有极少数。因此二线治疗时要考虑一线化疗的反应率、无治疗间隔、一线化疗的药物剂量、毒性反应、病人的一般状况、脏器功能情况。复发卵巢癌的不同类型对二线化疗的反应差异很大，由4.3%到81%。不同类型治疗原则不同。
铂类敏感：无铂类治疗间隔时间的长短已成为再次化疗方案的选择、影响化疗疗效的最重要因素。铂类敏感的患者，二线化疗时仍然可选用铂类联合方案或单药化疗。2005年Rose等报道Taxol80mg/m2周疗+卡铂AUC5三周疗法，总反应率77%，完全缓解58%。2005年Kose等报道健择1000mg/m2第1天、第8天，卡铂AUC4第1天，三周重复,总反应率62.5%，完全缓解15%。2006Viens报道Taxol175mg/m2+奥沙利铂130mg/m2三周重复，总反应率81%，中位无瘤存活10.2月。
铂类耐药（难治型）：这两类型治疗很困难，化疗方案的选择以延长无铂类治疗间隔时间为主要考虑原则。无铂类治疗间隔时间的延长可使敏感性得到部分恢复。2002年Takeuchi等在ASCO年会上报道：泰索蒂+健择在<12个月复发或难治型卵巢癌的化疗，总反应率19.1%，3.1%完全缓解，1年、2年的存活率51.2%、23.4%，中位存活时间13个月。Fraeasso报道：草酸铂单药在铂类耐药或难治型复发卵巢癌的化疗，总反应率4.3%，中位反应期5.6个月。

二、二卵巢交界性肿瘤
（一）概述
卵巢交界性肿瘤又名低度恶性潜力肿瘤。1929年，Taylor首次提出这类肿瘤，1971年、1973年FIGO和WHO分别确定交界性肿瘤有别于良性、恶性肿瘤为另一独立病理和临床类型的肿瘤，目前这类肿瘤仍有许多问题存在争议。
（二）发病率
卵巢交界瘤占所有卵巢恶性肿瘤的4%-15%，交界瘤中最常见类型是粘液性肿瘤和浆液性肿瘤，国内文献报道粘液性多见占2/3，浆液性占1/3，国外文献报道粘液性和浆液性所占比例相当，浆液性甚至比粘液性多见，其他类型少见，大约占2%。
（三）临床表现
1年龄：交界瘤发病年龄平均37.6-52.3岁，交界瘤较浸润性癌发病率年龄小10岁左右。
2.症状体征：无特异性，最常见症状为腹部肿块，其次为腹胀、腹痛，少数患者有阴道流血，腹水较少见，主要在晚期患者出现，粘液性患者腹水呈胶冻状，无法放出。术中可见胶冻壮物充满腹盆腔。
3.肿瘤大小：交界瘤一般肿瘤体积较大，平均13.7-20.6cm，>10cm者占大多数（76.7%），有不少患者甚至可达30-40cm直径。
4.分期：临床分期原则和卵巢浸润癌相同，均按FIGO标准。但交界瘤不同于浸润癌，早期多见，I期占半数以上（44.2%-86.4%），Ⅱ-Ⅲ17.1%-59.0%，Ⅳ极少见（0.19%-3.2%）。
（四）诊断
卵巢交界瘤完全依靠组织切片，病理诊断。诊断的关键是有无间质浸润，并不考虑有无卵巢外种植或淋巴转移。
诊断标准：上皮复层或假复层，细胞从乳头表面脱落，形成细胞族，核分裂可见，但所在比例少，细胞核有异形性，瘤细胞显轻度至中度不典型增生，无明显间质浸润。
（五）转移与复发
转移部位：交界性肿瘤可累及盆腔、腹腔、胸腔、腹膜后、纵隔、锁骨上淋巴结、脏器实质。
转移的发病率机理不清，交界瘤为上皮内病变，临床表现良性，大多预后好，为什么会发生转移呢？许多学者关于转移的特点、分型与预后进行了广泛的研究。
目前有两种观点存在：一种认为卵巢交界性瘤腹膜及淋巴结转移的病灶很可能是在同一致瘤因素刺激下，卵巢与腹膜及淋巴结内存在的同源体腔上皮的间皮细胞增生而形成多灶性的同类瘤灶，并非肿瘤转移。另一种认为卵巢肿瘤外表生长者，易出现卵巢外腹盆腹膜种植转移，而卵巢肿瘤包膜完整者，极少出现卵巢外腹盆腹膜种植。对于卵巢外腹膜种植转移，文献报道较多的是浆液性交界性肿瘤，按组织学特征分为3型：
良性种植，又称输卵管内膜异位症（占转移之25.8%），其上皮细胞的形态与输卵管上皮相似。
非浸润种植转移，占大多数（46-78%），增生的腺体在形态上同卵巢浆液性交界性肿瘤，肿瘤位于腹膜表面，或因纤维性粘连而被卷入脂肪小叶之间，轮廓较平滑，常伴有纤维间质。
浸润性种植转移，少见（占3.2-22%），组织学上已有恶性肿瘤细胞浸润的纤维间质呈轮廓不规则地插入周围组织为特征。
淋巴结转移组织学形态多数是非浸润性，与卵巢交界性原发灶相似，部分患者同时还伴有良性间叶包涵性腺体。卵巢交界性瘤未常规做腹膜后淋巴结清扫，转移率不太清楚，文献报道淋巴结取样转移率1.5%-21%。
复发率各文献报道不一，为7.5-33%。复发率Ⅰ期低（1.8%），但文献报道保守治疗者复发率较高（16.7%），与Ⅱ-Ⅲ期复发率相当为（16%），浆液性较粘液性复发率高（20.9-25%比 8-9%）。复发时间文献报道从3月-37年不等，卵巢交界性瘤有远期复发倾向。
复发部位：盆腹腔占大部分（45-85.7%），主要为对侧卵巢或同侧卵巢复发、盆腔和腹腔腹膜，脏器实质、淋巴结少见，（分别为5-7.1%比 4.2-7.1%）。
（六） 治疗：
1手术：
（1） 标准分期：同卵巢浸润癌一样可采用腹部旁正中切口，切口要达到上腹中部以便全面探查肝脾、腹盆腔，腹水或冲洗液送细胞学，I、II期患者腹膜多点活检，重点是可疑转移部位、双侧结肠旁沟、盆底腹膜活检，达到准确分期。
（2） 范围：保守手术：早期年轻、渴望生育，经正规分期探查术，确定为I期、对侧卵巢和输卵管正常，术后有条件长期随访。可行单附件大网膜阑尾切除。无生育要求或晚期患者，可行全宫双附件大网膜、阑尾切除、及减瘤术。淋巴结清扫术一般未作为常规。
二次手术：对晚期第一次手术后有残存肿瘤者，经2-3程化疗使肿瘤病灶缩小、松动，可行二次手术。早期保留生育功能手术后复发患者，第二次手术行全子宫附件切除，及减瘤术。对于非浸润复发患者再次手术生存率高，浸润复发患者再次手术生存率低。
手术中需强调的几点：
A：手术切口要足够大能肿瘤完整取出，有些大夫愿意病人小伤口，吸出肿瘤囊内液，然后取出肿瘤，将肿瘤期别人为从Ia提高到Ic。B：尽量切除肿瘤。C：粘液性交界性肿瘤晚期，胶冻状腹水，采用5%GS反复冲洗，吸出。
2术后辅助治疗
交界性肿瘤术后是否给予辅助治疗一直存在争议。通过多年临床观察认为交界性肿瘤有较好的预后，辅助治疗不能改善交界瘤的预后，反而因过度化疗会引起并发症，增加患者的死亡率，因此多不主张进行术后化疗。目前比较统一的认识是早期或其他期别术后无残存肿瘤一般不需辅助化疗，单纯手术即可获得较高生存率。晚期，术后肿瘤残存，明显影响预后。对晚期，术后有肿瘤残存患者给2-3程化疗，可使肿瘤松动、病灶缩小，有利于再次手术切除肿瘤，有利于延长存活时间。交界性肿瘤增殖速度较上皮癌缓慢，化疗方案宜为较温和方案，如：CBP+VP16、PDD+CTX、口服VP16、米尔法兰等。
（七）预后及影响预后的因素
1．生存情况
交界瘤预后好，5年生存率可达90%以上，但因交界瘤有远期复发趋势，随着时间的推移生存率逐渐下降。I期5年存生率达100%，III期生存率仍可达66.7 %-95%。我院113例中5年存生率：I期98.8%（79/80），Ⅱ3/3，III期66.7%（10/15），Ⅳ期1例、死亡，复发50%（7/14）。
2．影响预后的因素：
（1） 临床期别：I期预后好，远期复发率仅1.8%-5%，死亡率为1.4%；II期患者复发率16%-17.5%，死亡率8.0%；III、IV期复发率42.5%，死亡率15.1%。期
（2） 原发肿瘤微小浸润：浸润深度不超过3mm，其发生率为11%，有引起远期复发的趋势，15篇文献报道101例中仅1例死于肿瘤，2例带瘤存活。
（3） 腹膜种植类型：良性种植灶的癌变复发率低，远期可有复发癌变的可能性，文献报道复发最长时间为治疗后37年。非浸润性种植与浸润性种植：非浸润性种植部分患者术后复发，22篇文献报道363例非浸润性种植患者17（4.7%）死于肿瘤，生存率95.3%，而浸润性种植104例患者中35例（34%）复发死亡，生存率66%。也有文献报道浸润性种植者其表现同浆液性浸润癌5年生存率33%。
（4） 淋巴结受累：25篇文献中63例淋巴结受累，随诊超22年有43例，1例肿瘤死亡生存率98%。
（5） 单侧肿瘤复发率15%-20%，双侧肿瘤为36%（5/14）双侧肿瘤保留生育者复发率更高，
（6） 手术范围：单纯卵巢切除复发率17%-23%（7/31），单纯卵巢囊肿剥除复发率58%（7/12）。保留生育者对侧卵巢剖探能降低复发率。
（7） 浆液性比粘液性预后好，5年生存率93.7-95.2%比77.8-86%。
（八）肿瘤标记物
CA125在浸润性上皮癌中广泛应用于诊断及治疗后随诊，了解肿瘤复发情况，治疗前CA125升高在浆液性癌占90%、粘液性癌为60%。CA199在粘液性交界瘤中比CA125、CEA更敏感，预测粘液性交界瘤复发更具优势。
肿瘤标记物与类型
浆液性        粘液性
CA125升高     36%          15%
CA199升高     22%          57%
CEA升高      8%          11%。

组织类型与DNA倍体
组织类型        二倍体（%）        非整倍体（%）
浆液性           85                   15
粘液性           53                   47

九、流式细胞学：
期别与DNA倍体
期别          二倍体（%）        非整倍体（%）
Ⅰ期          76.7                23.3
Ⅱ            55.6                44.4
Ⅲ            40                   60
总数          66                   34

二倍体与非整倍体10年生存率
组织类型        二倍体（%）        非整倍体（%）
浆液性            90                   50
粘液性            85                   40

流试细胞学测量DNA倍体作为交界瘤预后的重要因素，非整倍体多见于肿瘤晚期，粘液性，预后差。
三、卵巢恶性生殖细胞肿瘤
生殖细胞肿瘤是包括一大类形态多样,恶性程度不一，来源于原始生殖细胞的肿瘤。可发生在男、女性腺，也可来源于性腺外（如纵隔、腹、膜后和骶尾区等）。生殖细胞肿瘤主要发生儿童及青少年人群。在男性生殖细胞肿瘤中，以睾丸精原细胞瘤为代表的恶性肿瘤占绝大多数；而女性生殖细胞肿瘤则多数为良性，主要是卵巢成熟型囊性畸胎瘤约占卵巢生殖细胞肿瘤的95.4%。卵巢恶性生殖细胞肿瘤相对少见，只占全部卵巢生殖细胞肿瘤的3％～5%，约为男性生殖细胞肿瘤的十分之一。
（一）组织学分类
无性细胞瘤
内胚窦瘤
胚胎癌
绒毛膜上皮癌
多胚瘤
畸胎瘤
未成熟型
       成熟型  实性
               囊性
               单胚性和高特异性
混合性生殖细胞瘤
（二）临床特征
1.  发生率：卵巢生殖细胞肿瘤占全部卵巢肿瘤的15％～20％。卵巢恶性生殖细胞肿瘤占卵巢恶性肿瘤的比例，国外约为3％～5％，国内报道19.2～24.4%，说明卵巢恶性生殖细胞肿瘤在我国相对常见。
2.  年龄：卵巢生殖细胞肿瘤主要发生在儿童及年轻妇女。20岁以下的卵巢肿瘤患者中，近60％为生殖细胞肿瘤。9岁以下儿童，这类肿瘤有82％（44/54）为恶性。根据本院233例卵巢恶性生殖细胞肿瘤的统计，30岁以下共180例占81.1％。
3.  症状和体征：大多是非特异性的。主要表现为腹痛伴有腹盆腔肿块，约占85％。其次约10％患者常以急腹症就诊（可因肿瘤的破裂、出血或扭转引起）。这些情况多见于内胚窦瘤患者，如肿瘤在右侧常容易误诊为急性阑尾炎。肿瘤晚期可出现腹水和腹胀。
4.  肿瘤的单侧性：卵巢恶性生殖细胞肿瘤绝大多数来源于单侧卵巢，仅无性细胞瘤有8～15％的双侧性肿瘤。我院共收治无性细胞瘤73例、双侧8例，占10.9%。
（三）血清肿瘤标记物：
标记物可以提高诊断的准确性，并可以反映肿瘤细胞的负荷，可用于监测肿瘤的治疗反应和早期预报复发。各类型卵巢恶性生殖细胞肿瘤有其特异的血清肿瘤标记物。不同类型的卵巢恶性生殖细胞瘤和6个血清肿瘤标记物的关系。
1.  甲胎蛋白（AFP）：是由胚胎的卵黄囊及未成熟肝细胞产生的一种特异性蛋白。内胚窦瘤来源于卵黄囊，可产生大量AFP，多数患者血清AFP>1000ng/ml,阳性率可达95％～100％。血清浓度的变化直接反应肿瘤负荷情况。因此测定血清AFP对内胚窦瘤的诊断及治疗结果的监测极为有用。未成熟畸胎瘤的内胚层及胚胎癌向卵黄囊分化者也可产生AFP，但其血清浓度只是轻至中度升高。
2.  绒毛膜促性腺激素（HCG）：滋养层细胞具有产生HCG的功能，卵巢原发绒癌可产生大量HCG，测定病人血清HCG可明确诊断及监测病情变化。向滋养层细胞分化的胚胎癌和含孤立合体或郎罕氏巨细胞的无性细胞瘤患者HCG可呈低水平升高。
3.  乳酸脱氢酶（LDH）：是卵巢无性细胞瘤较好的肿瘤标记物，术前水平可比正常高1.2～109倍。
4.  癌抗原19－9（CA19－9）：在畸胎瘤类生殖细胞肿瘤（包括未成熟畸胎瘤及囊性畸胎瘤恶变）中有较高的表达率。
5.  癌抗原125（CA125）：在半数以上的无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤患者中，术前血清CA125水平升高，但其升高值明显低于卵巢上皮癌。
6.  鳞癌相关抗原（SCCA）：成熟性畸胎瘤鳞癌变患者SCCA一定水平升高，升高水平与肿瘤扩散和转移有关。
（四）诊断及分期
1．诊断要点：
一旦儿童及年轻妇女有附件肿块，伴腹痛、腹胀等症状，病程发展快，应警惕这类肿瘤的可能。可进行血清肿瘤标记物检测。照胸片以排除肺或纵隔转移。腹盆腔B超或CT扫描。进行剖腹探查切除肿瘤，病理诊断为最终确定诊断。
2．肿瘤特点：
（1） 无性细胞瘤：实性包块、部分呈双侧性，短期内发展快，有腹胀感，但没有明显腹水。AFP阴性、HCG阴性或低水平升高，LDH可明显升高。可以有性腺发育不全的表现（原发闭经、第二性征发育不良）或两性畸形（睾丸女性化）。无性细胞瘤是妊娠期最常见的卵巢恶性肿瘤之一。是混合性生殖细胞肿瘤的主要成分之一。单纯无性细胞瘤是一类恶性度低、预后最好的生殖细胞肿瘤，5年生存率可达80%-100%。对放疗、化疗均敏感。国外文献报道无性细胞瘤占生殖细胞肿瘤之首位，国内文献报道仅次于内胚窦瘤。混合性有无性细胞瘤的生殖细胞肿瘤，其预后由恶性度高的混合成分决定。
（2） 内胚窦瘤：恶性度高、病程发展快，约半数患者出现症状时间不到一周。主要症状为突发腹痛伴腹部肿物、常以急腹症就诊，腹水是常见体征，其中80％为血性腹水。肿瘤出血坏死可致发烧。血清AFP水平可明显升高。内胚窦瘤恶性度高，在无有效方案化疗前预后极差，5年生存率仅10%左右，有效化疗方案特别是BEP方案应用后5年生存率可达80%多，但仍然有部分患者对化疗无效。内胚窦瘤在国内发病率高占首位。
（3） 未成熟畸胎瘤：常以腹部囊实性包块、腹痛就诊，60％患者有腹水。约半数患者血清AFP升高，但AFP水平远较内胚窦瘤低，少数HCG也呈低水平升高。B超、CT扫描有比较特殊的影象。病理分级与预后明显相关。未成熟畸胎瘤有随着治疗从未成熟向成熟转化的特点。对未成熟畸胎瘤的治疗是能手术切除者尽量手术切除，不能手术切除者先化疗。对那些化疗几程肿瘤不再缩小患者，尽量手术切除，此时肿瘤可能已转变为1级或0级。
 3．分期：卵巢恶性生殖细胞肿瘤分期标准同卵巢上皮癌，按国际妇产科联盟FIGO修订的卵巢恶性肿瘤分期法（1986）分期。国外文献报道卵巢恶性生殖细胞肿瘤首次手术时早期占70%～75.3%，晚期占24.7%~29%。我院收治的233例卵巢恶性生殖细胞肿瘤早期（I、II期）103例占44％，晚期及复发肿瘤130例占56％，以晚期和复发占大多数。
4．治疗
 (1)手术：手术对卵巢恶性生殖细胞肿瘤起到明确诊断及治疗的作用。对于有手术指征、并能被切除的附件包块应首选手术治疗。
1)正规的手术分期：首次手术时分期标准应该按照卵巢上皮癌的原则。
2)原发肿瘤的切除：
卵巢恶性生殖细胞肿瘤大多位于单侧卵巢，对早期、年轻、有生育要求者首次手术时行单侧附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。，保留正常的对侧卵巢和子宫是合理的手术措施。如果对侧卵巢肉眼正常可不行剖探。但无性细胞瘤有8～15％双侧卵巢发生率，其中近半数为显微镜下转移，因此对无性细胞瘤应剖视对侧卵巢并行楔形切除术。子宫及对侧卵巢受侵、已生育、年龄大者则行全宫附件切除。
3)晚期及复发肿瘤的手术治疗：
对晚期及复发患者能行减瘤手术切除者，首选减瘤手术，原则以可行和安全为主，包括全宫双附件、大网膜、阑尾、腹盆内转移肿瘤及腹膜后肿大淋巴结切除，一般不常规行淋巴清扫。肠转移瘤大者行部分肠切除手术。因为生殖细胞肿瘤对化疗敏感，残存的小量癌组织依靠术后化疗解决。
对晚期复发者如考虑手术无法达到满意减瘤时，应术前化疗1～3程，待肿瘤控制、缩小后再行减瘤术。对区县医院已作单附件切除后转来上级医院的患者，应当行腹盆腔B超和/或CT扫描检查，除非腹盆有大块肿瘤残存，决不能为了获得精确分期资料而对病人行二次手术探查。重要的是术后及时给予高质量化疗。
(2)化疗：卵巢恶性生殖细胞肿瘤恶性度较高、肿瘤发展快、过去如术后未治疗或术后采用放疗、单药烷化剂化疗仅无性细胞瘤和部分I期I级未成熟畸胎瘤患者可长期存活外，大多数患者终因肿瘤复发而死亡。Gershenson报道33例单纯采用手术治疗的病人，30例复发。1975年Smith首次报道20例胚胎癌及内胚窦瘤患者术后采用VAC（长春花硷＋更生霉素＋环磷酰胺）联合方案化疗，15例获得长期存活后，VAC方案便广泛应用于卵巢恶性生殖细胞肿瘤的治疗。1985年Gershenson、Slayton报道了VAC方案10年的临床应用结果，认为VAC方案对早期病人疗效好，治愈率72～88％，而对晚期、复发转移和恶性度高的生殖细胞肿瘤（如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤）疗效较差，复发率高，只有32～45％的长期生存率。
 1977年代Einhorn等首次报道采用PVB（顺铂＋长春花硷＋博来霉素）方案成功治疗播散性睾丸癌，使74％的病人达到完全缓解后，不少作者引用这一方案治疗女性恶性生殖细胞肿瘤，获得同样好的疗效。对VAC方案治疗失败者改用PVB方案治疗，约有半数以上的病人仍然有效。Willians等采用PVB方案治疗97例晚期或复发的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，多数病人以前接受过化疗，治疗后2年生存率为71％。
Newlands首先发现足叶乙甙(VP16-213)单药对睾丸癌和绒毛膜癌病人有效，以后在睾丸癌病人中进行随机比较PVB和BEP(博来霉素＋足叶乙甙＋顺铂) 2个联合方案的有效性和毒性，认为BEP方案对晚期病人更有效，而且减少了长春花硷引起的神经肌肉毒性。Williams报道BEP方案作为I～III期卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者术后辅助治疗，91例全部无瘤存活，显示BEP方案的疗效比PVB更好 ，被认为是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的“金标准”方案。因此目前BEP方案已作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后辅助及一线化疗的首选方案。

BEP方案用药剂量和顺序：
VP1675mg/m2+0.9％NS500ml  iv滴1～5天
PDD20mg/m2+0.9%NS30ml   iv冲1～5天
BLM10mg/m2＋0.9%NS1000ml  iv滴1～3天
BEP方案一般每3～4周重复。
1)辅助化疗：肿瘤已全部切净的患者术后化疗为辅助化疗。采用BEP方案，早期3-6疗程，就可阻止肿瘤复发使绝大多数患者无瘤存活。但对术前肿瘤巨大，肿瘤标记物水平很高，恶性度高的组织类型如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤患者最好用6疗程。3～4周一疗程，连续6疗程。
2)一线化疗：晚期术后肿瘤残存或未行标准方案化疗而复发者用BEP方案作为一线化疗。一般用4～6疗程，或至到肿瘤消失、肿瘤标志物阴转后再巩固2～3疗程。平阳霉素有致肺纤维化的毒性，其终生限量不能超过300mg。
3）二线化疗：约近半数晚期复发患者经顺铂为基础方案化疗后肿瘤未控或复发而需采用二线化疗。IFO对顺铂抗拒的恶性生殖细胞肿瘤单药有效，和顺铂有协同作用。文献报道该方案化疗可获得24％的长期无瘤存活。
异环磷酰胺（IFO）基础化疗：
IEP方案：
IFO2g(1.2g/m2 )＋林格氏液500ml iv滴第1～3天。
Mesna400mg/次 iv冲三次/日(用FIO后0点、4点、8点) 第1～3天解毒。
VP1675mg/m2＋0.9%NS500ml   iv滴1～5天
PDD20mg/m2＋0.9%NS30ml    iv冲1～5天
（3）放疗：卵巢恶性生殖细胞肿瘤中，无性细胞是一种对放射线高度敏感及放疗可治愈的肿瘤。术后辅导放疗一直作为无性细胞瘤传统的治疗方法，因盆腔放疗破坏卵巢功能，使病人失去生育能力。无性细胞瘤对化疗同样高度敏感，联合化疗的应用使无性细胞瘤患者获得更高的治愈率，并且无放疗所致晚期并发症。现如今化疗已基本取化放疗，作为无性细胞瘤病人术后治疗。但对晚期、复发患者，化疗后残存肿瘤、复发病灶采用盆腔野，或局部肿瘤野放疗仍不失为一种最好的挽救治疗手段。
（五）留生育功能
卵巢恶性生殖细胞肿瘤主要发生儿童及年轻妇女，大多数为单侧，对化疗敏感，预后好，大部分患者能长期存活。目前公认对年轻、有生育的患者，无论期别早晚，常规保留正常的对侧卵巢和子宫。医科院肿瘤医院1985年到1996年共保留生育功能65例，5年存活率84.6%，到1999年已生育26个小孩。 

（六）卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后
2001年Zanetta报道1982-1996年米兰大学治疗的169例卵巢恶性生殖细胞肿瘤。其中无性细胞瘤70例，未成熟畸胎瘤47例，内胚窦瘤28例，混合性生殖细胞瘤24例，复发6例。总生存率95%（161/169）。其中138例（81%）保存生育功能。我院接受铂类联合化疗的154例患者中，现存活112例，总的5年生存率74.6%。其中Ⅰ期95.9%，Ⅱ期100%，Ⅲ期68.6%。复发转移62例，存活29例，
5年生存率51.1%。
四 卵巢性索间质肿瘤
(一) 发病率：
1 发病率：占卵巢肿瘤0.8%-9%，卵巢恶性肿瘤7%左右
2 各类型发病率及比例
（1）颗粒细胞瘤：发病率1/10万，占卵巢肿瘤2%-5% ，占卵巢恶性肿瘤4.3%，
（2）泡膜细胞瘤：为颗粒细胞瘤 1/3-1/5，占卵巢肿瘤0.5%-1%
（3）纤维瘤：占卵巢肿瘤2%-5% ，占卵巢性索间质肿瘤75%左右
（4）支持-间质细胞肿瘤：占卵巢肿瘤0.2%-0.5%
（5）两性母细胞瘤:少见
（6）环管状性索肿瘤:少见
（7）未分类:少见
(二)分类
1 分泌雌激素为主，少数可分泌雄激素
颗粒-间质细胞肿瘤
（1）颗粒细胞
成人型
幼年型
（2）泡膜细胞瘤-纤维瘤
泡膜细胞瘤
纤维瘤-纤维肉瘤
纤维泡膜细胞瘤
（3）硬化性间质瘤
2主要分泌雄性激素
（1）支持-间质细胞肿瘤
1) 支持细胞肿瘤
2) 间质细胞肿瘤
3) 支持-间质细胞肿瘤-高分化、中分化、低分化、网状亚型
（2）两性母细胞瘤
（3）环管状性索肿瘤
（4）未分类
（5）脂质细胞肿瘤
(三) 组织发生
性腺由体腔上皮向下生长而成
发育中原始性索细胞向皮质分化成颗粒-泡膜细胞、向间质细胞分化成支持-间质细胞肿瘤。
(四) 发病年龄及危险因素；
1 发病率：各年龄段均可发病，平均年龄40-54岁。
2危险因素：与月经、妊产、口服避孕药等无关。
(五) 临床表现：
1 激素刺激相关症状：
60%-70%的患者出现与激素刺激相关症状，雌激素相关症状：绝经后阴道流血，月经过多，经期长，性早熟。雄激素相关症状：声音嘶哑、体重增加、多毛、月经稀发、闭经、乳房不发育。
2 腹块：
60%左右可扪及腹块、少数病人以腹块就诊。腹块首诊者肿瘤较大。
3 腹痛、腹胀：
约22%-59%肿瘤破裂、扭转引起腹痛。腹块、腹水引起腹胀，一般腹水不多见，纤维瘤可发生Meigs综合征。
(六) 诊断
出现与激素刺激相关症状：应该想到此肿瘤之可能。妇科检查：发现实性肿瘤、中等大小、光滑、活动。B超、CT检查多为实性肿物。
实验室检查：监测激素水平-雌激素、雄激素水平。子宫内膜检查：诊段性刮宫。鉴别诊断：有些上皮性肿瘤也分泌激素-特别是粘液瘤
（七） 肿瘤性质
性索间质肿瘤为一大类肿瘤
1 良性：泡膜细胞瘤，纤维瘤，泡膜纤维细胞瘤，高分化支持间质瘤，支持细胞瘤，两性母细胞瘤，硬化间质瘤，
2恶性：颗粒细胞瘤，恶性泡膜细胞瘤，纤维肉瘤，中、低分化支持间质瘤
3 常见恶性肿瘤：颗粒细胞瘤
颗粒细胞瘤特点：成人型、幼年型
成人型：低度恶性肿瘤，早期多见，豫后较好，远期复发
幼年型: 少见，大多发生于青少年女性，I期预后好，II期以上预后差
（八）期别
1分期标准：按FIGO上皮癌分期标准
2分期状况
I期：61%-91%
II期：10%
III期：12%
IV期：4%
五、颗粒细胞瘤（成人型）
（一） 初次治疗
1．手术治疗：该病以手术治为主
（1）全宫双俯件大网膜阑尾切除
颗粒细胞瘤，其余恶性性索间质肿瘤，绝经后、无生育要求的良性性索间质肿瘤。
（2）单俯件大网膜阑尾切除：年轻、有生育要求、I期
（3）单俯件切除：年轻、良性性索间质肿瘤。
（4）肿瘤剔除：年轻、要求保留双俯件、良性性索间质肿瘤。
2． 淋巴结取样或清扫
淋巴结取样或清扫存在不统一的看法，国内国外有文献报道做淋巴结清扫或淋巴结取样，但较多数文献报道不做常规淋巴结清扫或取样。
3．术后辅助治疗
（1）术后无辅助治疗：I期
（2）术后辅助治疗：II期以上，复发转移患者
（3）术后辅助治疗方法：
放疗：80年代前-移动条形野+盆腔野，目前放疗多用于盆腔内小的残存肿瘤。
化疗： II期以上，复发、转移患者
激素：复发、转移患者
4． 具体方案
（1）CAP方案（4周重复）
CTX 400-500mg/m 2    d 1
ADM 40-50mg/m2      d1
DDP 40-50mg/m 2      d1
（2）BVP方案（4周重复）
BLM20mg/m 2     d1-3
VCR0.15mg/kg     d1-2
DDP20mg/m2      d1-5
（3）BEP方案（3周重复）
BLM 20u/m 2       d1或d1-3
VP16 75mg/m2     d1-5
DDP 20mg/m2       d1-5
5．术后辅助化疗疗程
（1）无残存肿瘤
一般4-6程
(2)有残存肿瘤
治疗至肿瘤消失后巩固2-3程
化疗2-3程，肿瘤缩小后手术，再巩固2-3程
6．预后因素
（1）有利于预后的因素：
1) 期别早
2) 年龄〈50岁、未绝经
3) 肿瘤大小：〈10cm直经、未破
4) 无残存肿瘤
（2）不有利于预后的因素：
1) DNA倍体：非整倍体比例高
2) 有丝分裂：多见
3) 细胞非典型性明显

滋养细胞肿瘤是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，一般分为：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。
一、葡萄胎
葡萄胎是一种良性滋养细胞肿瘤，葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，其间借蒂相连成串，状如葡萄，也叫水泡状胎块。特点：病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。可分为：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。
（一）、病因
葡萄胎发生原因迄今不明，假说很多，但只能解释部分现象。
由于葡萄胎多见于亚洲各国，有人认为可能和种族因素因素有关；营养状况，如：饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素、动物脂肪，以及社会经济因素是可能的高危因素；也有不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关；内分泌失调及孕卵缺损：有的作者认为葡萄胎的发生与卵巢功能衰退有关，故多见于大于40岁的妇女；更多的作者认为其发生与孕卵的异常有关；前次妊娠有葡萄胎史；细胞遗传因素：完全性葡萄胎的染色体基因均来自父系，但其线粒体DNA仍为母系来源。90%的完全性葡萄胎染色体核型为46XX；10%的为46XY。部分性葡萄胎染色体核型90%以上为三倍体，最常见的是：69XXY，69XYY。
（二）、病理特点：
  完全性葡萄胎：绒毛不同程度的水肿扩张；绒毛轮廓规则，滋养细胞增生；间质水肿或间质内胎源性血管消失；无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。
   部分性葡萄胎：仅部分绒毛水肿；绒毛轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且局限于合体滋养细胞；常合并胚胎或胎儿组织；间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。
（三）临床表现：
1．完全性葡萄胎：
（1） 停经后阴道流血：反复阴道流血，如在排出的血液中见到小水泡则诊断即可确立；
（2） 子宫异常增大、变软：HCG异常升高，子宫大于停经月份；但亦有近一半的患者子宫相当于停经月份或小于停经月份；
（3） 腹痛；
（4） 妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病征象；
（5） 卵巢黄素化囊肿：常在葡萄胎清除后2~4个月自行消失；
（6） 甲状腺功能亢进征象：约7%可出现，常HCG异常升高，T3、T4升高；
2．部分性葡萄胎：与完全性症状相似但较轻。
3．转归：完全性：子宫局部侵犯和远处转移的发生率为15%和4%。部分性：一般不发生转移，约4%的发展为持续性滋养细胞疾病
高危因素：1、HCG〉100，000U/L；
          2、子宫体积明显大于相应月份；
          3、卵巢黄素化囊肿直径〉6cm；
          4、年龄大于40岁；
          5、重复性葡萄胎；
          6、病理类型以小葡萄为主；
          7、第二次刮宫滋养细胞仍有高度增生。
（四）诊断与鉴别诊断：
1．诊断：
    HCG：正常妊娠在孕10~12周HCG达到高峰，而葡萄胎通常高于正常妊娠的HCG值，并且在停经12周以后持续上升。
B超：子宫明显可大于停经月份；但无妊娠囊或胎心博动；宫腔内充满无数小的低回声及无回声区，形如雪花，又名落雪征；部分性葡萄胎可见由水泡状胎块所引起的超声改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。
2．鉴别诊断：
   完全性葡萄胎：HCG染色均匀一致强阳性，而胎盘碱性磷酸酶局灶阳性；
   部分性葡萄胎：与完全性的染色特征相反。
（五）临床处理：
一经诊断，应尽快予以清除。患者情况稳定，尽快及时清除宫腔内容物；一
般选用吸宫术，组织大部分排出、子宫缩小后可改用刮宫；应用缩宫素应在充分扩张宫颈开始吸宫后；子宫〈12周可一次刮净，〉12周或一次刮净有困难可于一周后行第二次刮宫术，一般不主张进行第三次刮宫术；选取近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织行病理检查。
卵巢黄素化囊肿得处理：一般在清除宫内容物后会自行消退，不需处理；急性扭转可在B超下穿刺吸液；如发生坏死，则需作患侧附件切除。
   预防性化疗：对于有高危因素或随访困难者，可行单一药物，一疗程的预防化疗；部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。
   子宫切除：不做常规处理；对于>40岁、有高危因素、无生育要求者可切除全宫，保留卵巢；子宫<14周者可直接切除子宫。
随访：必须严格避孕一年。首选避孕套，也可口服药物，一般不用宫内节育器。
二、侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移者。继发于葡萄胎之后，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度一般不高，多数仅造成局部侵犯，仅4%并发远处转移，预后较好。多数侵葡发生在葡萄胎排空后6个月内。
（一）病理特点：子宫肌壁内有水泡样组织，宫腔内可有原发灶也可没有原发灶；子宫表面可见紫蓝色结节；可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；可有出血、坏死。
（二）临床表现：
1． 阴道流血：为侵葡最常见的症状，葡萄胎清宫术后持续不规则流血，或月经恢复正常数月后又流血，要高度警惕侵葡的可能；
2． 子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎排空后4~6周未恢复；
3． 卵巢黄素化囊肿；
4． 腹痛；
5． 咳血：葡萄胎后患者若出现痰中带血丝，要警惕肺转移；
6． 其它少见症状：如妊娠高血压；阴道转移所致出血；脑转移所致剧烈头疼等。
（三）诊断：
侵葡多发生于葡萄胎清除后的半年以内。根据阴道流血、腹痛和腹部包块、咳血等临床症状；及HCG、B超、胸片、CT或MR等辅助检查可明确诊断。
葡萄胎清除后如HCG滴度下降后又上升，或持续2~3周仍不持续下降，或持续8~12周不能恢复至正常值，应考虑已发展为侵葡的可能。
治疗：同绒癌。
三、绒毛膜癌
（一）流行情况
绒毛膜癌可继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。50%继发于葡萄胎之后，25%继发于流产后，22.5%继发于足月妊娠后，2.5%发生于异位妊娠后。继发于葡萄胎者大多在一年后；继发于流产和足月妊娠者50%在一年内。
（二） 病理特点
肿瘤无固定形态，与周围组织分界清、海绵样、暗红色，伴出血坏死；滋养细胞不形成绒毛或水泡样结构，成片高度增生，广泛侵及肌层，出血坏死明显；肿瘤中不含间质和自身血管；
（三） 临床表现
最常见临床症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续不规则出血，量多少不定。妇检时常常发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触到猫喘样血流感觉。
转移部位依次为：肺、阴道、盆腔、肝和脑
1、 肺转移：胸痛、咳嗽、喀血及呼吸困难
2、 阴道转移：常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节；
3、 肝转移：不良预后因素
4、 脑转移：预后凶险，为主要的致死原因
（四）诊断
    临床诊断：病史及临床症状
    HCG：葡萄胎排空后9周以上，流产、足月产、异位妊娠4周以上HCG水平高；
     X线胸片：肺转移，典型表现为棉球状或团块状阴影；
 组织学诊断：只要有绒毛结构，即为侵葡；绒癌患者没有绒毛结构。
侵葡和绒癌的鉴别：
前次妊娠性质：继流产（包括宫外孕、稽留流产和人工流产）或足月产（包括早产）发生恶变的，几乎全为绒癌；继葡萄胎后发生恶变的，则可能是侵
葡，也可能是绒癌。
葡萄胎排出时间：葡萄胎排出在6个月内，多为侵葡；
                   葡萄胎排出在12个月以上者，多为绒癌；
                   葡萄胎排出在6~12个月的，则两者可能各占一半。
（四） 临床分期
I   病变局限于子宫
II   病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）
III  病变转移至肺，有或无生殖系统病变
IV  所有其它转移
（五） 治疗
化疗为主，手术和放疗为辅
  1．化疗：
（1） 一线药物：MTX、Act-D、KSM、5-Fu、CTX、VCR、VP-16
（2） 化疗方案：I  通常选用单药治疗
            II~III  选用联合化疗
            IV    强烈联合化疗（如EMA-CO）
     疗效判断：在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少一个对数；
  2．手术：子宫切除：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔出血
        肺切除：多次化疗未能吸收的耐药孤立病灶