ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult（2005）

序言
1. 前言
2. 心力衰竭作为临床综合征的特点
2.1. 心力衰竭的定义
2.2. 心力衰竭是一种症状性疾病
2.3. 心力衰竭是一种不断发展的疾病
3. 有心力衰竭表现患者的临床评价
3.1. 患者的最初评价
3.1.1. 识别心力衰竭患者
3.1.2. 识别患者结构与功能的异常
3.1.3. 引起心力衰竭的原因评价
3.1.3.1. 病史与体格检查
3.1.3.2. 实验室检查
3.1.3.3. 冠心病可能性的评价
3.1.3.4. 心肌病可能性的评价
3.2. 患者的进一步评价
3.2.1. 功能评价
3.2.2. 容量状态评价
3.2.3. 实验室评价
3.2.4. 预后评估
4. 治疗
4.1. 有发展为心力衰竭高度危险的患者（阶段A）
4.1.1. 控制危险因素
4.1.1.1. 治疗高血压
4.1.1.2. 治疗糖尿病
4.1.1.3. 治疗代谢综合征
4.1.1.4. 治疗粥样硬化性疾病
4.1.1.5. 控制可能引起心肌损伤的情况
4.1.1.6. 其他措施
4.1.2. 结构异常的早期识别
4.2. 有心脏结构异常或重塑但尚无心力衰竭症状的患者（阶段B）
4.2.1. 心血管事件的预防
4.2.1.1. 急性心肌梗死的患者
4.2.1.2. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者
4.2.1.3. 高血压与左室肥厚的患者
4.2.1.4. 没有症状的慢性左室收缩功能不良患者
4.2.1.5. 无症状的严重瓣膜病患者
4.2.2. 心力衰竭的早期识别
4.3. 目前或曾经有心力衰竭症状的患者（阶段C）
4.3.1. LVEF减低的患者
4.3.1.1. 一般措施
4.3.1.2. 常规药物
4.3.1.2.1. 利尿剂
4.3.1.2.2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
4.3.1.2.2.1. 血管紧张素转化酶抑制剂
4.3.1.2.2.2. 血管紧张素受体阻滞剂
4.3.1.2.2.3. 醛固酮受体拮抗剂
4.3.1.2.3. β-肾上腺素能受体阻滞剂
4.3.1.2.4. 洋地黄
4.3.1.2.5. 抗室性心律失常药物与猝死的预防
4.3.1.3. 特定的患者可考虑应用的方法
4.3.1.3.1. 硝酸异山梨酯
4.3.1.3.2. 肼苯哒嗪
4.3.1.3.3. 肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯
4.3.1.3.4. 心脏再同步化治疗
4.3.1.3.5. 运动训练
4.3.1.4. 正在进行研究的药物与治疗
4.3.1.4.1. 呼吸支持技术
4.3.1.4.2. 体外反搏
4.3.1.4.3. 加压素受体拮抗剂
4.3.1.4.4. 植入式血流动力学监测
4.3.1.4.5. 心脏支持装置
4.3.1.4.6. 正在研究的外科方法
4.3.1.4.7. 奈西立肽
4.3.1.5. 未证实有效与不支持应用的药物和治疗
4.3.1.5.1. 营养补充与激素治疗
4.3.1.5.2. 间断静脉正性肌力药物
4.3.2. LVEF正常的心力衰竭患者
4.3.2.1. 患者的识别
4.3.2.2. 诊断
4.3.2.3. 治疗原则
4.4. 终末期顽固性心力衰竭患者（阶段D）
4.4.1. 体液潴留的治疗
4.4.2. 神经体液抑制剂的使用
4.4.3. 静脉血管扩张剂和正性肌力药物
4.4.4. 机械和外科方法
5. 特殊人群的治疗
5.1. 女性和男性
5.2. 种族问题
5.3. 老年患者
6. 有伴随疾病的心力衰竭患者
6.1. 心血管疾病
6.1.1. 高血压、高脂血症与糖尿病
6.1.2. 冠状动脉疾病
6.1.3. 室上性心律失常
6.1.4. 血栓栓塞事件的预防
6.2. 非心血管疾病
6.2.1. 肾功能不全
6.2.2. 肺部疾病
6.2.3. 肿瘤
6.2.4. 甲状腺疾病
6.2.5. 丙型肝炎与HIV
6.2.6. 贫血
7. 终末期问题
8. 临床指南的实施
8.1.医疗人员个人的治疗干预
8.2.疾病治疗系统
8.3.工作实绩检测
8.4.全科医生与心脏科医生的作用
参考文献

疾病的诊断、治疗或预防手段应用于临床的过程中，医务人员对这些诊断步骤与治疗的评价起重要的作用。严谨专业地分析正性或负性的相关资料有助于制定指南，从而提高治疗的有效性，改善患者的预后，并通过最有效的治疗而降低医疗费用。
美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）从1980年开始联合制定心血管领域的指南，具体工作由ACC/AHA临床指南专家委员会实施，其作用是建立并修改心血管领域重要的疾病与措施的实施指南。相关专题的专家来自这两个学会，负责综合相关资料并撰写或修改相应的指南。该过程还包括了其他一些医务工作者和相关组织的成员。撰写组重点负责完成正式的文献综述，权衡支持与反对某项治疗或措施的证据和综合已有资料估测预后。患者的特殊情况、伴随疾病和患者对某些观念的喜好可能对检查和治疗的选择、随访的频率及效费比产生影响。如果可能，还应考虑研究中的花费情况，但是，有效性与临床预后是制定指南最首要的依据。ACC/AHA临床指南专家委员会尽量避免偏袒有争议的观点或编写人员的个人观点，特别是要求所有编写人员公开评价不同的观点。这些观点经过高级专家委员会评审，并在每次会议中口头告知所有编写人员，如有变化，编写组会根据情况进行制定。
临床指南制定的目的是指导帮助临床医生对于特定疾病与临床状态的诊断、治疗或预防。这些指南反映的是专家根据目前有证据的资料达成的一致建议，目的是尽量满足大多数患者在大多数情况下的需要，改善患者的治疗情况及使患者获得最大益处，对于某个特定患者的最终判断应根据患者的具体情况由医生与患者决定。
这些指南有ACC和AHA管理部门批准发行，并通过美国胸科学会、国际心肺移植学会与心脏节律学会的同意。ACC/AHA指南工作组在指南发行后每年回顾一次，直至重新制定、修改或撤出。本指南的摘要将同时发表在2005年9月20日的美国心脏病学会杂志（JACC）与循环杂志（Circulation）上。其全文公布在ACC（www.acc.org）与AHA（www.my.american-heart.org）网站上，可通过上述两个组织获得全文和摘要。
ACC/AHA临床指南专家委员会主席Elliott M. Antman，MD，FACC，FAHA

心力衰竭已成为美国主要的公共卫生问题。美国的心力衰竭患者约有500万，每年新增55万[1]，并可造成每年1200-1500万次临床就诊，总住院天数达650万[2]。1990年至1999年，以心力衰竭作为首要诊断的年住院次数由81万增加到100万，作为首要诊断或次要诊断的由240万增加到360万[3]，2001年，死于心力衰竭的患者约有5.3万。尽管心力衰竭的治疗有很大的进展，但死于心力衰竭的患者数目还在逐步上升，其部分原因是由于急性心肌梗死治疗的进步，存活者增多[1]。
心力衰竭主要是一种老年人疾病[4]，因此人口的老龄化也是心力衰竭发生率增加的原因。年龄超过65岁的老年人中，心力衰竭的发生率约为1%[1]，因心力衰竭住院的患者约80%年龄大于65岁[5]。心力衰竭已成为最常见的医疗卫生诊断相关人群（dignosis-related group），用于心力衰竭诊断与治疗的医疗支出高于其他疾病[6]。2005年其直接与间接花费约为279亿美元[1]，每年应用于心力衰竭药物治疗的花费约为29亿美元[1]。
ACC与AHA于1995年首次公布了心力衰竭的诊断与治疗指南，并于2001年进行了修订[7]，从那时起，围绕此种常见、花费高、致残并潜在致死的疾病，开展了大量有关药物与非药物治疗的研究，可选择的治疗方法增加，这种增加使得临床决策更难作出，起始治疗的时机、次序，以及各种治疗合用的合理性尚未确定。对于存在LVEF正常的心力衰竭患者这一认识也在不断增加，对于这一部分重要人群的有证据依据的治疗还很少这一事实，也广为重视。由于这些原因，两个组织认为应该重新评价并修订指南，对于心力衰竭治疗最佳选择的认识尚不完善，有待于不断补充与修订。
写作组包括15名成员，代表了ACC与AHA，以及美国胸科医师学会、美国心力衰竭学会、国际心肺移植学会、美国家庭医生学会和美国内科医师学会。包括学术与个人实践中的问题。该指南的审阅人包括ACC指定的3名、AHA指定的3名、美国家庭医生学会指定的1名、美国胸科医生学会指定的2名、美国内科医生学会指定的1名、美国心力衰竭学会指定的4名、国际心肺移植学会指定的1名，还有的9名来自ACC/AHA心力衰竭执行委员会、ACC/AHA急性心肌梗死指南制定修改委员会、ACC/AHA/ESC房颤指南制定委员会、ACC/AHA冠脉旁路手术指南委员会、ACC心力衰竭标准委员会、AHA治疗质量与预后研究委员会、AHA心力衰竭与移植委员会。
在ACC与AHA的网站上，有2个版本的指南全文，其中1个版本将建议中的变化作为重点，即只将2005年版与2001年版中建议的不同点罗列出来，而省去了那些支持改变的证据与图表。
在2001年版中，撰写组采用了一种新的心力衰竭的分级方法，该方法同时强调心力衰竭的发生与进展，因此它将心力衰竭分为4个阶段。前2个阶段（阶段A与B）的患者并无心衰，但是医务工作者应该重视的发生心力衰竭的高危人群，阶段A与B最好的定义是具有发生心力衰竭高度危险的患者，例如，冠心病、高血压、糖尿病而未有左室功能受损、心肌肥厚或心腔几何形态变形的患者属于阶段A；而有左室肥厚和/或左室功能受损的无症状患者属于阶段B；阶段C为过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构改变的患者（大多数的心衰患者属于此类）；阶段D为顽固性心力衰竭需要特殊加强的治疗者，如应用机械循环支持、液体移出操作、持续静脉正性肌力药物、心脏移植或新发明的与正在研究的外科方法、临终关怀等。
该分级方法包括了将会发展为心力衰竭的有危险因素和心脏结构变化的阶段，在左室功能不全或症状出现之前便采取治疗措施可降低心力衰竭的病残率和死亡率。该分级方法是纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方法的补充而不是替代，NYHA分级是对该分级中的阶段C与D的患者症状严重性的分级。多年来已经认识到NYHA分级具有医生的主观判断，而且短时间内可以有很大变化，不同级别的病情治疗差异不大。因此，委员会认为需要一种稳定的阶段分级系统来客观地评价患者饿的病情进展情况，针对不同阶段进行相应的治疗。根据新的分阶段方法，患者的病情可能不进展或只能向更高一级进展，疾病可通过治疗减慢或停止进展，但一般不会发生自发的逆转。例如，一个有临床症状的心力衰竭患者（阶段C）随着治疗或疾病的进展可以有不同的症状分级（NYHA），但他永远也不会回到阶段B（从未发生心力衰竭），阶段C所推荐的治疗他全部适用，尽管他的NYHA分级是Ⅰ级。这种新的分级方案扩展了我们对心力衰竭的思路，与其他一些疾病的分级方法有些类似（例如肿瘤的分级方法）。
ACC/AHA对于建议分类与证据等级的描述如下。
建议分类：
Ⅰ类：有证据和／或共识证实采取的诊断措施／治疗实用并有效。
Ⅱ类：采取的措施／治疗的实用性和有效性的证据有矛盾和／或观点有分歧。
Ⅱa类：证据／观点倾向于实用／有效。
Ⅱb类：证据／观点不倾向于实用／有效。
Ⅲ类：有证据和／或共识证实采取的措施／治疗无实用性／无效并且在某些病例可能有害。
证据等级：
A级：资料来自多项随机临床试验或荟萃分析；
B级：资料来自单个随机临床试验或大的非随机研究；
C级：专家共识的意见和／或小规模的研究。
本指南的建议尽可能采用循证医学作为证据，相关的医学术语应用英语的表达方式经过一系列计算机检索（包括Medline和EMBASE）并人工检索了一部分文章，所列出的参考文献具有代表性但并非全部。对于某类药物的建议也是指具体有循证医学证据证实有效的药物，除非公认这类药物有广泛的类效应。
委员会把本指南的重点锁定为心力衰竭的预防及成人LVEF正常或减低的慢性心力衰竭患者的诊断与治疗。本指南没有涉及急性心力衰竭，后者需要制定专门的指南，并且在ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死指南[8]及ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死指南2003[9]中有部分论述。本指南还排除了儿童的心力衰竭，因为儿童心力衰竭的基础疾病与成人不同，并且尚没有包括儿童的治疗心力衰竭的对照研究。本指南也不包括主要由瓣膜病（见ACC/AHA心脏瓣膜病治疗指南[7]）或先天性心脏病引起的心力衰竭，不包括对心脏特异性疾病（例如血色素沉着症、结节病或淀粉样变性）的治疗建议。
本指南的目的是帮助医务工作者在心力衰竭的预防、诊断和治疗方面提供可选用的方法，为的是在多数情况下满足多数患者的需求，但对于特定患者的最终决定还需医务人员根据情况加以确定。本指南并未从社会学观点上分析费效学，也不能帮助建立合理利用医疗资源的政策，事实上本指南并未考虑资源不足的问题，没有给政策制定者提供资源分配的信息。本指南描述的治疗策略是对每个患者可采纳的治疗方法的罗列，每个患者都是独特的，不仅是因为其心力衰竭的病因与过程不同，还包括其个人和社会对这种疾病的观念。指南只能罗列出有证据依据的决定或建议，这也是本指南的目的。

2.1. 心力衰竭的定义
心力衰竭是由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭的主要临床表现是引起运动耐量受限的呼吸困难与疲乏，以及液体潴留导致的肺淤血与肢体水肿。它们都可损害患者的功能状态和生活质量，但是这两种表现不一定同时出现，有些患者运动受限但是无明显液体潴留，而另一些患者则主要表现为水肿，但是无明显呼吸困难或疲乏。由于并非所有患者在初次或接下来的评估时都有容量负荷过重，因此目前主张应用“心力衰竭”（heart failure）这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭”。
心力衰竭这一临床综合征可以由于心包、心肌、心内膜或大血管疾病所致，但是大多数患者有左心室心肌功能受损的症状。心力衰竭有一个很宽的左心室功能异常谱：从心腔大小正常和左室射血分数（LVEF）代偿到心腔严重扩张和/或射血分数显著下降。不管LVEF如何，多数患者同时存在收缩功能异常和舒张功能异常。与LVEF值减低的患者相比，LVEF正常的患者自然史不同，因而需要采用不同的治疗策略，尽管对此还存争议。
在西方国家，冠状动脉疾病、高血压病和扩张型心肌病是心力衰竭的主要原因。约30%的扩张型心肌病患者是有遗传背景的[11]。瓣膜病仍是心力衰竭的常见原因，事实上，几乎所有的心脏疾病最终都会发展为心力衰竭综合征。
应当强调，心力衰竭并不等同于心肌病或左心室功能不全，心肌病或左心室功能不全用于描述发生心力衰竭的可能的结构或功能的原因。相反心力衰竭是一个以特异症状（呼吸困难和疲乏）和体征（液体潴留）为特征的临床综合征。没有能够做出心力衰竭诊断的单一检查，因为它是一个需要根据仔细询问病史和体格检查才能做出的一个综合的临床诊断。

2.2. 心力衰竭是一种症状性疾病
NYHA首先制订出最常应用于心力衰竭功能受损程度的NYHA分级方法。该分级系统依诱发症状的活动程度将患者分为下列4级中的1级：静息状态下有心力衰竭症状（4级），稍活动即有症状（3级），日常活动后有症状（2级）、日常活动不受限制（1级）。尽管功能性分级可能随着时间而恶化，但是，多数心力衰竭患者并不典型地表现为症状持续加重。相反，即使在药物没有变化的情况下，症状的严重程度可呈现波动，而且在心室功能参数没有明显改变时，药物和膳食的变化可以明显改善病情的恶化或功能状态。一些患者会出现明显的恢复，这种恢复可表现在结构与功能两个方面，通常持续的改善是与药物治疗相关的，并且这种治疗应是终生的。
慢性心力衰竭患者运动耐量降低的机制尚未得到阐明。尽管一般认为心力衰竭是一种血流动力学障碍，但是许多研究显示，心脏功能参数与心力衰竭症状之间的关系并不密切。LVEF非常低的患者可能没有症状，而LVEF代偿的患者可有严重的症状。EF值与功能受损的程度之间不一致的机理尚未得到阐明，但是可以部分用心室扩张性改变、瓣膜返流、心包受限、心脏节律、传导异常和右心室功能变化来解释[11]。此外，对于非卧床患者，许多心脏以外的因素与运动耐量受限有密切关系。这些因素包括但不仅限于周围血管功能、骨骼肌生理、肺动力学、神经体液因素、自主神经活性和肾脏对钠的处理方面的变化。这些心脏以外因素的存在，可以解释为什么在慢性心力衰竭患者药物治疗后产生血流动力学状态改善的同时，并未立即或一定反应为临床状态的改善。尽管药物干预治疗能够迅速改善血流动力学参数，但是体征和症状的改善缓慢，需要数周或数月，或完全没有改善。

2.3. 心力衰竭是一种不断发展的疾病
左心室功能不全可开始于一些损伤或应激时，一般是一个进展的过程，即使是在心脏没有新发现损害的情况下。这种变化的主要临床表现是左心室几何形状和结构上的改变，例如，心脏扩大和/或心肌肥厚，继而变成球形，这一过程称为心脏重塑。心腔的这种大小与形态的变化不仅增加衰竭心脏室壁的血流动力学张力与降低其机械性功能，而且还加重了二尖瓣返流的严重程度。这些效应反过来又加重重塑过程。心脏重塑一般先于症状发生前（有时可数月甚至数年），症状出现后持续存在。并且尽管治疗，但是症状持续恶化。冠心病、糖尿病、高血压或新发房颤可能导致心力衰竭的进展。结构异常的进展可导致3种后果：1）患者在发生症状前死亡（阶段A或B）；2）患者发展为治疗可控制的症状；或3）患者死于心力衰竭进展。猝死可在任何时候发生。
尽管许多因素参与加剧左室重塑过程，但有证据表明内源性神经体液系统激活在左室重塑与心力衰竭进展中起着重要作用。心力衰竭患者循环中或组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和各种细胞素的水平升高，上述单独或共同的作用对心脏的结构和功能产生不良影响。这些神经激素因素不仅通过导致钠潴留和周围血管收缩，增加对心室的血流动力学压力，而且对心肌细胞产生直接的毒性作用，刺激心肌纤维化，结果进一步改变衰竭心脏的结构及损害其功能。神经体液的激活可直接损害心肌细胞与间质，改变这些细胞的功能与表型。
如前言中所言，心力衰竭的进展可分为4个阶段。这种分期系统认为，心力衰竭象冠状动脉疾病一样，有明确的危险因素和结构基础；心力衰竭的进展包括无症状期和有症状期；针对每一期的特殊治疗可降低心力衰竭的发生率和死亡率。（图1）

美国心脏病学会/美国心脏学会成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2005年8月）

有心力衰竭表现患者初诊时的临床评价建议
Ⅰ类
1．采集完整的病史和进行全面体格检查，以确定可导致心力衰竭发生或加速心力衰竭进程的心性和非心性疾病或行为（证据：C）。
2．仔细询问患者目前和过去饮酒、违禁药物应用史，目前或过去标准或“替代疗法”和化疗药物的应用情况（证据：C）。
3．初诊时应评估患者完成日常生活中的能力和期望达到的运动能力（证据：C）。
4．对患者的初次检查应包括容量状态的评估、体位性血压变化，测量体重与身高和计算体重指数（证据：C）。
5．初诊进行全血记数、尿分析、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂、肝功能检查和促甲状腺素（证据：C）。
6．所有患者初诊时均应行12导联心电图和X线胸片（前后位与侧位）检查（证据：C）。
7．患者初诊时应行二维及Doppler超声心动图检查来估测LVEF、左室大小、室壁厚度与瓣膜功能。心室核素显像可用来测定LVEF及容积（证据：C）。
8．无血管重建治疗禁忌症的心绞痛或有严重缺血的患者行冠脉造影检查（证据：B）。

Ⅱa类
1．在有不能确定是否心性原因引起的胸痛，并且未做过冠状动脉解剖评估和没有血运重建治疗禁忌症的患者考虑做冠脉造影检查（证据：C）。
2．在已知或怀疑冠状动脉疾病并且无血运重建治疗禁忌症的的患者，虽然没有心绞痛，可考虑做冠状动脉造影心导管检查（证据：C）。
3．已知冠状动脉疾病但无心绞痛的患者，如无血管重建治疗的禁忌症，行无创影像检查确定缺血和存活心肌（证据：C）。
4．心力衰竭原因不明时，极限量运动试验同时测量或不测量呼吸性气体交换和/或血氧饱和度，可以帮助确定心力衰竭是否是运动受限的原因（证据：C）。
5．极限量运动试验同时测量呼吸性气体交换，以确定适合做心脏移植或其他先进治疗的高危患者（证据：B）。
6．对特定的患者筛查血色素沉着症、睡眠呼吸障碍或HIV（证据：C）。
7．对可疑的患者行类风湿性疾病、淀粉样变或嗜铬细胞瘤的检查（证据级别：C）。
8．怀疑有影响治疗的特殊诊断的患者可行心内膜活检（证据：C）。
9．临床诊断尚未确定的急诊患者可测定BNP（证据：A）。

Ⅱb类
1．心力衰竭和左室功能不全的患者做无创影像检查确定冠状动脉疾病的可能性（证据：C）。
2．有心肌梗死病史和心电生理检查可诱发出室速的心力衰竭患者，可行Holter监测（证据：C）。

Ⅲ类
1．心力衰竭患者常规使用心内膜活检（证据：C）。
2．常规使用信号平均心电图检查（证据：C）。
3．常规测量神经激素水平（去甲肾上腺素或内皮素）（证据：C）。

有心力衰竭表现患者随诊时的临床评价建议
Ⅰ类
1．每次就诊时应评估患者完成日常生活中的能力和期望达到的运动能力（证据：C）。
2．每次就诊时均应评估患者的容量状态与测量体重（证据：C）。
3．每次就诊时均应仔细询问患者目前的饮酒、吸烟、违禁药物、“替代疗法”和化疗药物的应用情况（证据：C）。

Ⅱa类
重复测定EF和结构重塑的严重性可为临床状态改善或从临床事件恢复或正在接受可能对心功能有显著影响的治疗的患者提供有用的信息（证据：C）。

Ⅱb类
连续地测量BNP以指导心力衰竭患者治疗的价值尚未确定（证据：C）。

3.1. 患者的最初评价
3.1.1. 识别心力衰竭患者
左心室功能不全或心力衰竭的患者通常以下述3种情况之一就诊：
（1）运动耐量减低综合征  许多心力衰竭患者由于呼吸困难和/或疲乏主诉有动耐量降低而就诊。这些症状可发生在静息或运动时，患者和/或医师可能错误地将其归咎为衰老、其他的生理学异常（例如去适应作用）或其他异常（例如肺疾病）。因此，在因呼吸困难或疲乏而运动耐量受限的患者，医师必须确定其主要原因是心力衰竭还是别的异常所致。确定运动耐量降低的准确原因可能非常困难，因为这些疾病可共存于同有个患者，有时候只有在分级运动中通过测量血气交换或血氧饱和度或通过有创的血流动力学测量，才能做出明确鉴别(见ACC/AHA2002运动试验指南[12])。
（2）液体潴留综合征  患者以下肢或腹部肿胀为首发（或仅有）症状就诊。在这些患者，运动耐量受损可逐渐发生，以致于没有受到注意，除非仔细和专门询问有关日常生活活动量的变化。
（3）无症状或另一种心脏疾病或非心脏疾病症状  在评估心力衰竭以外的疾病时（例如，异常心音、心电图或胸部X线片异常、高血压或低血压、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常或肺或循环血栓栓塞事件），发现患者有心脏扩大或心力衰竭的证据。

3.1.2. 识别患者结构与功能的异常
采集完整的病史并且做全面的体检，是评估器质性异常或发生心力衰竭原因的第一步。问诊可发现心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心脏病的既往或现在的证据，而检查心脏可提示有心脏扩大、心脏杂音或S3。尽管病史和查体可提供心脏基础性疾病性质的重要线索，但是识别导致心力衰竭的结构性异常，一般需要对心腔或大血管做有创或无创的影象学检查。
评估心力衰竭患者最有用的单个诊断手段是二维超声心动图检查加上Doppler血流检查。该检查可以使得医师确定原发性异常是在心肌、瓣膜，还是在心包，是哪个心腔受累。有3个基本问题需要回答：1）LVEF代偿还是减低；2）LV结构正常还是异常；3）有无其他导致临床表现的结构异常，如瓣膜、心包或右心室？这些信息可通过定量地测定EF数值、心室腔径和/或容积、室壁厚度、心腔形状和室壁运动来获得。
还应评估右心室的大小与收缩功能以及左房面积和/或容积，还应评价所有瓣膜解剖与血流异常以除外原发瓣膜疾病，应确定瓣膜功能的继发改变，尤其是严重的二尖瓣或三尖瓣关闭不全。
由超声心动图得到的非侵入性的血流动力学资料可为EF代偿或减低患者提供重要的补充信息，结合二尖瓣的流入模式、肺静脉的流入模式与二尖瓣前叶的运动速度可提供左室灌注和左房压方面的资料。评价三尖瓣的返流压差与下腔静脉大小及其对呼吸的反应，可估测肺动脉收缩压与中心静脉压。每搏输出量可通过左室流出道大小测量与脉冲多普勒来确定[13]。但是，在无心力衰竭时，也可表现出上述任一参数的异常，虽然其中没有一个是心力衰竭特异的，但是若全部灌注模式正常则不支持临床心力衰竭。
正确理解超声心动图是非常重要的，因为存在一种以上的导致心力衰竭的心脏异常是很常见的。另外，应保留报告做基线对照，因为EF的测量与结构重塑的严重程度可为患者提供临床状态或从临床事件恢复或接受对心脏功能改善有重大影响的治疗后的变化。
其他检查可用于提供有关心脏异常的性质和严重程度的信息。心室核素显像可高度准确地测量左室功能和右室射血分数，但是不能直接确定瓣膜异常或心脏肥大。磁共振成像或计算机体层摄影，有助于评估心腔大小、心室质量，发现右室发育不良，或识别心包疾病，还可估测心脏功能与室壁运动（14）。磁共振成像还可识别心肌活性与疤痕组织（15）。胸部平片可用于评估心脏扩大的程度、肺淤血或发现肺血管疾病。12导联心电图可显示既往心肌梗死、左心室肥大、传导异常（如左束支传导阻滞）或心律失常的证据。然而，由于它们的敏感性和特异性低，无论是胸部平片还是心电图，都不能成为确定引起心力衰竭的某一特异性心脏疾病的基本检查手段。

3.1.3. 引起心力衰竭的原因评价
发现导致心脏结构和/或功能异常的原因是非常重要，因为有些导致左室功能不全的原因是可治疗和/或可逆的。努力寻找原因常常发现许多引起或加重症状的伴发疾病。但是，在许多表现这种综合征患者中寻找心力衰竭原因有时是不可能的，并且有时患者的基础性疾病难以治疗。因此，医师们应当将其重点放在可能提高疗效的诊断上。

3.1.3.1. 病史与体格检查
评估可能的致病因素，从详细询问病史和仔细的体格检查开始（见表2）。医务人员应当询问高血压、糖尿病、脂质异常、吸烟、冠状动脉性、瓣膜性或周围血管疾病、风湿热、心脏杂音和先天性心脏病、心肌病的个人和家族史、纵隔放射、睡眠呼吸障碍、接触心脏毒性药物包括麻黄、抗肿瘤药物，例如，蒽环类抗生素、trastuzumab（Herceptin，一种治疗乳腺癌的抗体）或大剂量环磷酰胺等病史。心力衰竭可发生在应用蒽环类抗生素或纵隔放射后数年。应当仔细询问患者有关使用违禁药物、目前与过去的酒精摄入量、提示睡眠呼吸障碍的症状和接触性传播疾病的情况。询问病史和体格检查应当特别考虑非心脏疾病，例如，胶原血管病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺功能亢进或减退、淀粉样变以及嗜铬细胞瘤。体格检查应当记录右心心力衰竭或左心心力衰竭的特异特征，尤其是要注意颈静脉压升高和第三心音，因为它们具有预后意义[16]。
应当采集详细的家族史，不仅要确定是否动脉粥样硬化性疾病的家族倾向，而且还要发现心肌病、不明原因的猝死、传导系统疾病和骨骼肌病的家属。新近研究提示，多达30%的特发性扩张型心肌病可以是家族性的，并且心脏蛋白基因编码的多态现象可提供重要的预后信息[17]。然而，尚未建立家族筛查的费效比，家族性心肌病患者基因类型的确定或遗传多态现象的观察尚未常规应用。作为替代方法，在扩张型心肌病的一级亲属，应当考虑做心电图检查和超声心动图检查，并且对于有多例扩张型心肌病的家族，应当送至专门进行遗传分析和咨询的中心。

表2 心力衰竭病因的评估：病史
需要询问的病史
高血压
糖尿病
脂质异常
瓣膜病
冠状动脉性或周围血管疾病
心肌病
风湿热
纵隔放射
睡眠呼吸障碍的病史或症状
心脏毒性药物的接触史
目前与过去的酒精摄入量
吸烟
胶原血管病
性传播疾病接触史
甲状腺疾病
嗜铬细胞瘤
肥胖

需要询问的家族史
动脉粥样硬化性疾病的家族倾向（心肌梗死病史、吸烟、外周动脉疾病）
心性猝死
肌病
传导系统疾病
快速心律失常
心肌病（不能解释的心力衰竭）
骨骼肌病

3.1.3.2. 实验室检查
实验室检查可发现引起或加重心力衰竭的疾病，心力衰竭患者的初次评估包括全血记数、尿分析、血清电解质（包括钙和镁）、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、胸片与12导联心电图。由于甲状腺功能亢进与甲状腺低下均是心力衰竭首要或参与原因，因此应做甲状腺功能检查（尤其是促甲状腺素）。转铁饱和度有助于筛查血色素沉着症，在北欧的后代中该疾病的等位基因是常见的，受累患者在应用静脉放血治疗与螯合剂治疗后LV功能可改善。心脏或肝脏的磁共振成像可证实铁负荷过重。有些医师主张筛查人类免疫缺陷病毒（HIV），而且在所有高危患者中应考虑应用，因为多数HIV所致的心肌病患者，直到HIV感染的其他症状明显后，才表现出心力衰竭的症状。在新近发生的心力衰竭患者（尤其是那些近期患病毒综合征的患者），可偶尔测量其微生物抗体的滴度，但是这种检验方法的阳性率低，并且起阳性结果对治疗的意义尚不清楚。如果可疑，可行结缔组织病和嗜铬细胞瘤的检查。应对去过或从疫区迁出的非缺血性心力衰竭患者进行恰加斯病（南美洲锥虫病）的血清抗体滴度测定。
BNP与相关肽的检测近来有了很大进展，一些利钠肽是由心脏合成并释放的，
血浆BNP水平升高与LVEF降低[18]，左室壁肥厚与左室灌注压升高、急性心肌梗死和缺血相关，尽管它在肺栓塞和慢性阻塞性肺疾病时也可能升高。它们对许多生物因素都很敏感，如年龄、性别、体重和肾功能[19]。其水平升高支持心力衰竭的症状是由心室功能或血流动力学异常的诊断所致[20]。有关这种标志物的研究显示，在急诊情况下结合临床评估应用，可有助于鉴别引起呼吸困难的原因是心力衰竭还是其他原因[21]，应用这种方法可减少住院时间与治疗费用[22]。BNP水平在EF代偿的患者比EF减低的患者水平低，在肥胖人中水平低[23,24]。女性及60岁以上的非心力衰竭人群BNP水平升高，因此在这部分人群中，在应用BNP水平区分心性或非心性呼吸困难时应慎重。BNP水平的升高只是在诊断不明时给可疑心力衰竭的诊断或考虑心力衰竭的诊断提供砝码，但并不能单单应用BNP来确定或排除心力衰竭的诊断[22,25]。

3.1.3.3. 冠心病可能性的评价
心力衰竭和低EF的主要病因是冠心病，约占2/3，并可能通过包括内皮功能、缺血和梗死等机制导致心力衰竭进展。近来的队列研究提示很多心力衰竭和EF代偿的患者并无MI病史，而冠状动脉疾病的发现是通过造影或尸检[26,28]。因此有这种综合征的特定患者，实施是否存在冠心病、其解剖特点及功能意义的评估是有益的。
有心绞痛的冠心病患者  研究表明外科搭桥手术可改善EF轻度减低和心绞痛患者的症状和存活率，但是有心力衰竭症状或EF明显降低的患者在这些研究中是被排除的[21]。正在进行的NIH基金研究正是用以评价外科血运重建对这部分患者的作用。由于血运重建建议用于有明显胸痛的患者，而不管其缺血的程度或有无存活心肌，因此在这类患者中行无创性心脏检查的价值很小。对于有心绞痛的心室功能受损的患者，临床医生可直接选用冠状动脉造影[29]。
没有心绞痛的冠心病患者  对照临床研究并未显示冠脉重建治疗对没有心绞痛的心力衰竭患者的临床预后的改善。尽管如此，ACC/AHA 2004冠脉搭桥术指南[29]建议在有严重左主干狭窄的患者，和无创检查显示有大面积无梗死但是低灌注与低收缩力的心肌的患者，应行血运重建。观察研究显示，血运重建治疗对有些受损但仍为存活心肌的患者左室功能有益，但由于影像学检查结果异常在心力衰竭患者中的敏感性与特异性尚未确立，因此如何确定这部分患者尚不清楚[30]。因此还需要其他的研究来确定是否应当常规评估心肌缺血或存活心肌，以确定冠状动脉疾病对心力衰竭和LVEF减低患者的影响(见ACC/AHA/ASE 2003超声心动图临床应用指南[31]与ACC/AHA/ASNC心脏核素成像临床应用指南[32])。
尚未评估冠心病可能性的患者  多达1/3的非缺血性心肌病患者主诉有胸痛，可酷似心绞痛或非典型胸痛。如果胸痛与冠状动脉疾病有关，那么冠脉血运重建治疗将有非常重要的意义，因此，在这些情况下通常建议患者行冠状动脉造影检查以确定有无大的冠脉血管阻塞。尽管许多医生主张在冠状动脉造影前先行无创性检查，但是由于在非缺血性心肌病的患者核素成像不均匀与室壁运动异常是很常见的，因此，多数情况下，临床医生会对有胸痛的心力衰竭患者直接选择冠脉造影检查。医师们如何评估没有胸痛和冠状动脉疾病史的LV功能不全导致的心力衰竭患者呢？在年轻患者中应用冠状动脉造影排除冠状动脉先天变异是合理的。在老年患者努力去发现冠状动脉疾病是不值得的，因为对于没有心绞痛的患者，血运重建并不能改善其预后[29]。然而鉴于血运重建对左室功能有益的临床观察，许多专家建议尽可能地应用冠脉造影检查来排除冠状动脉疾病，尤其是伴有糖尿病或其他与无痛性心肌缺血相关的状态。只有冠脉造影能够可靠地证实或排除冠状动脉阻塞，因为无创性显像检查提示冠状动脉疾病的灌注缺损和节段性室壁运动异常，常见于非缺血性心肌病患者。过去已经排除冠状动脉疾病是左室功能不全的原因的患者，一般没有指征再次行有创或无创的缺血评价，除非有提示发展为缺血性疾病的临床变化。

3.1.3.4. 心肌病可能性的评价
半数的心力衰竭和低EF患者冠脉造影检查正常或接近正常，其中多数是由于心肌病的进展而导致心肌异常[33]。大多数心肌病患者没有明确的病因（即特发性扩张型心肌病），但是一些患者的心肌病是与全身疾病（如高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、血色素沉着症或低钙血症）、接触心脏毒性物质（酒精、可卡因、去氧麻黄碱、蒽环类抗生素或trastuzumab）有关，或有心肌炎症或浸润。
尽管上述许多情况可由心肌活检确定，但对所有原因不明的心肌病患者均行心内膜活检的意义尚不明确[34]。大多数缺血性心肌病的患者活检无特异性改变（包括肥大、细胞丧失和纤维化），并且哪种活检表现（即使是阳性）会影响治疗也尚不清楚[35]。例如，活检可在有些急性或慢性心力衰竭的患者发现病毒性心肌炎的炎性细胞浸润，但许多活检证实心肌炎的患者仅用支持治疗就可改善病情，而无需特殊的抗病毒或抗炎症治疗，这些患者的预后还不受免疫抑制的影响[36]。同样，心内膜心肌活检可用于结节病和淀粉样变性的诊断，但是这些疾病的特征性变化常常在组织学水平评估时被遗漏，并且没有证据显示治疗可逆转这些疾病的病程。
心肌活检可能对那些已经有其他支持资料怀疑有相关疾病的患者有益。在根据表现怀疑有血色素沉着症、心内膜纤维弹性组织增生症和Loefflers综合征的患者，活检得到的组织可用来诊断。活检组织还可以应用于确定在连续应用蒽环类抗生素的癌症患者应用该类药物的危险性，尤其是与心功能的影像学结合应用时[37,38]。活检可证实患者有不适合接受心脏移植的心脏病（如淀粉样变性）。最后，活检可用于发现巨细胞心肌炎，这种患者进展迅速，很快发生死亡，并且对治疗反应差，因此需要考虑机械循环支持或即刻心脏移植[39]。
但是心内膜活检不作为常规心肌病的评估。尽管有经验的中心严重并发症的发生率不足1%，心肌活检仅能用于有充分的理由确信结果对之后的治疗可能产生有意义的影响时才应用。

3.2. 患者的进一步评价
一旦确定导致发生心力衰竭器质性异常的性质与原因，医师们在初诊和之后的随诊中应当重点对患者进行临床评估。这种临床评估应当发现症状和其功能结果，并且只要可能，应当评估疾病进展和死亡的短期与长期危险性。这种对患者临床状况的进一步评估，对于选择适当的治疗和监测疗效非常重要。
3.2.1. 功能评价
初诊和随诊期间，医师们应当询问日常活动中发生的并且可以损害患者功能状态的症状类型、严重程度和持续时间。与一般询问患者的有关症状相比，询问有关完成某一项运动的能力可以提供更多的信息，因为许多患者减少其运动量来减轻不适。对于运动轻度受限的患者，应当询问有关连续穿衣服、淋浴或盆浴、爬楼梯或完成日常家务劳动的能力，因为完成某一特殊运动能力的变化，一般与临床状态或过程发生明显变化有关。这些询问最好应当与直接观察患者在门诊散步或上楼时的状况结合起来。
有许多不同的方法已经应用于对心力衰竭功能受限程度的分级。应用最广泛的标准是NYHA功能分级，但是这种分级系统在观察者之间有很大的差异，并且对运动能力出现的重大变化并不敏感。这些限度可以通过正规的运动耐量试验予以克服。测量患者6分钟能够步行的距离，对于预后具有意义，但是行走距离的一系列变化与临床状况并不呈平行关系。极限量运动试验以及测量耗氧峰值，已经应用于可能做心脏移植的患者，它可以确定致残程度，并且帮助制订运动处方，但是尚未确立它在心力衰竭患者一般处理中的价值。

3.2.2. 容量状态评价
医师们在初诊和每次随诊检查时评估心力衰竭患者的液体或容量状态的非常重要的。这种评估在确定需要利尿治疗和发现钠过剩或缺失（可限制用于治疗心力衰竭药物的有效性和降低其耐受性）起着重要作用。体格检查是评估心力衰竭患者液体潴留及其严重程度的第一步。每一次就诊时，医师应当记录患者的体重、坐位与立位血压、颈静脉充盈的程度及其对腹部压力的反应、脏器充血及其严重程度（肺部罗音和肝肿大）、腿、腹部、骶前或阴囊等周围性水肿的程度和腹水情况。
容量负荷过重最可靠的体格检查体征是颈静脉充盈[41-43]。许多左心压力慢性升高的患者卧位或有腹部压力（肝颈回流征）时可出现右心压力升高[44]。对多数周围性水肿的患者，也应当考虑有容量负荷过重，但是非心源性水肿的可能性可限制该体征在某些患者的应用。相反，多数慢性心力衰竭患者并没有肺部罗音，即使在左心充盈压明显升高的终末期疾病患者。出现罗音一般反映了心力衰竭发生迅速，而不是容量负荷过重的程度。事实上，许多慢性心力衰竭的患者在没有外周水肿与罗音时就有血管内容量负荷过重。应用碘131标记白蛋白的研究显示这种方法识别可识别出50%临床方法未能识别的血管内容量负荷过重的患者[45]。评价液体状态短期变化的最好方法是测量体重的变化，但长期随访体重就不再那么可靠了，因为许多患者会有非液体体重的增加或一些患者随着疾病的进展，丧失骨骼肌质量和身体的脂肪（心性恶液质）。
大多数有容量负荷过重临床表现的患者，即使心脏功能严重受损，并不表现灌注不良。灌注不良的临床体征在心排血量严重和/或突然降低时最为明显。提示心排血量严重减少的线索包括脉压差变小、四肢冰冷、神志改变、陈-施呼吸、静息时心动过速、血尿素氮与血肌酐不成比例。对于心力衰竭的肾功能不全尚缺乏认识，可能是心脏与肾脏相互作用介导的结果，而并非完全与心功能降低有关[19]。

3.2.3. 实验室评价
心力衰竭患者应当常规监测血清电解质和肾功能，尤为重要的是连续测量血清钾的浓度，因为低钾血症是应用利尿剂治疗的最常见的副作用，并且可以导致致命性心律失常和增大洋地黄中毒的危险性，而高钾血症可使ACEI、ARBs和螺内酯的治疗复杂化。肾功能恶化可能需要调整利尿剂、RAAS拮抗剂、地高辛或非心脏药物的剂量。发生低钠血症或贫血是疾病进展的征象，与预后不良相关。
血BNP水平与用NYHA评价的心力衰竭的临床程度平行，住院患者的BNP水平高，并且随着强化的治疗会降低（见3.1.3.2.节 BNP）[20]。但对于患者的个体治疗，不能根据BNP的水平作为调整药物治疗的靶点，许多已应用最佳药物治疗剂量的患者BNP水平仍很高，还有一些患者尽管心力衰竭进展但BNP水平在正常范围。应用测量BNP水平来指导药物的滴定并不能比达到临床研究证实的延长生命的药物靶剂量更能改善患者的预后[44]。正在进行的研究将有助于确定BNP的系列测定对于心力衰竭诊断与治疗的作用。
在治疗慢性心力衰竭中，不主张做系列胸部X线检查。尽管一般认为心胸比可反映心脏扩大这一心力衰竭的特征，但是心影扩大主要反映了右心室容量的变化而不是左心室功能的变化，因为右心室构成X线平片上扩大心脏的主要边缘部分。同样，胸片评估肺血管充盈变化的敏感性太低，仅能发现较显著的液体变化[47]。
当患者临床状态有明显变化时，重复性EF评估是有用的，尽管大多数患者的治疗方案不会因为EF的改善或恶化而改变，但这对患者的未来关注是很重要的。EF改善提示患者从先前的状态恢复（如病毒性心肌炎或甲状腺功能减低），或是慢性心力衰竭患者的治疗后；EF的恶化可反映疾病的逐渐进展或新发事件，如再发心肌梗死。不主张常规频繁、规律或间断地评估EF。
在处理心力衰竭中，定期有创或无创血流动力学测量的价值尚不清楚。选择应用治疗心力衰竭的药物，多数是根据其改善症状或存活的能力，而不是根据其对血流动力学的影响。选择这些药物的初始剂量和靶剂量，是根据对照研究的结果，而不是根据它们带来的心排血量或肺楔压的变化。然而，有创的血流动力学测量，可以帮助确定容量状态，鉴别心力衰竭与诸如肺疾病和败血症这类可导致循环状态不稳定的疾病。通过一根肺动脉导管测量心排血量和肺楔压来确定肺血管阻力，也已经应用于顽固性心力衰竭患者，确定是否适合心脏移植。心排出量还可通过无创方法测定。

3.2.4. 预后评估
尽管医师们和患者们都对确定某一具体心力衰竭患者的预后感兴趣，但是只能在人群而不是在个体患者中可靠地确定存活。但这些关于预后评价的努力将有助于患者及其家庭制订计划，也可帮助识别可考虑行心脏移植或机械装置的患者。
临床变量的多变量分析有助于确定影响存活的重要的预测因子，并已经建立实用的预后模型[48]。LVEF降低、NYHA状态恶化、低钠血症的程度、最大氧耗量的降低、血球压积降低、12导联心电图QRS增宽、慢性低血压、静息时心动过速、肾功能不全、对常规治疗不耐受和顽固性液体负荷过重是公认的预后主要因子，尽管联合这些因子的模型尚未广泛应用于临床实践[49,50]。尽管神经体液因素的循环水平升高也与高死亡率相关，但是不主张常规测定去甲肾上腺素或内皮素，因为这些检查不易实施，并对临床治疗帮助不大。但BNP水平升高可预测心力衰竭的高危与MI后的其他事件，同样住院时的BNP水平升高可预测再住院与死亡。尽管如此，BNP的测量对于临床评估的辅助价值尚未确定。
由于过去10年心力衰竭的治疗有了很大的进展，过去的预后模型需要重新验证[51]，还需发展新的模型。多数高危患者的预后有改善，这使得选择心脏移植患者的过程发生改变[51]。常规应用动态心电图监测，做T波变化的分析、心率变异性测量及信号平均心电图尚未显示出对整体预后的有益价值，尽管动态心电图监测有助于ICD植入的决策[52]。

4.1. 有发展为心力衰竭高度危险的患者（阶段A）
建议
Ⅰ类
1．有发展为心力衰竭高度危险的患者，应根据目前的指南控制收缩压与舒张压。（证据：A）
2．有发展为心力衰竭高度危险的患者，应根据目前的指南控制脂质异常。（证据：A）
3．糖尿病患者（有发展为心力衰竭的高度危险）应根据目前的指南控制血糖。（证据：A）
4．避免增加心力衰竭危险的行为（如吸烟、酗酒和使用非法药物）。（证据：C）
5．控制室上性心动过速病人心室率或恢复窦性心律。（证据：B）
6．根据指南治疗甲状腺疾病。（证据：C）
7．定期评价心力衰竭的症状和体征。（证据：C）
8．对有动脉粥样硬化性血管疾病的病人，根据治疗指南进行二级预防。（证据：C）
9．对有很强心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗的病人采用无创检查评价左室功能（如LVEF）。（证据：C）
Ⅱa类
1. 有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的病人使用ACEI。（证据：A）
2. 有动脉粥样硬化性血管病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的病人使用ARBs。（证据：C）
Ⅲ类
常规使用营养品预防结构性心脏疾病的发展。（证据：C）

不同阶段心衰的药物治疗见表3。许多增加结构性心脏病危险的情况或表现，在病人出现心脏结构异常证据前是可以被发现的。由于早期干预这些危险因素可以降低心力衰竭的危险，对这些病人的适当治疗可以及早减轻心力衰竭给社会和个人带来的危害。

表3 心衰不同阶段的药物治疗
药　物           阶段A             阶段B          阶段C
ACEI
  本那普利    高血压                    －            －
  卡托普利    高血压，糖尿病肾病     心肌梗死后     心力衰竭
  依那普利    高血压，糖尿病肾病     心力衰竭       心力衰竭
  福辛普利    高血压                    －          心力衰竭
  赖诺普利    高血压，糖尿病肾病     心肌梗死后     心力衰竭
  莫昔普利    高血压                    －            －
  哌道普利    高血压，心血管RF          －            －
  奎那普利    高血压                    －          心力衰竭
  雷米普利    高血压，心血管RF       心肌梗死后     心肌梗死后
  群多普利    高血压                 心肌梗死后     心肌梗死后
ARBs
  坎地沙坦    高血压                    －          心力衰竭
  依普沙坦    高血压                    －             －
  依贝沙坦    高血压，糖尿病肾病        －             －
  氯沙坦      高血压，糖尿病肾病     心血管RF         －
  奥美沙坦    高血压                    －             －
  替米沙坦    高血压                    －             －
  缬沙坦      高血压，糖尿病肾病     心肌梗死后     心肌梗死后，心衰
醛固酮受体阻滞剂
  依普利酮    高血压                 心肌梗死后     心肌梗死后
  螺内酯      高血压                     －         心力衰竭
β－受体阻滞剂
  醋丁洛尔         高血压                －             －
  阿替洛尔         高血压            心肌梗死后         －
  倍他洛尔         高血压                －             －
  比索洛尔         高血压                －         心力衰竭
  喹酮心安         高血压                －             －
  卡维地洛         高血压            心肌梗死后     心肌梗死后，心衰
  拉贝洛尔         高血压                －             －
  琥珀酸美托洛尔   高血压                －         心力衰竭
  酒石酸美托洛尔   高血压            心肌梗死后         －
  纳多洛尔         高血压                －             －
  喷布洛尔         高血压                －             －
  吲哚洛尔         高血压                －             －
  普萘洛尔         高血压            心肌梗死后         －
  噻马洛尔         高血压            心肌梗死后
地高辛               －                  －         心力衰竭
注：RF-危险因素
4.1.1. 控制危险因素
4.1.1.1. 治疗高血压
收缩压和舒张压的升高是心力衰竭进程的主要危险因素［53,54］，长期治疗收缩性和舒张性高血压可以降低心力衰竭的危险［55-57］。数个大型的对照研究一致表明：理想的血压控制可使新发心衰的危险下降约50％［58］。因为在美国约四分之一的人患高血压，超过75％的人一生中有发展为高血压的危险［59］，因此控制血压是预防心衰的重要措施。左室肥厚或心肌梗死（如阶段B）等高血压病人继发的心脏结构异常预示着更多的心血管不良结果。左室肥厚是一个独立的心血管危险因素，其效应与年龄或收缩压在心肌梗死、卒中、猝死或心衰中的预测作用相当［60］。在弗明翰心脏研究中，高血压占男性心衰原因的39％，在女性中占59％［53］。先前患心肌梗死的患者将从降压治疗中获得更大的益处，心衰的发生率下降81％［56］。
对高血压患者应按照已公布的指南，包括最近发布的JNC关于高血压的预防、检测、评估和治疗报告进行降压治疗［61］。合并主要心血管危险因素，尤其是糖尿病患者，其血压的靶目标应该降的更低[62,63]。降压方案的制定应以最佳控制血压为基本目标，选择药物时亦应考虑伴随疾病（如冠心病、糖尿病或肾脏疾病）。以利尿剂为基础的降压治疗已被证明可在广泛的目标人群中预防心衰的发生[64]，ACEI和β-受体阻滞剂同样有效，而钙通道拮抗剂和α-受体阻滞剂效果较差［65］。然而，ACEI和β-受体阻滞剂单独应用在降低所有心血管事件方面并不优于其它类的降压药物。尽管如此，在合并糖尿病或其它心血管并发症的病人中，ACEI降低新发心衰和新发糖尿病的效果最为显著［66,67］。同样，与安慰剂相比，血管紧张素II受体阻滞剂氯沙坦和厄贝沙坦可显著降低2型糖尿病和肾病患者的心衰发生率［68,69］。抗高血压治疗常常是数种药物合用，虽然预防心衰是这些指南的重点，但全面预防心血管疾病也是这些指南的目标［70］。

4.1.1.2. 治疗糖尿病
肥胖和胰岛素抵抗是心力衰竭的重要危险因素［71,72］。糖尿病显著增加无结
构性心脏病患者发展为心力衰竭的可能性［73］，并对心力衰竭患者的预后产生不良影响［74,75］。在一个对50岁以上患2型糖尿病且尿蛋白大于20毫克/升的病人的研究中，研究期间4％病人发生心力衰竭，36％的心力衰竭病人死亡［76］。糖尿病病人发生心衰预示预后不良。糖尿病对心衰危险性的影响存在性别差异，仅对男性心衰的危险性轻度增加，但对女性的相对危险性增加超过3倍［53］。医生应当努力控制血糖的升高，虽然尚无证据表明控制血糖可以降低心力衰竭的危险。另外，ACEIs或ARBs可以预防糖尿病病人终末器官疾病发展并预防临床事件的发生，即使不伴有高血压［66,77］，长期应用几种ACEIs或ARBs治疗也可以降低糖尿病肾病的发生［78,79］。长期使用雷米普利治疗可以降低心血管病死亡率、心肌梗死和心力衰竭［66］。除了对肾脏的有益作用外，对糖尿病合并高血压或左室肥大病人使用ARBs治疗尚可减少因心力衰竭的住院次数［68,69,80］。

4.1.1.3. 治疗代谢综合征
代谢综合征或X综合征是指多个心血管危险因素同时发生于一个病人，包括下列标准中的任意3条即可诊断：腹部肥胖，高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白，高血压，空腹血糖升高。估计在美国大于20岁的人群中代谢综合征的发生率超过20％，而在大于40岁的人群中发生率超过40％［81］。代谢综合征的主要不良后果是心血管疾病，可能增加新发心衰的发病率［82］。当高血压、糖尿病和脂质代谢异常单独发生时给予适当治疗可显著降低心衰的发生率。目前数个有关代谢综合征的最佳干预试验正在进行。

4.1.1.4. 治疗动脉粥样硬化性疾病
已知存在动脉粥样硬化疾病的病人（如冠状动脉、脑和周围血管动脉粥样硬化）较易发展为心力衰竭，医生应按照治疗指南控制这些病人的心血管病危险因素［70］。在一项大型研究中，长期使用ACEI治疗可以降低具有血管疾病而没有心衰或LVEF降低证据病人的一级终点心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。虽然对心衰有所改善，但一级终点或二级终点未包括新发心衰的发生率［66］。在已诊断为冠心病而没有心衰的病人中，另一个ACEI药物也显著降低死亡、心肌梗死或心跳停止的发生率，但新发心衰的发生率同样没被纳入一级终点或二级终点中［67］。最近进行的一个大型ACEI与安慰剂对照试验，虽然事后（post hoc）分析显示ACEI可降低心衰的住院率，但对一级复合终点没有影响［83a］。根据现有资料，委员会决定将ACEI在阶段A病人的推荐级别从2001年指南的Ⅰ类转变为本次指南的Ⅱa类。高脂血症的治疗（根据已发表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭发生率［83,84,84a,84b］。

4.1.1.5. 控制可能引起心肌损伤的情况
许多治疗药物和消遣品具有心脏毒性作用，应当严格控制病人吸烟、酗酒、使用可卡因、苯异丙胺和其它非法药物。虽然流行病学研究没有发现饮酒量与继发心力衰竭有关，写作委员会强烈建议具有酗酒史或目前经常酗酒而无其他明显原因的新发心衰患者节制饮酒，许多心力衰竭治疗计划均限制左室功能异常病人的含酒精饮料摄入量[85,86]。有一些肿瘤的治疗方法对心脏有害，可导致心力衰竭，
即使病人没有其它心血管危险因素。这些治疗包括纵隔离子放疗[87]和化疗药物如蒽环类抗生素、免疫治疗药物曲妥单抗和大剂量的环磷酰胺[88-90]。联合使用蒽环类抗生素和曲妥单抗时危险性更大。心力衰竭可能在使用蒽环类抗生素和纵隔放疗后数年发生。先前使用的减肥药的一种常用成分麻黄类物质也可能导致心衰[91]。

4.1.1.6. 其它措施
没有直接证据表明控制饮食中钠含量或有规律的运动可以防止心力衰竭，然而，有高血压或其它血管疾病的病人，这些努力有益于健康，可以提高一般健康状态。也没有证据表明营养品可以预防心功能不全和心脏损害。

4.1.2. 结构异常的早期识别
无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死亡率明显升高，按照费-效比原则，发现这些病人并降低他们的危险性是最佳选择。目前费-效比较好且能在大范围内发现这些病人的群体筛查指标较少，其中BNP是一个有前途的指标[92]。研究显示，在大于60岁的人群中用BNP筛查无症状病人可以改善临床预后[93]。对那些具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的，对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估[94,95]。不建议对其它病人定期进行左室功能检查。

4.2. 有心脏结构异常或重塑但尚心力衰竭症状的患者（阶段B）
Ⅰ类
1．所有阶段A的Ⅰ类建议均适用于本阶段病人。
2．近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何，均应使用β-受体阻滞剂和ACEI。（证据：A）
3．没有心肌梗死病史而射血分数降低的病人，应使用β受体阻滞剂。(证据：C)
4．射血分数降低的病人，无论是否发生过心肌梗死，应当使用ACEI。（证据：A）
5．心肌梗死后射血分数降低，而不能耐受ACEI的病人，应当使用ARB。（证据：B）
6．急性心肌梗死后的病人，应根据目前指南进行治疗。（证据：C）
7．根据治疗指南，对合适的病人进行冠脉血运重建（见ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南）。（证据：A）
8．有血流动力学意义的瓣膜狭窄或反流的病人，应根据指南进行瓣膜修补或置换。（证据：B）
Ⅱa类
1．ACEIs或ARBs对高血压和左室肥厚病人有益。（证据：B）
2．射血分数降低而不能耐受ACEI的病人，使用ARBs有益。（证据：C）
3．对心肌梗死后至少40天，LVEF≤30％，经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级，有希望维持较好生存状态超过一年的缺血性心肌病病人植入ICD。（证据：B）
Ⅱb类
对LVEF≤30％，经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级，有希望维持较好生存状态超过一年的非缺血性心肌病病人植入ICD。（证据：C）
Ⅲ类
1．对射血分数降低的窦性心律病人使用地高辛治疗。（证据：C）
2．应用营养品治疗结构性心脏病或预防心力衰竭症状的发展。（证据：C）
3．对心肌梗死后射血分数降低的病人使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂。（证据：C）

病人无心衰症状而有心肌梗死或左室重构证据，发生心衰的危险显著增加[96,97]。对这些病人，可以通过降低其它损害危险，延缓左室重构的发展和进程而起到预防心力衰竭的作用。这些措施包括那些对阶段A病人的Ⅰ类建议。与无结构性心脏疾病的病人一样，心肌梗死病人无论是否合并左室重构，没有证据表明使用营养品可以预防心力衰竭。对心肌梗死后射血分数降低，已使用ACEI和β-受体阻滞剂治疗的病人，醛固酮受体拮抗剂依普利酮可以降低死亡率[98,99]。其它预防措施已在相关指南中介绍[100]。

4.2.1. 心血管事件的预防
4.2.1.1. 急性心肌梗死的患者
刚发生急性心肌梗死的病人，输注溶栓药物或行冠状动脉介入治疗可以降低发生心力衰竭的危险[101]。这些治疗可以减少病人的死亡，尤其是有陈旧性心肌梗死的病人[102,103]。急性心肌梗死的病人联合应用β-受体阻滞剂和ACEI或ARB也可受益，如果在缺血事件发生后数天开始治疗，可以降低再梗死或死亡的发生率，特别是在伴有心力衰竭的病人[104-110]。联合使用神经体液阻断剂（β-受体阻滞剂和ACEI或ARB）可以产生更好的效果[111]。心肌梗死病人的治疗建议见ACC/AHA ST段抬高性心肌梗死治疗指南[8]。

4.2.1.2. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者
有心肌梗死病史的病人应积极治疗高血压和高脂血症，因为在有心肌缺血事件的病人中治疗这些心血管危险因素可以得到更多的益处[55,56]。近期发生心肌梗死的病人还应当使用ACEI和β-受体阻滞剂[104,105,108,109,111]，在心肌缺血数日内或数周内开始这些治疗可以降低死亡率。大规模研究结果显示：即使在心肌梗死后数月或数年才开始使用ACEI，长期治疗也可以降低主要心血管事件的发生[66,67]。

4.2.1.3. 高血压与左室肥厚的患者
参考4.1.1.1部分

4.2.1.4. 没有症状的慢性左室收缩功能不良患者
长期使用ACEI治疗可以延缓心力衰竭症状的发生，并降低无症状左室收缩功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不论其病因是曾有心肌缺血性损害还是非缺血性心肌病变[97,112]。最近的一个试验研究了ARB在心肌梗死合并射血分数降低的心力衰竭病人中的应用，虽然还没有关于ARB在无症状性射血分数降低病人中应用的研究。但鉴于其在有症状射血分数降低病人中的治疗效果，ARBs可以作为替代药物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。而且，尽管缺少对照性临床试验证据，无症状的射血分数降低病人（特别是冠状动脉疾病的病人）也建议使用β-受体阻滞剂[107,111]。在这些病人，应使用那些在大型心力衰竭试验中已证实有效的β-受体阻滞剂。
一个大型试验对ICD在缺血性心肌病引起的无症状慢性左室功能不全病人的疗效进行了评价。这个试验对ICD在缺血性心肌病一级预防中的疗效评价不包括心功能Ⅰ级的病人，ICD在这一人群中的总体疗效尚不清楚[112a]。亚组分析发现，心肌梗死后LVEF≤30％的病人可以从ICD治疗中获益，这一发现尚需更多的病例加以验证。写作委员会也正在为此而努力，因为指南的目的是总结目前的科学成果，而不考虑对经济或社会的影响；然而，委员会也认识到经济和社会问题将影响这些建议的执行。
相反，不推荐对无症状左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纤颤。因为对这些病人的治疗是预防心衰进展，而地高辛对有症状病人的疾病进展影响甚小[113]，不可能对无症状的病人有益。同样不推荐对这些病人使用钙通道阻滞剂，因为可能产生不良影响，但对合并高血压的病人可能有帮助。然而，对心肌梗死后EF≤40的病人不推荐使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂[114]。医生更应注意那些合并快速性室上性心律失常（如房扑或房颤）的心肌病病人。虽然这种快速性心律失常常被认为是心室功能受损的结果，但这些节律异常可导致或加剧心肌病的进展[115,116]。因此，对左室功能不全的病人，应努力控制心室率或恢复窦性心律。

4.2.1.5. 无症状的严重瓣膜病患者
严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑瓣膜置换手术，即使心室功能已经受损[117-120]。严重主动脉瓣反流不能进行外科手术的病人可以考虑长期使用血管扩张药物。几项研究[121,122]显示，严重主动脉瓣反流而左室功能完好的病人，长期使用肼苯达嗪和硝苯吡啶可以减小心室的结构改变而延缓对手术的需求。但病人对这些药物的耐受性常常较差，而且没有试验证实这些血管扩张剂可以降低心力衰竭和死亡的危险（见心脏瓣膜疾病治疗指南[117]）。没有关于血管扩张剂对无症状的严重二尖瓣反流病人疗效的研究。

4.2.2. 心力衰竭的早期发现
心力衰竭的症状和体征常常难以发现，因为这些临床表现常与其它疾病和年龄变化、肥胖、或对环境的不适应等情况相混淆。运动耐量的受限是逐步发生的，病人可以调整其生活方式（持续或间断）以适应这种变化，将症状降到最小程度，而且常不主动向医生叙述。因此，应建议有心力衰竭危险的病人向医护人员咨询其运动耐量受限的情况或不能解释的乏力，医生应特别注意这些病人的心力衰竭症状和体征。

4.3. 目前或曾经有心力衰竭症状的患者（阶段C）
4.3.1. LVEF减低的患者
Ⅰ类
1．阶段A和阶段B病人的Ⅰ类建议也适用于阶段C的病人。（证据：A，B和C）
2．有液体潴留的病人限制盐的摄入和使用利尿剂（见表4）。（证据：C）
3．所有病人应使用ACEI，除非有禁忌症。（证据：A）
4．所有病情稳定的病人应使用β-受体阻滞剂（使用已证明可降低死亡率的三种药物中的一种），除非有禁忌症（见表3）。（证据：A）
5．不能耐受ACEI的病人使用ARBs（见表3）。（证据：A）
6．避免使用可以对病人的临床状况产生不良影响的药物（如非甾体抗炎药、大多数抗心律失常药和大多数钙拮抗剂）。（证据：B）
7．对能活动的病人进行运动训练有益于改善临床状况。（证据：B）
8．对有心脏停跳、室颤或血流动力学不稳定的室速病史的病人植入ICD作为二级预防。（证据：A）
9．心肌梗死后至少40天，经慢性最佳治疗而LVEF≤30％、心功能NYHAⅡ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的缺血性心脏病病人，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。（证据：A）
10．经慢性最佳治疗而LVEF≤30％、心功能NYHAⅡ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的非缺血性心肌病病人，植入ICD作为一级预防，以降低猝死率。（证据：B）
11．经最佳治疗，LVEF≤35％、心功能NYHAⅢ－Ⅳ级、窦性节律的心脏失同步（目前定义为QRS间期大于0.12ms）病人行心脏再同步化治疗，除非有禁忌症。（证据：A）
12．有中重度心力衰竭症状，血肌酐男性低于2.5mg/dL、女性低于2.0mg/dL且血钾低于5.0mEq/L的病人，须在小心检测肾功能和血钾的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处。（证据：B）
Ⅱa类
1．中度心衰和LVEF降低的病人可以以血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替代ACEI作为一线治疗，特别是因其它适应症已服用ARBs的病人。（证据：A）
2．使用洋地黄可降低因心衰住院次数。（证据：B）
3．已服用ACEI和β-受体阻滞剂但症状仍持续存在的病人，联合使用肼苯哒嗪和硝酸盐。（证据：A）
4．经慢性最佳治疗而LVEF在30％－35％之间、心功能NYHAⅡ－Ⅲ级、预期可以较好的功能状态存活超过一年的所有原因病人植入ICD。（证据：B）
Ⅱb类
1．由于不能耐受、低血压或肾功能不全，不能使用ACEI和ARB的病人可联合使用肼苯哒嗪和硝酸盐。（证据：B）
2．传统治疗症状持续存在的病人加用ARB。（证据：B）
Ⅲ类
1．常规联合使用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂。（证据：C）
2．常规使用钙拮抗剂治疗心力衰竭。（证据：A）
3．长期静脉使用正性肌力药物，除非是使用常规治疗不能稳定的终末疾病病人减轻症状（见阶段D建议）。（证据：C）
4．使用营养品治疗心力衰竭。（证据：C）
5．对病人使用激素治疗，除非有激素缺乏。（证据：C）

4.3.1.1. 一般措施
针对阶段A和阶段B病人的Ⅰ类建议中的措施，也适用于具有或曾有症状的心力衰竭病人（见第五部分）。另外，即使使用利尿剂可以控制钠水潴留，限制饮食中的盐含量以及每天测量体重可以减少利尿剂的使用，使其更安全有效。使用流感疫苗和肺炎球菌疫苗可以减少呼吸道感染。尽管大多数病人不能参加重体力劳动或剧烈运动，应当鼓励病人参加体育锻炼（除非是在急性失代偿期或怀疑心肌炎的病人），因为限制活动可以导致体力去适应，进而导致心力衰竭病人临床状况的下降以及对运动耐受力的下降[123-126]。
    三种药物可以加重心力衰竭的症状，在大多数病人中应避免使用：
1. 抗心律失常药物[127]具有明显心脏抑制和促心律失常作用。可以使用的药物中，只有胺碘酮和多非利特128]对存活率没有不良影响。
2. 钙拮抗剂[129]可以使心力衰竭恶化，增加心血管病事件的危险。可以使用的药物中，只有血管选择性的药物对存活率没有不良影响[130,131]。
3. 非甾体抗炎药可以导致钠潴留和外周血管收缩，降低利尿剂和ACEI的疗效，增加其毒性[132-135]。阿司匹林作为一个特殊制剂将在本部分后面讨论（见4.3.1.2.2.1部分）。
    心力衰竭病人应当密切监测血钾的变化，应当努力避免发生低钾和高钾血症，这都可以降低心脏的兴奋性和传导能力，导致猝死[136]。交感神经系统和肾素血管紧张素系统的激活可以导致低钾血症[137,138]，治疗心力衰竭的多数药物对血钾有影响[139]。即使血钾轻度降低，也可以增加洋地黄和抗心律失常药物的危险[136,140]，即使血钾轻度升高也可影响已知可延长寿命的治疗[141]。因此许多专家建议，血钾浓度应调整在4.0-5.0mmol/L的范围。有些低钾病人在补钾的同时应补充镁[142]。而另外一些病人（特别是ACEI单独使用或与醛固酮拮抗剂联合使用的病人），常规补充钾盐是不必要的，甚至是有害的。
在心力衰竭病人应当采取的一般措施中，最有效但目前又利用最少的就是密切观察和随访。不注意饮食和不按照医嘱服药可使病人的临床状态迅速发生明显变化，在临床状态发生明显变化而需急诊治疗或住院的前几天，常有体重增加和症状的轻微改变。病人教育和密切监测，包括病人自己和家人的观察，可以提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化。病人检测不需要由医生进行，而应当由经过心力衰竭护理培训的护士或医生助理进行。这种做法已收到了明显的临床益处[143-146]。

.4.3.1.2. 常规药物
大多数心力衰竭病人需常规合用3类药物：利尿剂、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂[147]。这些药物的作用已经在许多大型临床试验中得到证实，支持其在治疗中有重要作用的证据是非常有说服力的。有液体潴留的病人应当使用利尿剂直到干体重，继续使用利尿剂可以防止再次出现体液潴留。即使病人对利尿剂的反应很好，也应当及早并维持联合使用ACEI和β-受体阻滞剂，除非病人不能耐受，因为这些药物对病人的长期预后有好处。作为第四种药物，地高辛的使用可以减轻症状、防止再住院、控制心率和增加运动耐量。

4.3.1.2.1. 利尿剂
    利尿剂可以抑制肾小管特定部位对钠或氯的重吸收，减轻心衰时的钠潴留。丁脲胺、速尿和托噻咪作用于亨利氏袢（因此被称为袢利尿剂），而噻嗪类、美托拉宗和保钾利尿剂（如螺内酯）作用于肾小管远端[148,149]。这两类利尿剂的药理作用不同。袢利尿剂可以使滤过钠增加20%-25%的分泌，增加自由水清除率，维持利尿功能，除非肾功能严重受损。相反，噻嗪类利尿剂仅使滤过钠增加5%-10%，减少自由水清除率。肾功能受损（肌酐清除率小于每分钟40毫升）将丧失其疗效。因此，袢利尿剂适用于大多数心力衰竭病人，而噻嗪类更适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人，缘于其有更持久的抗高血压效应。
    利尿剂在心力衰竭治疗中的作用 对照研究显示利尿剂可以增加尿钠排泄并减轻心力衰竭体液潴留病人的体征[150,151]。在这些短期研究中，利尿剂可以降低颈静脉压、肺充血、外周水肿和体重，这些变化在开始治疗后数天即可出现。中程研究显示，利尿剂可以改善心脏功能、症状和心力衰竭病人的运动耐量[152-154]。尚无利尿剂治疗心力衰竭的长期研究，其对发病率和死亡率的影响尚不清楚。
    心力衰竭病人使用利尿剂时，以下几点应当注意：
1. 利尿剂缓解心力衰竭症状较其它药物迅速。利尿剂可以在数小时或数天内缓解肺部和周围水肿，而洋地黄、ACEI或β-受体阻滞剂的临床作用可能需要数周或数月才能变得明显[155,156]。
2. 在治疗心力衰竭的药物中，利尿剂是唯一可以控制液体潴留的药物。尽管洋地黄和低剂量的ACEI可以增加尿钠排出，很少有心力衰竭和液体潴留病史的病人可以不使用利尿剂而保持钠平衡。试图使用ACEI代替利尿剂治疗可导致肺和外周水肿。
3. 利尿剂不能单独用于心力衰竭阶段C的治疗。即使利尿剂可有效的控制症状和体液潴留，单独使用利尿剂不可能长期保持心力衰竭病人的长期稳定[154]。联合使用利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂可降低临床失代偿的危险[157]。
4. 适当使用利尿剂是采用其它药物治疗心力衰竭的基础。利尿剂剂量太小可能引起体液潴留，这将削弱对ACEI的治疗反应并增加使用β-受体阻滞剂的危险[158]。相反，过量使用利尿剂将使体液过少，增加使用ACEI和血管扩张剂时发生低血压的危险[158,159]。以及使用ACEI和ARBs时发生肾功能不全的危险[160]。合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基石。
利尿剂治疗的实际应用
病人选择 利尿剂应当用于所有有体液潴留证据的病人以及大多数曾有体液潴留史的病人。利尿剂应当与ACEI和β-受体阻滞剂联合应用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重。
起始和维持治疗 心力衰竭治疗最常用的袢利尿剂是速尿，但有些病人对该类利尿剂中其它药物反应较好（如托噻咪），因为这些药物吸收更好，持续时间更长[161,162]。在心力衰竭门诊病人中，利尿剂起始剂量通常较小，逐渐增加剂量直到尿量增加，体重减轻，通常为每天0.5-1.0kg。可能需要进一步增加利尿剂剂量或使用次数以维持利尿剂的疗效和体重下降。治疗的最终目标是消除体液潴留的体征，如：颈静脉压升高和外周水肿，利尿剂通常与中度饮食食盐（3-4g每日）控制相结合。
如果出现电解质失平衡，应当进行纠正，并继续使用利尿剂。如果在达到治疗目标前出现低血压或氮质血症，应当减缓利尿速度，但在消除体液潴留前不能停药。只要病人没有症状，即使出现轻至中度的低血压或肾功能异常也不要停药。过分担心低血压和氮质血症可能导致利尿剂应用不足，水肿难以控制。持续的容量超负荷不仅造成症状难以控制，而且会影响其它治疗心力衰竭药物的疗效和安全性[163]。
一旦体液潴留得到缓解，应当使用利尿剂维持并预防容量超负荷的复发。可以使用固定剂量的利尿剂，但也需定期进行调整。多数情况下病人可以根据每日体重变化进行调整，体重增加或减少超过一定范围既可调整剂量。
病人对利尿剂的反应与药物的浓度以及药物进入尿液的时间有关[148,149]。轻度心衰病人对低剂量的利尿剂就反应良好，因为此时利尿剂可迅速从肠道吸收并分布到肾小管。然而，随着病情的进展，肠道水肿和低灌注会延缓药物的吸收，肾灌注和肾功能的降低会影响药物的分布和对药物的反应[164-166]。结果，心衰的临床进展表现为所需利尿剂剂量的增加。
如果病人摄入食盐量很大，或使用影响利尿剂疗效的药物（如非甾体抗炎药，包括环氧化酶-2抑制剂）[133,134,67]或肾功能及肾灌注明显受损时[161]，对大剂量的利尿剂也反应不好。病人出现利尿剂抵抗后可以使用静脉注射利尿剂（包括连续静脉输注）[168]，或联合使用两种或两种以上利尿剂（如速尿和美托拉宗）[169-172]，或同时使用利尿剂和增加肾血流的药物（如正性肌力药物）[172]。
治疗的危险性 利尿剂治疗的主要不良反应包括电解质和体液的丢失，以及低血压和氮质血症。利尿剂也可引起皮疹和听力障碍，但其通常发生在特异质的病人或使用剂量非常大时。
利尿剂可引起重要离子（钾和镁）的丢失，引起病人严重的心律失常，特别是在应用洋地黄治疗时[173]。两种利尿剂合用时可以增加电解质丢失的危险。电解质的丢失可增加钠向肾小管远端的输送及与其它离子的交换，这一过程主要受肾素-血管紧张素-醛固酮系统的影响[149]。钾丢失可以通过短时间的补充钾制剂得到纠正，严重时尚需补充镁[174]。同时使用ACEI或联合使用保钾制剂（如螺内酯）可防止大多数使用袢利尿剂治疗的心力衰竭病人的电解质丢失。当使用这些药物时，不需要长期口服补钾剂，否则还可能有害。
过量使用利尿剂可降低血压并损害肾功能和运动耐量[158-160,175]，但低血压和氮质血症也可能是心力衰竭恶化的结果，此时若减少利尿剂的使用则可能加速心力衰竭的恶化。如果没有体液潴留的体征，低血压和氮质血症可能与容量不足有关，减少利尿剂可能缓解。如果有体液潴留的体征，低血压和氮质血症则可能与心力衰竭恶化和周围有效灌注压低有关，这是一种不良的临床预兆，其处理措施将在阶段D部分讨论。
表4和表5介绍了慢性心衰治疗中口服及静脉利尿剂的使用建议。

美国心脏病学会/美国心脏学会成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2005年8月）

4.3.1.2.2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
ACEI、ARBs和醛固酮受体拮抗剂可以从多个部位对肾素-血管紧张素-醛固系统（RAAS）进行抑制。ACEI在心衰治疗中的作用得到最为广泛的研究，不仅对心衰治疗有益，而且冠心病和其它动脉粥样硬化性血管疾病以及糖尿病肾病均可从ACEI治疗中获益。在慢性ACEI治疗过程中，可产生逃逸现象，部分是由于从其它途径产生的血管紧张素增加，使血管紧张素恢复到正常水平，这种情况下使用ARBs和醛固酮受体拮抗剂可获得更多益处。

4.3.1.2.2.1. 血管紧张素转化酶抑制剂
目前尚不清楚ACEI在心衰治疗中的效果是否是仅仅通过抑制血管紧张素II而产生的，因为除抑制RAS系统外，ACEI还可增强激肽的活性以及激肽介导的前列腺素的生成[176-178]。在心衰实验模型中ACEI抑制心肌重构的作用较ARBs更强[179-182]，而且这种有益作用在同时使用激肽受体阻滞剂时被削弱[179,181]。在30个安慰剂对照的临床研究中超过7000名心力衰竭病人参加了对ACEI在心力衰竭治疗中作用的评价[183]。所有这些研究入选的病人均有收缩功能不全（EF＜0.35-0.40），并已应用利尿剂治疗，用或没用洋地黄。这些研究包括各种病人，如女性和老年人，以及各种原因和程度的左室功能不全病人。然而，收缩功能正常的病人，低血压（收缩压低于90mmHg)或肾功能受损(血清肌酐大于2.5mg/L）的病人没有入选或仅占很小比例。分析结果显示，ACEI可以缓解症状、改善临床状态和病人的一般状况[184-195]。另外，ACEI可以降低死亡危险以及死亡或住院的联合危险[193-195]。有轻度、中度或重度心衰症状的病人，不论有无冠状动脉疾病，均可从ACEI治疗中获益。
ACEI的临床应用
病人的选择 所有左室收缩功能障碍所致的心力衰竭病人都需应用ACEI，除非有ACEI的禁忌症或不能耐受治疗。由于ACEI对提高生存率有益，应当尽早开始使用并坚持治疗。
通常，ACEI与β-受体阻滞剂合用。当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人不能使用ACEI，因为利尿剂可以维持钠的平衡，预防周围和肺水肿的发生[154]。ACEI的使用优于ARBs或直接血管扩张剂[194,196]。不能使用ACEI的情况包括以往使用ACEI曾发生过威胁生命的不良反应（血管性水肿或无尿肾功能衰竭）及妊娠的病人。如果血压较低（收缩压小于80mmHg)、血清肌酐升高（高于3mg/dl)、双侧肾动脉狭窄或血钾升高（大于5.5mmol/L）时应当谨慎使用ACEI。另外，处于休克边缘的病人不能使用ACEI。这种病人应首先纠正心力衰竭，待病情稳定后再重新评价ACEI的使用。
开始和维持治疗 虽然大多数使用ACEI治疗心力衰竭能改善病人存活率的研究是采用依那普利进行的，但目前料显示各种ACEI在控制症状和提高生存率方面没有差别[183]。尽管在抑制组织血管紧张素转换酶方面各种药物之间存在差异，但在临床心力衰竭治疗方面并未显示抑制组织血管紧张素转换酶有何优势。但是，在选择ACEI时，应当倾向于使用经过临床实验证实可以降低心力衰竭或心肌梗死后病人病残率和死亡率的ACEI（卡托普利、依那普利、赖诺普利、哌道普利、雷米普利和群多普利），因为临床研究已经证实了这些药物可以改变病程的治疗剂量。
ACEI应当从小剂量开始，如果可以耐受则逐渐增加剂量。开始治疗1-2周检测肾功能和血钾，以后应定期检测，特别是那些以往有低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症或服用补钾药物的病人。由于体液潴留可以降低治疗效果，而体液不足则可增加ACEI的不良作用[160，163]，因此，在开始治疗前及治疗过程中应调整好利尿剂的剂量，大多数病人可以耐受这些药物治疗[193,195]。
心力衰竭病人应当使用多大剂量的ACEI？在针对提高生存率的临床对照研究中，ACEI的剂量不是根据病人对治疗的反应制定的，而是达到靶剂量[193-195]。然而，临床实际使用的剂量常常仅相当于推荐的起始剂量而远小于维持剂量，应该按照哪种方法呢？
在ACEI的临床对照研究中，如果不能耐受高剂量，则尝试用小剂量或中等剂量。在使用新型治疗心力衰竭药物的对照研究中，通常使用的是中等剂量的ACEI。大剂量ACEI在减少住院危险方面优于小剂量，但在改善症状和降低死亡率方面二者无差别[197,198]。医生应当根据临床试验结果选择可以降低心血管事件的剂量。如果不能使用或耐受大剂量，应当使用中等剂量治疗，两者疗效只有很小差别。更重要的是，不能因为ACEI没有达到靶剂量而延迟使用β-受体阻滞剂。一旦药物剂量递增到一定程度，通常可以维持ACEI的长期治疗。尽管某些病人在使用ACEI后48小时内症状可以改善，但其临床疗效的发挥通常需要数周、数月或更长时间[155,184]。即使症状没有改善，长期使用ACEI也可以降低死亡和住院的危险。突然撤除ACEI治疗可导致临床状况恶化，因此应当避免[199]，除非有威胁生命的并发症（如血管性水肿）。
在长期使用ACEI治疗的过程中，应尽量避免钠潴留或不足，因为水盐平衡的变化可以增加或降低心血管和肾脏对治疗的反应[160,163]。体液潴留可以削弱ACEI对症状的缓解，而体液不足则可增加低血压和氮质血症的危险。使用ACEI还可避免长期使用补钾剂。非甾体抗炎药物可降低ACEI对心衰病人的疗效，并增加副作用，应避免使用[135,137]。
临床经验表明，血液动力学或临床状态不稳定的病人使用ACEI引起的低血压，可以削弱病人对利尿剂和静脉血管收缩剂的反应[200,201]。因此，对这些病人（特别是对利尿剂反应差的病人），谨慎的做法是暂时停止ACEI治疗，直到病人临床状态稳定。
  对大规模临床试验的回顾分析显示，阿司匹林可以抑制激肽介导的前列腺素合成，影响ACEI对心力衰竭病人的疗效。在短期的血流动力学和最大运动耐量研究中，阿司匹林可以降低ACEI对心力衰竭病人血流动力学的作用[202,203]，而非阿司匹林抗血小板药物则没有影响[204]。
  在几项多中心研究中，同时使用阿司匹林可减低ACEI对生存率和心血管病残率的益处[205,206]。最近对6个包括22060病人的ACEI随机研究的资料分析重新评价了与阿司匹林合用的潜在有害作用。对这些资料的整体分析发现，无论合用还是不合用阿司匹林，ACEI均可产生有益效果，使用阿司匹林的病人总体危险降低20%，不使用阿司匹林的病人降低29%，差异未达到统计学意义[207]。接下来的另一个回顾性研究也显示ACEI与阿司匹林合用对长期生存率无影响[208]。因此，许多医生认为，当病人有阿司匹林适应症时可以与ACEI合用。然而，对这些研究也有不同的解释。一些医生认为ACEI不能与阿司匹林合用，因为没有证据显示它可以降低心力衰竭病人的缺血事件[209,210]，他们认为应该使用其它不影响ACEI疗效的抗血小板药物（如氯吡格雷），并且可以较好的降低缺血事件[211]。然而，氯吡格雷没有作为缺血事件一级预防的指征。阿司匹林与ACEI可能存在重要的相互作用，这个问题目前仍存在争议，尚需进一步研究。
  治疗的风险 大多数ACEI的不良反应是由于该类药物的两种主要药理学作用所致：对血管紧张素的抑制和对激肽的增强作用。也可能发生其它副作用（如皮疹和味觉障碍）。
与抑制血管紧张素有关的副作用
1．低血压  ACEI治疗心力衰竭最常见的副作用是低血压和头晕。几乎所有使用ACEI治疗的病人都会出现没有症状的血压降低，因此常常是只有出现了立位症状、肾功能恶化、视力模糊或晕厥时才引起重视。低血压常常出现于开始治疗的前几天，特别是在低血容量病人、近期大量利尿和低钠血症病人（血钠浓度低于130mmol/L)[212]。
如果症状性低血压发生于开始剂量，再次使用同样剂量该药物可能并不复发。然而，最好的做法是只要没有明显的体液潴留，可以减少利尿剂的剂量、减少对盐摄入的限制而降低对肾素-血管紧张素系统的依赖。可以减小其它降压药物的剂量（尤其是血管扩张剂），或与ACEI交叉使用，使二者的峰效应错开。大多数早期使用ACEI出现低血压的病人，只要采取适当的措施减少低血压的复发，都适合该类药物的长期治疗。
2．肾功能恶化  在肾灌注低下的情况下（如心力衰竭），肾小球滤过率主要依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩[213]，抑制血管紧张素转换酶可导致肾功能不全[160]。因为失去血管紧张素II的支持后，肾小球滤过率将降低，那些需要肾素-血管紧张素系统的支持而维持肾稳态的病人更易发生氮质血症（如心功能Ⅳ级或低钠血症的病人）[214]。严重心力衰竭的病人使用ACEI治疗有15%-30%的病人血肌酐明显升高（如升高大于0.3mg/dl)[215]，但仅5%-15%的病人出现轻到中度症状[216]。如果病人有双侧肾动脉狭窄或正在服用非甾体类抗炎药物，则危险性明显增加[134,137,217]。此时减少利尿剂的使用量常常可以改善肾功能，而不需要停止ACEI的治疗[160]。然而，如果病人有体液潴留则利尿剂不能减量，在轻度或中度氮质血症时可以不处理，继续ACEI治疗，密切观察病情变化。
3．钾潴留  心力衰竭病人使用ACEI可能出现严重的高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。一般情况下，高钾血症出现于肾功能恶化、口服补钾制剂或保钾利尿剂或醛固酮受体拮抗剂的病人，特别是糖尿病病人[218]。
与激肽激活有关的副作用
1．咳嗽  使用ACEI所致的咳嗽是其不能长期应用的主要原因[219]；咳嗽的发生率在欧洲白人约5%-10%，而在中国人高达50%[220]。其特点是无痰，常有喉部发痒的感觉，常出现于治疗的第一个月内，停药后1-2周消失，再次服药后数天又出现。只有在排除其它原因的咳嗽，例如肺淤血后才考虑为ACEI所致。停药后咳嗽消失，再次使用其它ACEI制剂时又出现咳嗽的现象，强烈提示咳嗽由ACEI所致。有几项研究发现，再次服药时并不发生咳嗽，可能是巧合，由于该类药物长期使用很有益处，只要咳嗽不是很重，应鼓励病人坚持治疗。只有咳嗽持续发生且不能耐受时才考虑停用ACEI，换用其它药物（如ARB）。
2．血管性水肿  血管性水肿在服用ACEI的病人中发生率不到1%，但黑人发生率较高。由于其发生可能威胁生命，所有怀疑出现该反应的病人应终生避免使用ACEI[210]。有血管性水肿史的病人不应尝试使用ACEI。虽然对于使用ACEI发生血管性水肿的病人可以考虑使用ARBs替换，但也有病人使用ARBs时也发生血管性水肿，因此，对于使用ACEI发生血管性水肿的病人换用ARBs时应极度谨慎[211-213，223a]。

4.3.1.2.2.2. 血管紧张素受体阻断剂
ARBs的发展基于以下原因：1）在ACE被抑制时，通过替代途径，血管紧张素II（AngⅡ）仍持续产生；2）抑制RAS而不抑制激肽酶，可以产生与ACEI同样的益处，而且可减少发生不良反应的危险[224]。由于在心力衰竭治疗中，ACEI的激肽积聚效应产生的有益作用较抑制AngⅡ形成的作用更大[225]，而一些副作用则与抑制AngⅡ形成有关[179,181]。表6列举了心力衰竭治疗中常用的RAAS抑制剂和β-受体阻滞剂。

美国心脏病学会/美国心脏学会成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南（2005年8月）

目前临床已经使用数种ARBs（如坎地沙坦、依普沙坦、依贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦）。但这些药物在临床对照研究中治疗心力衰竭病人的经验不及ACEI。然而，在几个安慰剂对照研究中，长期使用ARBs治疗所产生的血液动力学、神经体液和临床疗效与抑制RAS的疗效相似[226-231]。最近的一个试验显示，心肌梗死后早期合并左室功能异常的病人使用ARBs具有与ACEI同样的益处，但两者的耐受性没有差别[110]。然而，ARBs与ACEI合用对结果没有改善，还增加副作用。
.    对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACEI的病人，已经证明ARBs类缬沙坦和坎地沙坦可降低住院率和死亡率[223,232]。联合使用ARBs和ACEI可进一步减小左室容积[233]。在另外两个研究中，在慢性ACEI治疗基础上加用ARBs可轻度降低住院率，其中一个研究有降低死亡率的趋势，而在另一个研究中对死亡率无影响[232-234]。
血管紧张素受体阻断剂的使用建议
在慢性心力衰竭治疗中，ACEI仍然是抑制肾素-血管紧张素系统的第一选择，但ARBs可作为替代药物使用。在CHARM Preserved 研究中，坎地沙坦可以改善不能耐受ACEI且左室收缩功能正常病人的预后[235]。与ACEI一样，血管紧张素受体阻断剂也可产生低血压、肾功能恶化和高血钾。虽然ARBs很少发生血管性水肿，亦有对ACEI和ARBs均发生血管性水肿的病例[223]。虽然ARBs与ACEI和醛固酮拮抗剂联用的资料很少，但联合应用将进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。目前尚不推荐3种肾素-血管紧张素系统抑制剂常规同时使用。
ARBs的临床应用
起始与维持 血管紧张素受体阻断剂的起始剂量见表6。使用ARB需注意的问题许多与前面介绍的ACEI一样，开始用药后1-2周要复查血压（包括体位性血压变化）、肾功能和血钾，特别是在调整剂量时更应密切观察。收缩压低于80mmHg、低血钠、糖尿病和肾功能受损的病人在使用RAAS受体阻断剂时进行相应检测尤其重要。对于病情稳定的病人，在ACEI或ARBs达到靶剂量前可以加用β-受体阻滞剂。使用ARBs的危险与血管紧张素的抑制有关，当与ACEI或醛固酮受体阻断剂合用时发生低血压、肾功能异常和高血钾的危险明显增加。

4.3.1.2.2.3. 醛固酮受体拮抗剂
虽然短期使用ACEI和ARBs均可降低循环醛固酮水平，但在长期治疗中这种抑制并不能持续［236］。实验资料显示，醛固酮对心脏结构和功能的不良影响独立于血管紧张素Ⅱ，因此，长期抑制醛固酮的作用具有重要意义［237-243］。
  螺内酯是最常用的醛固酮受体拮抗剂，在一项大规模的长期临床试验中，NYHA心功能Ⅳ级或心功能Ⅲ级的近期住院患者在使用ACEI的基础上加用小剂量的螺内酯（起始剂量12.5mg），经过2年的治疗，死亡危险从46％降至35％（相对危险下降30％），因心衰住院率下降35％。起始入选病人肌酐低于2.0mg/dL,而整个实验中多数病人低于2.5mg/dL，入选后停止补钾制剂，密切观察血钾和肾功能的变化。
  最近的一个试验研究了新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮在LVEF≤40％的心衰患者或心肌梗死后14天的糖尿病患者中的疗效。一年死亡率从13.6％降至11.8％，高血钾在依普利酮和安慰剂组的发生率分别为5.5％和3.9％，肌酐清除率小于50ml的发生率分别为10.1％和4.6％［98］。
使用醛固酮受体拮抗剂的建议 有中重度心衰症状以及近期失代偿的病人或心肌梗死早期左室功能异常的病人可以加用小剂量的醛固酮受体拮抗剂。这些建议是基于使用醛固酮受体拮抗剂可以降低死亡和再住院率的2个临床试验结果[98,141]。这两个试验制订的入选标准包括的人群范围较广，而实际入选的病人较为局限，因此，有关的效益-毒性比不一定适用于所有病人。这两个试验都不包括肌酐超过2.5mg/dL的病人，而实际入选的病人中很少超过1.5mg/dL。在有关心肌梗死病人的试验中，依普利酮的益处与血肌酐水平明显相关，入选病人的平均肌酐水平为1.1mg/dL，对超过此水平的病人的生存率无明显益处。
为了减少心衰病人发生威胁生命的高钾血症的危险，起始治疗时血肌酐浓度应低于2.0-2.5mg/dL，且近期没有恶化；血钾应低于5.0mEq/dL,且没有严重高钾史。鉴于在心肌梗死后早期LVEF较低的病人和近期失代偿且症状较重的病人中使用醛固酮受体拮抗剂的有益证据，具有轻、中度心衰症状的病人在应用袢利尿剂的基础上可以使用醛固酮受体拮抗剂，但写作委员会强烈认为提供这一建议的证据尚不充分，因为尚缺乏在不使用袢利尿剂时应用醛固酮受体拮抗剂的安全性和有效性的证据，目前尚不推荐在不使用其它利尿剂的情况下对慢性心衰患者使用醛固酮受体拮抗剂治疗。虽然在CHARM add 试验中有17%的病人使用螺内酯，但ACEIs、ARBs和醛固酮受体拮抗剂合用的安全性的证据尚不充分，目前不推荐联合应用。
醛固酮受体拮抗剂的临床应用
病人选择 是否使用醛固酮受体拮抗剂要考虑其降低死亡率及因心衰再住院的益处和发生威胁生命的高钾血症的危险。对于那些近期有肾功能不全病史，表现为肌酐升高、尿素氮显著升高或高钾血症，尤其是正在使用胰岛素治疗的糖尿病病人，即使符合推荐标准也不能使用醛固酮受体拮抗剂。血肌酐水平常低估肾功能异常的程度，尤其是老年病人，估计肌酐清除率小于50ml/分钟时应将螺内酯起始剂量调至12.5mg/天或依普利酮25mg/天，当肌酐清除率小于30ml/分钟时应停止使用醛固酮受体拮抗剂（表7）。长期使用大剂量利尿剂而未给补钾制剂的病人要密切观察，因为这些病人可能存在钾代谢异常。
使用醛固酮受体拮抗剂的危险 主要危险是抑制钾的排泄引起的高钾血症。肾功能异常可能恶化，进一步损害钾的排泄。最近一个试验的有益结果导致螺内酯在心衰患者中的使用更加广泛，一项调查报道的继发高钾发生率高达24%[312]，其中一半病人的血钾超过6mEq/L。挪威也有同样的报道[245]。虽然这远高于大型试验中报道的2%的发生率，但与早期报道的13%（25mg）和20%（50mg）的发生率具有可比性。
对加拿大安大略省因心衰住院后服用ACEI的3万多病人的资料分析显示了其对总体心衰人群的潜在影响。1999年公布这些试验结果后，这一地区螺内酯的处方量上升了三倍多，因高钾血症的住院率从每千人2.4人次增加到11人次，相关死亡率从每千人0.3人次增加到2人次[246]。这些观察结果强烈建议对醛固酮受体拮抗剂的使用须谨慎选择病人，并密切监测。因为进行临床试验的人群是经过严格选择的，当把这些试验结果应用于一般人群时，发生毒性反应的几率显著增加。
虽然醛固酮受体拮抗剂的利尿作用较弱，一些病人加用醛固酮受体拮抗剂可显著增强其它利尿剂的作用，导致低血容量，进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。在慢性稳定治疗阶段，如胃肠炎等引起血容量减少的情况均可引起高钾血症。新型的醛固酮受体拮抗剂依普利酮较少发生男子乳房发育或抗雄性激素效应[98]。
治疗的开始和监测 螺内酯的起始剂量一般为12.5mg-25mg/日，偶尔可隔日给予。依普利酮在一项心肌梗死后患者的研究中起始剂量为25mg/日，逐渐加量至50mg/日。开始治疗后一般停止使用补钾制剂，劝告患者避免食用高钾食物。然而，先前需要大剂量补钾制剂的患者仍需补钾，特别是曾经发生过低钾性心律失常的患者，但可以减小剂量。另一方面，由于液体潴留而需快速利尿的患者需要补充钾制剂，一旦达到体液平衡就可停止使用。应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，因为可引起肾功能恶化和高钾。开始使用醛固酮受体拮抗剂治疗后3天和1周需测定血钾和肾功能，之后可根据肾功能和体液平衡情况定期检测，但前3个月至少每月一次，之后每3个月一次。当ACEI或ARBs加量时，应重新按上述方法开始检测。考虑到发生高钾的危险，写作委员会建议避免ACEs、ARBs和醛固酮受体拮抗剂联合使用。若血钾超过5.5mEq/L应停止加量或减小醛固酮受体拮抗剂剂量，如果病人服用补钾制剂，应首先停止补钾制剂，然后根据情况调整醛固酮受体拮抗剂剂量。若发生肾功能恶化，应重新评价治疗方案并考虑停止使用醛固酮受体拮抗剂。应告诉病人在发生腹泻或停用袢利尿剂时停止使用醛固酮受体拮抗剂。

表7 降低醛固酮受体拮抗剂治疗病人发生高钾血症危险的建议
1.肾功能损害是醛固酮受体拮抗剂治疗过程中发生高钾血症的一个危险因素，肌酐超过1.6mg/dL时危险性显著增加。在老年或肌肉量较少的病人，血肌酐水平并不能准确反映肾小球滤过率，肾小球滤过率或肌酐清除率应大于30ml/分。
2.基础血钾水平超过5.0mEq/L的病人不能使用醛固酮受体拮抗剂。
3.起始推荐剂量螺内酯12.5mg或依普利酮25mg，如果合适可增加剂量至螺内酯25mg或依普利酮50mg。
4.同时使用大剂量的ACEI（卡托普利大于75mg/天，依那普利或赖诺普利大于10mg/天）可增加高钾血症的危险。
5.应避免使用非甾体抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂（COX-2抑制剂）。
6.应停止使用补钾制剂或减量。
7.应密切检测血钾，开始治疗后3天和1周需测定血钾和肾功能，之后的前3个月至少每月检测一次。
8.及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因。

4.3.1.2.3. β-肾上腺素能受体阻滞剂
β-受体阻滞剂主要抑制心衰患者交感神经系统的不良作用，这一作用远远超过其众所周知的负性肌力作用。心力衰竭开始时，心脏肾上腺素能作用有利于维持衰竭心脏的功能，但长期交感神经系统激活可产生有害作用，这种作用可被β-受体阻滞剂所阻断。交感神经激活可以通过引起外周血管收缩[247]以及影响肾钠排泄[248]而增加心室容量和血压。去甲肾上腺素可以引起心肌肥厚却限制冠状动脉向肥厚的心室壁供血，导致心肌缺血[215,249,250]。交感神经系统激活还可通过增加心脏细胞的自主性、增加心脏触发激动和诱发低钾[138,251-253]而有促心律失常作用。去甲肾上腺素还可增加心率和增强其它神经体液的活性。最后，通过刺激终末分化细胞的生长和氧化应激而触发细胞死亡过程和调亡[254]。与这些有害作用有关的受体有α1、β1和β2肾上素能受体[138,215,247-254]。
    已经证明可有效降低慢性心衰患者死亡危险的β-受体阻滞剂有三种：比索洛尔[255]、琥珀酸美托洛尔（选择性抑制β1受体）[256]和卡维地洛（抑制α1、β1和β2 受体）[263,264]。这三种药物治疗心衰的阳性结果并不能代表所有β-受体阻滞剂的有效性，临床试验已发现布新洛尔无效而短效美托洛尔效果较差[257-259]。阶段C的心衰病人应使用上述三种药物中的一种。
这三种药物的相对疗效尚不清楚，但现有的资料提示β-受体阻滞剂对生存率的影响存在差异[257]。在一个比较卡维地洛（靶剂量25mg,2次/日）和短效酒石酸美托洛尔（靶剂量50mg,2次/日）的试验中[259]，卡维地洛降低死亡率的效果更好。虽然上述试验中使用的美托洛尔的剂量和成分（酒石酸美托洛尔）与通常医生使用的治疗心衰的美托洛尔一样，但它的剂量和成分与对照试验中可降低死亡危险的缓释美托洛尔（琥珀酸美托洛尔）不同[256,260]。目前尚无靶剂量的卡维地洛优于靶剂量的缓释美托洛尔的临床试验。
   β-受体阻滞剂在治疗心力衰竭中的作用 已经在超过20项安慰剂对照的临床研究中证实了其疗效，心力衰竭病人总数超过20000例[72，76，255，260-265]。所有入选的病人均为已采用利尿剂和ACEI治疗，加或不加洋地黄的收缩功能不良的病人（LVEF＜0.35-0.45）。这些研究包括多种类型的病人，如女性和老年人，以及多种病因和程度的左室功能不良病人。排除的病人包括收缩功能正常者、心率偏低（小于65次/分）或收缩压低于85mmHg者、住院病人和Ⅳ级心力衰竭病人，这些病人没有入选或仅占很少一部分。其中只有一项关于卡维地洛的试验，入选病人为心功能Ⅲ-Ⅳ级没有水肿的临床稳定病人，结果显示：与症状较轻的病人一样，卡维地洛可以降低这些病人的死亡率[263]。
   这些研究的临床经验显示：长期使用β-受体阻滞剂治疗可以减轻心衰症状，改善病人临床状态，提高病人的一般状况[266-273]。另外，同ACEI一样，β-受体阻滞剂可以降低死亡的危险以及降低死亡或住院的联合终点[255,260,262,263,274]。不论病人是否有冠心病或糖尿病，不论性别和种族，β-受体阻滞剂治疗均可显示出这些益处。已经使用ACEI治疗的病人同样可以从β-受体阻滞剂治疗中获益，提示联合使用两种神经体液系统阻滞剂可以取得相加的作用。
病人选择 所有左室收缩功能不良且病情稳定的病人均需使用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。由于β-受体阻滞剂对生存率和疾病进展的有益作用，一旦诊断左室功能不全应尽早开始β-受体阻滞剂治疗。即使症状较轻或对其它治疗反应良好，β-受体阻滞剂的治疗也是非常重要的，不能因其它药物治疗而延迟β-受体阻滞剂的使用。因此，即使治疗不能改善症状，也应当使用β-受体阻滞剂治疗以降低疾病进展、临床恶化和猝死的危险[255,260,262,263,274]。
当考虑加用β-受体阻滞剂治疗时，ACEI的剂量不需很大，因为大多数使用β-受体阻滞剂的临床研究中使用的ACEI的剂量不大。另外，使用小剂量ACEI加用β-受体阻滞剂治疗可明显减轻症状和降低死亡的危险，其疗效优于单纯增加ACEI剂量，即使达到靶剂量[197,275]。对于当前或近期有体液潴留的病人，在给予利尿剂之前不要使用β-受体阻滞剂，因为利尿剂可以维持体液平衡并防止使用β-受体阻滞剂引起的体液潴留的加重[276-278]。
如何判断病人病情已稳定，可以开始使用β-受体阻滞剂治疗呢？无论症状轻重，准备使用β-受体阻滞剂的病人不应当是住在重症监护病房，没有或仅有很少的体液潴留或容量不足的证据，近期不需要静脉使用正性肌力药物。重症病人应首先使用其它治疗心力衰竭的药物（如利尿剂），待病情稳定后再重新评价是否可以使用β-受体阻滞剂。患有气道反应性疾病或无症状心动过缓的病人使用β-受体阻滞剂时要高度谨慎，而有持续症状的病人则不应使用。
开始和维持治疗 β-受体阻滞剂的起始剂量要非常小（见表6），如果能够耐受，可逐渐增加剂量。在剂量递增期间应当注意病人重要生命体征和症状的变化。另外，由于开始使用β-受体阻滞剂可以引起体液潴留[276-278]，病人应当每天称体重，一旦出现体重增加，及时增加利尿剂剂量使体重恢复到治疗前水平。剂量增加时如果出现副作用，应当暂停剂量的递增。根据这些原则，临床试验中的大多数病人（约85%）可以耐受短期和长期的β-受体阻滞剂治疗，并达到试验最大预期剂量[255,260,262,263]。最近资料显示，只要病人不需要静脉药物治疗，出院前可以安全地开始β-受体阻滞剂治疗[279]。
心力衰竭病人β-受体阻滞剂应当达到多大的剂量？与ACEI一样，临床试验中不是根据病人对治疗的反应来调整剂量的，而是增加到研究预期的靶剂量。只有不能耐受靶剂量时才使用小剂量，因此大多数试验没有评价小剂量是否有效。因此，医生应努力使心力衰竭病人的β-受体阻滞剂的剂量达到主要临床试验中的有效剂量。
一旦达到靶剂量，病人一般都能够维持长期治疗。要告诉病人β-受体阻滞剂的起效时间较长，可能需要2-3个月才能看到临床疗效[159]。即使症状没有改善，长期治疗也可以降低主要临床事件的危险性。应当避免中断β-受体阻滞剂的治疗，否则将导致临床症状的恶化[280]。
长期使用β-受体阻滞剂的病人（大于3个月）临床症状恶化后如何处理？由于长期使用β-受体阻滞剂治疗可以降低心力衰竭恶化的危险，在临床症状恶化期间停止使用该类药物将增加临床失代偿的危险，至少不会减少其危险。如果病人出现体液潴留而症状很轻或没有症状，可以增加利尿剂剂量而继续使用β-受体阻滞剂[281]。但是如果出现低灌注，或者需要静脉使用正性肌力药物，最好暂时停止使用β-受体阻滞剂直到病人临床状况稳定。在这些病人，最好使用不依赖于β-受体的正性肌力药物（如磷酸二酯酶抑制剂米力农），一旦病情稳定，应继续使用β-受体阻滞剂以降低临床恶化的危险。
治疗的风险 使用β-受体阻滞剂时可能出现4种不良反应应当引起注意。
1．体液潴留和心力衰竭恶化  使用β-受体阻滞剂可以引起体液潴留[276-278]，通常没有症状而仅表现为体重增加，最后可导致心力衰竭症状的明显恶化[282]。治疗前有体液潴留的病人在治疗期间更易发生体液潴留。因此，在开始使用β-受体阻滞剂前应当保证病人没有液体超负荷。而且应当密切监测病人的体重和心力衰竭恶化的征象，如果体重增加，不论有无心力衰竭症状恶化均应增加利尿剂剂量。体液潴留和心力衰竭恶化一般不需停止β-受体阻滞剂的治疗，通常这些病人通过强化常规治疗就可以取得较好效果，经过治疗，这些病人可以继续长期使用β-受体阻滞剂。
2．乏力  使用β-受体阻滞剂治疗可以引起乏力和虚弱的感觉。多数情况下不需要治疗，数周后这种乏力的症状可自行消失。但有些病人症状可能很严重，不能继续增加剂量甚至需要停药。乏力的治疗可以采取减少β-受体阻滞剂的剂量（或利尿剂剂量），但如果乏力同时伴有外周低灌注则应当停用β-受体阻滞剂，过一段时间后再开始治疗或换用另一种有效的β-受体阻滞剂可能会成功。
3. 心动过缓和传导阻滞 β-受体阻滞剂造成的心率和心脏传导减慢通常没有症状，因此一般不需要处理。然而，如果当心动过缓伴随头昏或头晕及出现Ⅱ度或Ⅲ度传导阻滞时，应该减少β-阻滞剂的剂量。同时也应该考虑到药物间相互作用的可能性，其它引起心动过缓或心脏阻滞的药物需要停用。同时植入起搏器或进行心脏同步化治疗（CRT）从而保证能够应用β阻滞剂的作用还不十分清楚。
4. 低血压 β-受体阻滞剂（特别是同时阻断α1受体）会造成低血压，通常无症状，但也会引起头昏、头晕、视力模糊[262]。对于阻断α1受体的β阻滞剂如卡维地洛，扩张血管的副作用通常在应用初始剂量或剂量开始增加的24～48小时内出现，一般再次应用时会消失而不需要改变剂量。在一天中不同时间服用β-阻滞剂和ACEI可以减少低血压的危险。如这样无效，则需要暂时减少ACEI剂量。在容量不足的患者中，减少利尿剂的剂量也会缓解低血压的症状，但减轻利尿治疗会增加继发液体潴留的危险[276-278]。若低血压伴随临床低灌注的证据时，β-受体阻滞剂应减量或停用。

4.3.1.2.4. 洋地黄
洋地黄糖甙通过抑制Na+-K+ ATP酶而在心衰患者治疗中发挥作用，心肌细胞Na+-K+ ATP酶的抑制导致心脏收缩情况的改善，数十年以来，洋地黄在心衰中的益处一直归功于这种正性肌力作用。然而，近期的证据表明，洋地黄的益处可能部分与非心肌组织中Na+-K+ ATP酶的抑制有关。迷走神经传入纤维Na+-K+ ATP酶的抑制增加了心脏压力感受器的敏感性，继而降低了中枢神经系统的交感传出[284,285]。另外，通过抑制肾脏的Na+-K+ ATP酶，洋地黄减少了肾小管对钠的重吸收[286]，从而使转运至远端肾小管的钠量增多，抑制了肾脏的肾素分泌[287]。根据这些观察提出了假说，即在心衰中洋地黄的作用主要是减轻了神经体液系统的激活，并不是它的正性肌力作用。虽然在过去的200年间，很多种洋地黄糖甙应用在心衰的治疗中，美国最普遍使用的制剂是地高辛。
洋地黄在心衰治疗中的效果
几个安慰剂对照试验显示，在轻、中度心衰患者中使用地高辛治疗1～3个月能改善症状，提高生活质量和运动耐量[57.289-294]。不管基础心律（窦性心律或房颤）、心衰原因（缺血性或非缺血性心肌病）、合并治疗情况（使用或不使用ACEI）如何，均可观察到这些益处。在入选患者为Ⅱ级或Ⅲ级的长期试验中，使用地高辛治疗2～5年不影响死亡率，但轻度降低死亡和再住院联合终点的风险[113]。
洋地黄在心衰中的实际应用
患者的选择  在利尿剂、ACEI（或ARB）和β阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者可考虑加用地高辛[295,296]。对利尿剂、ACEI和β阻滞剂治疗没有反应的症状严重的患者，可开始加用地高辛治疗。地高辛治疗也可被延迟到患者对ACEI和β阻滞剂治疗产生反应后，或在使用神经激素拮抗剂治疗后仍有症状的患者中使用。另一种策略为在这种有症状的患者中开始使用醛固酮拮抗剂，推迟加用地高辛，除非病人对治疗无反应或不能耐受醛固酮拮抗剂。如果患者服用地高辛但未服用ACEI或β阻滞剂，地高辛治疗不应停止，但适宜的治疗应为开始使用神经激素拮抗剂。在心衰合并慢性房颤的患者中，常规服用地高辛，但在控制心室率方面，β阻滞剂与地高辛合用更有效，特别是在运动过程中[297-300]。由于β阻滞剂改善生存率，并能有效地控制心率，地高辛应作为心率控制的辅助用药。
对于液体潴留或低血压等症状急性恶化的患者，并不推荐地高辛作为稳定心衰症状的初始治疗。这样的患者应该首先接受心衰的适宜治疗（通常静脉用药）。在症状稳定后，可开始使用地高辛，作为长期治疗策略的一部分。
如果患者有显著的窦房结或房室结阻滞，不应给予地高辛治疗，除非已安装了永久起搏器治疗。在服用其它抑制窦房结或房室结功能以及影响地高辛水平（例如胺碘酮或β阻滞剂）药物的患者，应谨慎使用，即使患者通常耐受了地高辛治疗。
起始和维持 多种强心甙应用于心衰的治疗，但地高辛是最常用也是唯一在安慰剂对照试验中评价过的。在心衰治疗中没有理由使用其它强心甙。
地高辛常以每日0.125-0.25mg的剂量起始和维持。如果病人超过70岁、肾功能受损、或体重低应以低剂量（每日或隔日0.125mg）起始[301]。心衰治疗中很少使用或需要大剂量（例如每日0.375-0.50mg）地高辛。不需要在起始治疗时使用负荷剂量。
根据现有的有限证据，建议所使用的地高辛剂量达到0.5-1.0ng/ml的血药浓度。尚无关于不同地高辛血药浓度的疗效或安全性的前瞻性随机试验。对2个关于地高辛撤药的研究的回顾性分析显示，较低血浆浓度（0.5-0.9ng/ml）能起到与较高浓度地高辛一样大的预防心衰恶化的作用。对DIG试验的回顾性分析显示，当血药浓度超过1.0ng/ml时，风险校正的死亡率增加[303]。但是，地高辛清除率降低可能反映了心衰的严重性，可作为高地高辛血药浓度与死亡率关系的另一种解释，最保守的解释是地高辛水平高于1.0ng/ml预后较差。
治疗的风险 应用地高辛时应注意剂量和改变其分布的因素，大多数心衰病人可良好耐受[304]。不良反应主要发生于大剂量应用地高辛时，但临床益处的产生可能不需要应用大剂量地高辛 [305-307]。主要副作用包括心律失常（例如，异位和折返心律以及传导阻滞），胃肠道症状（例如厌食、恶心、呕吐），神经系统症状（例如视觉障碍、定向障碍和意识错乱）。明显洋地黄中毒时血清地高辛浓度常大于2ng/ml。然而，血药浓度较低时也可发生中毒，尤其在低血钾、低血镁或甲状腺功能减退时[308,309]。同时应用红霉素、琥乙红霉素、依曲康唑、环孢霉素A、维拉帕米、奎尼丁时地高辛血药浓度增加，增加洋地黄中毒的可能[310-312]。使用这些药物时应减小地高辛的剂量。安体舒通不抑制地高辛的分布[313]；某些地高辛抗体与安体舒通发生交叉反应，因而混淆了安体舒通对地高辛清除的影响的评价。此外，低体重和肾功能受损时地高辛浓度也可能升高，这可解释老年患者中洋地黄中毒危险增加的原因。应注意，一个研究提示地高辛治疗可能不给女性带来益处，可能增加死亡危险[314]。
除这些已明确的副作用外，已注意到长期应用曾经被认为是在治疗范围（至2ng/ml）内的地高辛浓度可能产生不良心血管影响，尽管这种浓度似乎在短期内能够被耐受。在一个重要的长期试验中，治疗范围内的血清地高辛浓度使因心血管事件而非心衰的住院率增加，并增加由于心律失常或心肌梗死死亡的风险[113]。这些作用抵消了地高辛对心衰患者生存的益处。这些观察提示医生通常认为安全的地高辛剂量和浓度可能对心脏产生不良影响[315]。心梗后患者应慎用或不用地高辛，尤其仍存在缺血症状时[316]。
写作委员会重新评价了洋地黄用于心衰治疗的证据。虽然自从2001年指南出版后未再出现洋地黄应用的新资料或试验，写作委员会认为从安全性和有效性而言，洋地黄不优于被写作委员会列为IIa类建议的醛固酮拮抗剂之类的药物。临床试验证实洋地黄系风险/效益比比较窄（特别是在老年人群中），又对生存没有益处的药物；很明显地，假如它是一种新药，就不会被列为I类建议。基于这一点，写作委员会决定在本指南中将对洋地黄糖甙的建议由I类改为IIa类。

4.3.1.2.5. 室性心律失常和预防猝死
左室扩张、射血分数减少的患者常发生室性心动过速，包括非持续性室速和持续性室速。伴室性心动过速的患者死亡率高。高死亡率是由于心衰进展和猝死。猝死常被认为等同于主要心律失常事件，但已证实存在多种猝死原因，包括缺血事件如急性心肌梗死[198]，电解质紊乱、肺或全身的栓塞，或其它血管事件。当然室性心动过速是引起猝死的最常见心律失常，心动过缓和其它无脉室上性心律失常也常见于重度心衰患者[317]。
应用指南其他部分讨论的减慢疾病进程的治疗无疑会降低猝死的发生，例如，β受体阻滞剂可显著降低梗死后和所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡[104,105,255,260,262]。在心肌梗死后早期与重症心力衰竭患者，醛固酮拮抗剂可降低猝死与全因死亡[98]。对于特定的持续性心律失常，植入装置可进一步降低不可预期的猝死[318]，即使当需要应用特殊的抗心律失常治疗来减少快速室性心律失常的发生和植入装置的放电时，合适的治疗仍可减少心律失常的发生、改善患者对心律失常的耐受性。对于一些患者，治疗心肌缺血或其他可逆性原因可预防快速心律失常的复发，尤其是多形性室速、室颤与非持续性室速。尽管如此，建议对预后良好，但曾发生过威胁生命的快速心律失常的患者应用植入式除颤装置。
症状严重或D期的心力衰竭患者猝死的绝对发生率最高，许多终末期的患者象预期的一样，经历过“猝死”，对于这部分患者，预防猝死只是将患者的死亡方式由猝死转换为心力衰竭进展死亡，因此并不能降低总死亡率，相反，对于轻度心力衰竭患者预防猝死，则无疑可带来许多年的生存。因此，医生在考虑植入装置前不仅要评估个体患者的猝死危险，还要评估他的整体预后与功能状态。
猝死的二级预防 曾经有过心脏骤停或持续性室性心律失常的患者再次发生类似事件的危险性高。研究显示植入ICD可降低心脏骤停存活者的死亡率，因此对于临床状态及预后良好，但有过室性快速心律失常的患者建议应用ICD作为二级预防，这些患者的治疗目标是延长生存。有过不明原因晕厥的低EF慢性心力衰竭患者猝死的发生率高，也建议应用ICD[319]。但是对于进展性的、心力衰竭状态不可逆持续恶化的患者，不建议植入ICD来预防猝死的发生，因为这些患者可能短期内由于不同方式死亡，但少数准备行心脏移植等特殊治疗的患者除外。
猝死的一级预防 低EF但先前无心脏骤停、自发室速或可诱发的室速（程序电刺激检查阳性）的患者也有猝死的危险，虽然这种危险比有既往史的患者低，但也是很显著的。在这些患者中，尚不能识别出其中的高危人群，尤其是没有心肌梗死的患者。低EF有症状的心力衰竭患者中，50%~70%常规动态心电图监测可发现有非持续性室速，然而这种复杂室性心律失常的出现究竟是与猝死高发有关、还是仅与疾病的进程相关尚不清楚[320-322]。尽管非持续性室速是室性快速心律失常的触发因素，但应用抗心律失常药物抑制室早与非持续性室性心律失常并不能增加存活率[323,324]，并且大多数抗心律失常药物有负性肌力作用和增加严重心律失常的危险，这些对心脏不利的作用在低EF的患者尤为显著[127,325,326]。ⅠA类（奎尼丁与普鲁卡因酰胺）、ⅠC类（氟卡尼与恩卡尼）与一些Ⅲ类（D-索他洛尔）抗心律失常药物所导致的危险尤其高[323，324，327，328]，它们还可增加心肌梗死后患者的死亡率[329]。
胺碘酮是一个Ⅲ类抗心律失常药，但它不同于对心脏具有拟交感作用的同类药物[330]，胺碘酮对于低EF的心力衰竭患者的生存作用是中性的[331-334]。胺碘酮可能还通过抗心律失常外的机制发挥作用，一些研究显示它可增加左室EF与减少心力衰竭恶化的发生[332，333]。胺碘酮的副作用包括甲状腺功能异常、肺毒性、肝毒性、肾病、失眠与其他的一些反应，因此不建议将胺碘酮作为有/无频发室早或无症状的非持续性室速心力衰竭患者常规治疗的一部分，但当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，它是最为安全和有效的。除β受体阻滞剂以外的其它抗心律失常药物不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用。
近来的一些研究开始探索ICD在从未发生过症状性心律失常的患者中对猝死的一级预防作用，心肌梗死后或慢性缺血性心肌病的患者，在电生理检查可诱发出室性心律失常的患者中，年猝死率为5%~6%，应用ICD可改善预后[335]。
也有几个大规模临床研究探讨ICD在无自发/诱发室速的低EF患者中对猝死的一级预防作用，这些研究只将临床资料作为入选的标准[334，336，337]。其中的MADIT Ⅱ研究证实ICD与标准药物治疗相比，可显著降低曾患心肌梗死、EF≤30%的患者的总死亡率[336]，20个月时，ICD组的绝对死亡率下降5.6%，相对死亡率下降31%；DINAMIT研究显示，对于急性心肌梗死后6~40天EF＜35%且心率变异性异常的患者，ICD并未显示出生存方面的益处，尽管猝死减少，但其他事件却增多[337]。SCD-HeFT研究入选缺血或非缺血性病因、EF＜35%、NYHAⅡ~Ⅲ级心衰患者，5年时，ICD治疗组的绝对死亡率降低7.2%，相对死亡率降低23%，存活增加11%[334]，第1年时生存率并没有改善，之后的4年，年平均绝对存活益处为1.8%。DEFINITE研究比较了单纯药物治疗与药物治疗加ICD对于非缺血性心肌病、NYHAⅠ~Ⅲ级、EF＜36%的患者的作用[338]，ICD可减低全因死亡达30%（与MADIT Ⅱ研究[336]及SCD-HeFT研究[334]相同的幅度），但未达统计学意义。患者从急性冠脉事件恢复后的短期内，EF测量本身存在变异。
ICD对于预防由室性快速心律失常导致的死亡非常有效，但ICD的频繁放电会降低患者的生活质量，无论是由威胁生命的节律触发还是由窦性或其他室上性心动过速错误触发。由于室性心律失常或房颤触发的反复放电可应用抗心律失常药物，通常是胺碘酮，应用抗心律失常药物后仍因室速反复放电的患者，导管消融是有效的[339]。
ICD具有增加心力衰竭恶化及因心力衰竭住院的潜在危险[336，340]，这是由于右室起搏导致心室收缩不同步，心肌梗死后早期植入ICD者有较多的非猝死事件，提示还有其他的因素限制了ICD的益处，仔细谨慎地植入、程控及设置起搏功能对所有应用ICD的低EF患者都是非常重要的。ACC/AHA/NASPE 2002关于植入心脏起搏与抗心律失常装置的指南[341]对于右心室起搏对心力衰竭与左室功能恶化的潜在问题有更深入的探讨。
对于个体患者确定ICD植入的危险/效益比是很难的，对猝死率的降低并不一定转化为对总死亡率的降低，总死亡率的降低又不一定意味着有质量的存活延长，这个观念对于那些由于心力衰竭进展或存在其他严重伴随疾病而预后很差的患者尤其重要，因为2个主要的研究证实，在ICD植入的第1年并未显示出对生存方面的益处[334，336]。另外，低EF的心力衰竭患者的平均年龄大于70岁，没有一个ICD的研究可代表这个人群。老年人的伴随疾病多，例如中风、慢性肺疾病、致残的关节炎，需要家庭护理，均是植入ICD需要考虑的因素。房颤，这一触发不恰当放电的常见原因，在老年人中发病率更高，因此在考虑应用这种只是延长生存而对心脏功能与生活质量没有正性影响的装置时，社区患者与研究人群之间的差异也是需要注意的重要问题。许多患者会由于装置相关的并发症，如出血、血肿或感染，或者是ICD放电（尤其是不恰当放电）而降低生活质量。
因此建议将ICD应用于EF＜30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者。由于药物治疗可能改善EF，因此建议ICD用于那些应用β受体阻滞剂、ACEI /或ARB一段时间后EF仍持续减低的患者，但不建议将ICD用于顽固心力衰竭（D期）或那些患有缩短预期寿命的伴随疾病的患者。对于EF在30%~35%的患者尚存争议，电生理检查诱发室速可进一步对冠心病患者进行危险分层，而对于EF在30%~35%的特发性心肌病患者，医生可能更倾向于在ICD前应用能够改善EF的药物强化治疗来延缓疾病的进展。
在植入ICD之前，应告之患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生。患者及其亲属应充分理解ICD并不改善临床状态，也不能延缓心力衰竭进展，更为重要的是，应告知日后可能由于生活质量或预期的存活下降，需要取消除颤装置功能。

4.3.1.3. 特定的患者可考虑应用的方法
对照临床研究显示有些治疗对部分心衰患者是有益的；对其中的一些治疗手段目前正在积极地进行大型临床研究，以确定它们能否合理推广，另一些已在特殊群体中证实有益。

4.3.1.3.1. 硝酸异山梨酯
硝酸异山梨酯是首先报道的对慢性心衰治疗有益的药物之一。硝酸盐治疗可能减少夜间和劳力性呼吸困难，可能改善理想治疗后活动仍持续受限的患者的运动耐量[342]。大多数经验来自于口服二硝酸盐和最近的单硝酸盐制剂，局部硝酸盐治疗的经验很少。最近的资料提示硝酸盐可抑制异常的心肌和血管生长[343,344]并因此改善心室重构过程[345]和心力衰竭的症状。
硝酸盐一个共同的副作用是头痛和低血压。临床上，硝酸盐常常用于存在持续充血症状的患者。尽管硝酸盐应用于心衰唯一的大型临床研究[355]是与肼苯哒嗪合用，但硝酸盐单独应用时也是强效静脉扩张剂，同时对动脉有作用，尤其当全身血管张力显著升高时。由于均通过cGMP发挥作用，所以从理论上讲，当停用静脉用药时，口服药物的剂量应增加。
关于硝酸盐耐药的发生有很多文献。给予至少10小时的“无硝酸盐的间歇期”和联合应用ACEIs或肼苯哒嗪可减少耐药。

4.3.1.3.2. 肼苯哒嗪
肼苯哒嗪是一种动脉扩张剂，对静脉张力和心脏充盈压影响很小。与硝酸盐合用是为扩张静脉和动脉 [346,347]。除对血管的直接作用外，肼苯哒嗪理论上还可影响与心衰进展相关的生化和分子机制[348,349]以及减少硝酸盐耐药的发生[350-353]。但肼苯哒嗪单独用于心衰治疗的资料尚少。

4.3.1.3.3. 肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯
在一个上述两种血管扩张剂合用与安慰剂对比的大型临床研究中，对已使用地高辛和利尿剂但未使用ACEI或β受体阻滞剂治疗的心衰患者，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯可降低减少死亡率，但并不减少住院率[354,355]。然而，在另一对比这两种血管扩张剂合用和ACEI的大型试验中[194]，ACEI对生存更有益，但在III-IV级心衰患者中这种益处并不明显。在两个研究中，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不良反应（主要是头痛和胃肠道不适）发生率均高，很多病人不能耐受其靶剂量。
对上述两研究的回顾性分析显示，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯合用对黑人群体有益[528]。在限于黑人心衰患者的研究中，在包括ACEI和/或β受体阻滞剂的标准治疗的基础上加用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯有显著的预后益处[356]，机制是增强了NO活性。但在其它人群中能否产生该种益处仍需研究。在尚未使用ACEI的患者中不应合用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯，在能够耐受ACEI的患者中也不应取代ACEI。
不耐受ACEI的患者中合用血管扩张剂的资料尚缺乏，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯合用可能作为一种替代治疗。然而这种治疗的顺应性常较差，原因是药片数量多且不良反应发生率高[194,395]。对于症状较严重又不耐受ACEI的患者，常考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯，尤其低血压或肾功能不全时。但是尚无此方面的临床研究。

4.3.1.3.4. 心脏再同步化治疗
大约1/3低EF和NYHA III-IV级的心衰患者QRS增宽大于120ms[357-359]，这种心电图改变可识别心室收缩不同步的患者。虽然某些心电图参数有可能被采纳，但尚无其它有关心脏不同步化的一致定义。收缩不同步的后果包括心室充盈欠佳、左室dp/dt（心室收缩力或压力的升高速率）下降、二尖瓣反流时间延长（因而更严重）以及室间隔反常运动[360-362]。心室不同步导致心衰患者死亡率增加[363-365]。通过使用双心室起搏装置同步刺激左、右心室可治疗不同步收缩，这种通常称作心脏再同步化治疗（CRT）的方法可能提高心室收缩并减少继发性二尖瓣反流的程度[366-368]。此外，短期使用CRT可改善心脏功能和血流动力学而不增加氧耗[369]，并使衰竭心脏产生适应性生化改变[367]。
共有4,000多例心室不同步的心衰患者参加了单独药物治疗和药物治疗加CRT有/无ICD的随机对照临床研究。在持续有症状的心衰患者中，理想药物治疗加CRT可显著改善生活质量、心功能分级、运动能力（最大摄氧量）、6分钟步行距离和射血分数。CRT临床研究的荟萃分析显示，心衰住院率减少32％，全因死亡率减少25％。该分析中CRT对死亡率的影响在治疗大约3个月后开始显现[372]。一项研究中，患者被随机分为单独理想药物治疗组、理想药物治疗加CRT组及理想药物治疗加CRT与ICD三个组。与单独药物治疗相比，合用两种装置治疗组全因住院率和全因死亡率的联合危险减少20％，全因死亡率减少36％[373]。最近，在一对比单用理想药物治疗和理想药物治疗加用CRT的随机临床研究中，CRT减少37％的全因死亡和心血管住院的联合危险[374]，减少36％的全因死亡率和52％的因心衰住院率。因此，有充分证据支持CRT可改善接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者（ORS间期延长）症状、运动能力、生活质量、LVEF、生存以及减少住院率。联合应用ICD应遵循ICD治疗的指征。
再同步化治疗研究入选的几乎都是正常窦性心律的患者。虽然入选标准只要求QRS大于120ms，但大型研究中入选患者的QRS间期平均值大于150ms，因而减少了对QRS间期轻度延长的患者有益的证据。两个小型研究（其中一个为随机[375],另一为观察性[376]），评价了CRT对房颤的心室不同步心衰患者的可能益处。尽管两项研究都证实了CRT在这些患者中的益处，但受试病人的总数（少于100人）不足以建议在这类患者中应用CRT。至今，仅少量“单纯”右束支阻滞的患者入选CRT研究，CRT在这些患者中的疗效目前尚不明确。虽然右室起搏引起QRS间期延长伴随的心室不同步，可被CRT改善，但尚无针对这种情况的研究。CRT在右束支传导阻滞、房颤、轻度传导异常和起搏器依赖以及药物治疗不足患者中的应用建议尚需等待正在和将要进行的研究。
10个研究报告了CRT围植入期死亡率和发病率，3,113例患者中死亡13例（0.4%）。对17个研究3,475例患者的分析显示，植入成功率为90％[372]。13个研究中报告的植入后6个月内与装置相关的问题包括：电极功能异常和移位8.5%、起搏器问题6.7%和感染1.4%。这些发病率和死亡率数据来自专业的中心。每个治疗中心的结果差异很大，但随着植入技术的改进和设备的提高，并发症发生率可能下降[372]。

4.3.1.3.5. 运动训练
由于希望应用卧床休息来最大程度减少症状和认为体力活动可加速左室功能异常的进展，过去建议心衰患者避免体力活动[377]；然而，现在知道体力活动的减少（因心衰症状引起或因心衰治疗医师的要求）可导致体力去适应，加重慢性心衰患者的症状和运动耐量的下降[123,126]。限制活动不仅可能影响运动能力，还可导致不良的心理影响并影响周围血管舒张反应[125,381]。这些发现使人们推测运动训练可能改善慢性心衰患者的临床状况[123,382]。
一些对照研究显示运动试验可减少症状、增加运动能力并改善生活质量[383,383-392]，这种改善可与药物治疗获得的改善相媲美，并独立于ACEIs和β受体阻滞剂的益处之外[384,385]，还可提高内皮依赖性外周血管舒张和骨骼肌代谢[384,393]。在这些研究中，体力适应通常在正规计划的环境中达到，该计划需要患者逐渐达到40％-70%最大运动的运动量、每周3－5次、每次20－45分钟、 持续8－12周[391]。
运动训练的长期效果尚未完全确定。短期研究表明，运动训练可减少神经体液系统的激活、改善左室重构[386,394,395]。在实验条件下，运动似乎延缓心衰的进展[396,397]。这些现象提示运动训练对心衰的发展可能产生有益影响。只有1项研究评估了体力适应对心衰患者的长期影响[392]，该试验中，运动训练减少住院和死亡。尚未开展识别最可能对运动训练有良好反应的患者和确定理想训练计划为目的的研究。
关于运动训练的建议
所有能够参加体力适应计划的稳定的门诊慢性心衰患者应考虑进行运动训练。运动训练应与药物治疗一起应用。

4.3.1.4. 正在积极研究的药物和治疗
一些在少量患者的预实验中显示有益的药物和治疗正在长期大规模研究中进行评价，在得出最后的研究结果之前，任何一种都不会在心衰患者中推荐应用。一些在预试验中显示有益并被选入2001年指南本部分的药物，在长期大规模研究中未继续体现益处，在这次更新中不再被认定为“有希望”，还有一些药物正在或已经开始研究。目前正在进行III期临床研究的慢性心衰药物包括血管加压素受体拮抗剂、间断输注奈西立肽和口服磷酸二酯酶III抑制剂。此外，还有一些新的装置和技术也正在进行研究，包括埋藏型血流动力学检测仪、体内心脏支持装置、体外反搏、呼吸睡眠障碍的治疗、心肌生长因子和干细胞移植、血管内减容装置以及新的手术方法如心室成形术。其中一部分将在下面讨论。

4.3.1.4.1. 呼吸支持的技术
许多心衰患者会出现呼吸模式异常，包括陈-施呼吸和呼吸睡眠暂停[398]。Sleep Heart Health研究显示，睡眠呼吸障碍是独立于其它已知的危险因素以外的心衰危险因素，相对危险性为2.38[399]，其心衰的危险性超过了高血压、卒中和冠心病等其它心血管疾病的危险性。已有报告夜间吸氧和持续正压通气装置可以改善症状[400,401]。尽管无直接证据表明治疗睡眠呼吸障碍能预防心衰，但持续正压通气能改善已存在左室功能不全的阻塞性或中枢性呼吸睡眠暂停综合征患者的左室结构和功能[402]，正在进行的更多研究有望提供有效性和安全性的信息，并帮助确定最有可能从中获益的患者。

4.3.1.4.2. 体外反搏
体外反搏装置包含能缠绕在下肢的可充气袖带，与心脏收缩同步充气放气，用以降低收缩期负荷和增加舒张期冠状动脉灌注[403]。已证实体外反搏可以使冠心病患者心绞痛发作频率降低、程度减轻[404]，这种临床效果的机制可能为改善冠状动脉血管床的内皮功能[405,406]。这种方法用于治疗EF降低心衰的早期研究结果令人振奋，最近一项随机研究也已经完成[407,408]。在获得更多的数据之前，不推荐在有症状的左室EF降低患者中常规应用这一方法。

4.3.1.4.3. 血管加压素受体拮抗剂
精氨酸血管加压素是一种有重要心血管和肾脏作用的肽类激素，这些效应通过至少两种受体亚型产生，分别为分布在血管平滑肌细胞和心肌细胞的V1A受体和分布在肾脏的V2受体。在心衰和左室功能不全的患者中血管加压素水平升高，可能与MI后低EF患者的不良预后相关[409]。2种不同血管加压素受体拮抗剂的早期研究显示其能产生有益的血流动力学改变，增加尿量，而血压或心率无显著变化。这类药物可以降低体重、减轻水肿，使低钠血症的患者血钠正常，但是这些临床效应的持续时间和意义还不清楚[410,411]。目前，一些评价血管加压素受体拮抗剂在慢性心衰中作用的长期临床研究正在进行中[412,413]。

4.3.1.4.4. 植入式血流动力学监测
几种用于长期远程门诊监测心衰患者的心室充盈压等血流动力学和临床指标的埋藏型系统正在研究中，其中一种已经完成I期和II期研究，正进行III期随机预后研究，通过这种检测改变的优化左室充盈压的治疗，可能改善心衰患者的预后[414,415]。

4.3.1.4.5. 心脏支持装置
用以改变作用于左室物理应力的手术装置已有一些经验，从理论上讲，它们可以改善心室做功或减少心室扩张。目前正在进行临床评估的一种包裹心脏的网罩装置，用双向聚酯织物制成，使心肌能够收缩但将其向周围扩张限制在网内[416]，欧洲[417]和美国的临床研究正在评价这种装置在患者中应用的安全性和有效性。其它心室限制或支持装置也正在欧洲和美国进行研究。

4.3.1.4.6. 正在研究的外科方法
一些手术方法已经在缺血性心衰患者中显示出潜在的价值。这些方法的目的通常包括血运重建、缩减“几何形状”或功能性二尖瓣反流，恢复左室的几何形态和功能。在本文中所谓的心室成形手术是指最广泛研究并应用的技术，即重塑或切除前壁心尖和间隔不同步的部位[418-420]，外科心室成形术尽管已经广泛用于治疗左室不同步，但到目前仅有一项前瞻随机研究对比常规药物治疗、外科治疗（冠状动脉旁路移植术）和心室成形+冠状动脉旁路移植术对缺血性心衰的作用。国立心、肺、血液研究所的多中心、国际性、随机研究STICH在2002年的春天开始入选冠心病心衰患者，该研究的目的旨在研究冠脉血运重建的益处能否超过药物治疗，以及心室成形手术是否使这种益处增强。

4.3.1.4.7. 奈西立肽
利尿肽是可以利尿和排钠的新型化合物，有扩张血管的作用，间接地增加心排量，抑制神经激素的激活，已经批准用于治疗急性心衰[421-423]，其中奈西立肽已证实可以改善急性心衰的症状，但已有的临床研究并未明确其对事件发生率和死亡率的益处[423a-423b]，目前正在研究其作为重症心衰患者的补充治疗在门诊间断性应用的作用，在最终的研究结果显示其安全性和有效性之前，不推荐门诊患者间断性或持续应用奈西立肽和其它利尿肽。

4.3.1.5. 未证实有效和不支持应用的药物和治疗
4.3.1.5.1. 营养补充和激素治疗
心衰的患者特别是用利尿剂的患者可能会出现维生素和微量元素的缺乏，几种营养补充（如辅酶Q10、肉碱和抗氧化剂）和激素治疗（如生长激素或甲状腺素）已被提议用于心衰的治疗[424-429]，除确实缺乏的患者需补充治疗外，随机研究并未发现常规补充上述维生素、营养素或激素的益处[430]。
在大部分有关营养治疗的资料和文献中，有许多问题仍未解决，如结果分析、不良事件和药物-营养剂的相互作用等，没有临床研究显示应用营养素或激素治疗可以改善生存率，虽然一些研究显示辅酶Q10可能降低心衰患者的住院率、呼吸困难和水肿，但在各研究中这些益处并不一致[431-434]。由于营养素补充可能的不良反应、药物相互作用以及其应用广泛性，治疗心衰的医师应常规询问患者是否应用了营养补充。在取得更多的数据前，不推荐心衰患者使用营养补充或激素治疗。ACCF临床专家有关心血管药物补充药物的共识将对心血管方面的替代和补充药物提供更多的细节。

4.3.1.5.2. 间断静脉正性肌力药物
虽然短期和长期正性肌力药治疗可以增加心排量[435,436]，但是长期口服这些药物并不改善症状或临床状态[292,437-447]，且显著升高死亡率，尤其是重症心衰患者[445,448-453]。尽管如此，一些医师认为在门诊或者常规间断静脉输入正性肌力药（如多巴胺或米力农）可能有临床益处[41-43,454]。然而在对照临床研究中有关间断输入正性肌力药的经验很少，几乎所有的数据均来自开放性非对照研究，或对比两种正性肌力药而没有安慰剂对照[41-43,454]，大部分研究样本较小、时间短，因此不能提供对严重心性事件治疗效果的可靠信息，绝大多数非对照研究显示的益处均与对患者更仔细的监测和更佳的伴随用药有关，而不是因为应用正性肌力药。仅有一项间断静脉输入正性肌力药的安慰剂对照研究[455]，结果与持续口服正性肌力药的心衰长期治疗研究一致（如米力农），显示疗效很小且由于增加死亡危险而提前终止。由于缺少支持疗效的证据且考虑其毒性，间断输入正性肌力药（在家中、门诊或短期观察室）不应作为心衰的长期治疗，即使是重症患者。在终末期患者（D期）中持续静脉输入正性肌力药以改善症状将在本文后段讨论。

4.3.2. LVEF正常的心衰患者
I类
1．根据已发表的指南控制LVEF正常的心衰患者的收缩压和舒张压。(证据：A)
2．控制伴房颤的LVEF正常心衰患者的心室率。(证据： C)
3．应用利尿剂控制LVEF正常的心衰患者的肺水肿和外周水肿。(证据：C)
IIa类
如LVEF正常的心衰患者为有症状或有对心功能有不良影响的明确心肌缺血的冠心病患者，可以行冠脉血运重建。(证据：C))
IIb类
1．在伴房颤的LVEF正常心衰患者转复和维持窦性心律可能对改善症状有益。(证据：C)
2．在血压已控制的LVEF正常心衰患者中应用β受体阻滞剂、ACEIs或钙拮抗剂可能对减少心衰的症状有益。(证据：C)
3．在LVEF正常的心衰患者中应用洋地黄控制症状还不能确定。(证据：C)

表8 左室射血分数正常的心衰患者治疗建议
　　　　推荐级别　　　　　　　　　　　 证据水平
医师按照已出版的指南控制收缩压和舒张压 Ⅰ A
医师应控制房颤患者的心室率 Ⅰ C
医师应予利尿剂控制肺水肿和外周水肿 Ⅰ C
有症状或有对心脏功能有不良作用的心肌缺血的冠心病患者可以行血运重建 Ⅱa C
房颤患者转复和维持窦性心律可能有益于改善症状 Ⅱb C
在血压已控制的患者应用β阻滞剂、ACEI、ARBs或钙拮抗剂可能会有效的减少心力衰竭的症状 Ⅱb C
应用洋地黄能减少心力衰竭症状还不能肯定 Ⅱb C

4.3.2.1. 患者的识别
多年来一直认为，心衰的症状与左室收缩力或LVEF的降低成正比，近年来逐渐发现大量心衰患者有相对正常或代偿的EF值，已对这类心衰的病理生理进行了深入的回顾[456]，入选EF正常的心衰患者的大规模随机研究也已完成[235]。目前，许多研究正在探究LVEF正常的心衰患者的流行病学、临床特点和预后[457]，根据心衰的描述和代偿LVEF的定义，在非瓣膜病的心衰患者中有20%~60%的LVEF相对（或接近）正常，这些患者的心室顺应性降低从而引起临床症状[458-462]，一些研究者发现在很大一部分患者中，液体潴留和血管顺应性降低要比心肌僵硬度更能表示其主要异常[463]，肾脏排钠异常、动脉僵硬和心肌僵硬性在许多患者中起了重要的病理生理作用。舒张期延长、缩短或不完全时即出现舒张功能不全[456]，还应注意LVEF降低的心衰患者与LVEF代偿的患者一样，舒张功能也不正常。一些已知的心肌异常与LVEF正常的心衰有关，包括限制性心肌病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病和浸润性心肌病，大多数LVEF代偿心衰患者有高血压病史，且其中许多超声心动图有左室肥厚的表现，然而，有一些LVEF代偿的心衰患者没有明确的心肌病，由于这些患者通常有典型的心衰症状，应被定为C期。事实上，大部分患者都有可以查出的心脏结构异常，如左室肥厚、心房扩大、二尖瓣环钙化、主动脉硬化或心肌瘢痕。
LVEF代偿的心衰在老年女性中最为常见，其中大部分有高血压和/或糖尿病，冠心病或房颤也很常见[459]，这一结果可能因为年龄对心室充盈的影响比EF更大[464]。老化与心脏和大血管的弹性降低有关，这引起收缩压升高和心肌僵硬度增加，由于心脏结构改变（纤维化）和舒张/顺应性降低使心室充盈速度减慢，这些对舒张功能的不良影响由于β受体密度下调和外周血管扩张力下降而更加恶化，以上所有均为老年患者的特点，此外，老年患者通常伴有其它疾患（如冠心病、糖尿病、主动脉狭窄、房颤或肥胖），这些均可影响心脏的舒张或减慢心室充盈。对高血压和糖尿病的反应还可能有性别差异，女性比男性更易受到年龄对舒张功能的累积影响[465]。
最近许多研究着重探讨LVEF正常心衰与LVEF降低心衰的差异[27,28,457]。LVEF正常的心衰患者中心肌梗死或其它动脉粥样硬化的证据较少，但是高血压很常见，LVEF相对代偿心衰患者的事件发生率和死亡率与LVEF降低的心衰患者相似，这些患者的住院率很高[466,467]。大部分研究显示LVEF相对代偿的心衰患者生存率高于LVEF降低的心衰患者，然而这些对比难以解释，因为很难确定这些研究中有些患者心衰的诊断是否正确。

4.3.2.2. 诊断
已有一些诊断LVEF相对代偿的心衰患者标准[468-471]，总体来讲，当心室舒张弛缓即可以确定诊断，这种生理异常表现为左室充盈压升高而左室容量和收缩力正常。在临床实践中，通常根据心衰的典型症状和体征，同时结合超声心动图检查LVEF正常且无瓣膜异常（如主动脉瓣狭窄或二尖瓣反流）而诊断，应努力排除其它可能引起相似状态的情况[462,473]（表9）。
一些无创性方法（特别是多普勒超声心动图）有助于LVEF正常心衰的诊断。但这些检查有明显的不足，因为心脏充盈状态很容易受到年龄、心率变化及二尖瓣反流等对心脏负荷产生非特异的短暂变化的影响[474-480]。测定BNP水平结合超声心动图的充盈情况可以使诊断更精确，例如BNP正常伴舒张充盈参数完全正常，则心衰的可能性很小，然而心衰毕竟是一个非常严格的临床诊断[481]。

表9 左室射血分数正常的心衰患者的鉴别诊断
心衰诊断不正确
LVEF的测量不精确
原发性瓣膜病
限制性（浸润性）心肌病
淀粉样变、肉瘤、血色沉着病
心包限制
左室收缩功能不全为一过性或可逆性
严重的高血压、心肌缺血
心衰伴高代谢（高心排状态）
贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘
慢性肺疾患伴右心心衰
肺血管异常引起的肺动脉高压
心房粘液瘤
不明原因的舒张功能不全
肥胖

4.3.2.3.治疗原则
与LVEF减低的心衰相反，几乎没有临床试验指导LVEF代偿的心衰的治疗。虽然在LVEF代偿的心衰患者中进行了洋地黄、ACEI、ARB、β－受体阻滞剂和钙拮抗剂的对照研究，但这些研究大部分规模较小或结果不一致[113,482-484]。尽管如此，很多LVEF正常的心衰患者由于并存疾病（即：房颤、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病）仍接受这些药物的治疗。一项最近完成的大型随机试验包含了LVEF正常的心衰患者，表明在这些患者中可以完成研究[235]。在该试验中，在LVEF代偿的症状性心衰患者的治疗方案中加入坎地沙坦可显著减少发病率，但未达到主要终点。
由于缺少其它对照临床试验，对这些病人的治疗主要是控制显著影响心室舒张的生理因素（血压、心率、血容量、和心肌缺血）[462]。同样，需治疗导致心衰的疾病，例如冠状动脉疾病、高血压、或主动脉狭窄。从临床角度讲，着眼于减轻症状似乎是合理的，主要通过减少休息或劳力时的心脏充盈压[456]。针对抗凝和抗心律失常药物应用的建议适于所有心衰患者，无论LVEF如何。
可能的治疗策略 高血压导致心脏结构和功能的改变，从而对左室功能造成不利影响。已发现收缩压的增加减缓心肌舒张[486]，所产生的心肌肥厚对被动腔室顺应性造成不良影响。医生应竭尽全力根据已公布的指南采用有效降压治疗控制收缩压和舒张压[61]。至少其治疗靶目标应低于无并发症高血压患者的靶目标（例如，低于130/80mmHg）[61,485,487]。由于心肌缺血可影响心室舒张，对于冠心病患者，有症状的或明确的心肌缺血的确对心功能产生不利影响者，应考虑血运重建（详情见ACC/AHA冠脉旁路移植术2004指南）。
由于心动过速减少心室充盈时间，减慢心率或房性心律失常心室率的药物（例如，β－受体阻滞剂、地高辛、和某些钙拮抗剂）可改善LVEF正常的心衰患者的症状。同样，LVEF代偿的心衰患者可能对心房功能的丧失尤其敏感，提示在房颤患者中重建窦性心律的益处。在这些个体中重建窦性心律的益处尚不十分清楚，已公布的比较复律或控制室率的大型临床试验均排除了心衰患者。再者，存在的收缩或舒张功能的异常可减低恢复和维持窦律的药物效果并增加其毒性。
循环血容量是心室充盈压的主要决定因素，利尿药的使用可改善LVEF正常心衰患者及LVEF减少心衰患者的呼吸困难。其它可能用于减少舒张充盈压的为硝酸酯或阻断神经内分泌激活的药物。低血压可能是这些人群中的显著问题，尤其是那些非常老的患者，因为他们对前负荷减少非常敏感。

4.4. 难治性终末期心衰患者（阶段D）
建议
I类
1．仔细识别和控制液体潴留。（证据：B）
2．对可能的适应症患者进行心脏移植。（证据：B）
3．将病人纳入专门从事难治性心衰治疗的心衰计划是有益的。（证据：A）
4．已采用所有建议的治疗后仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。（证据：B）
5．告知已安装可植入除颤器的患者可选择撤消除颤功能。（证据：C）
Ⅱa类
经严格选择、估计药物治疗1年死亡率大于50％者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗。（证据：B）
Ⅱb类
1．存在持续严重症状时放置肺动脉导管指导治疗。（证据：C）
2．严重继发性二尖瓣反流患者行二尖瓣修复或置换。（证据：C）
3．持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。（证据：C）
Ⅲ类
1．对非缺血性心肌病患者采取部分左室切除术。（证据：C）
2．常规间断性输注正性肌力药物。（证据：B）
大多数LVEF减低的心衰患者对药物和非药物治疗反应良好，生活质量和生存率提高；然而，尽管采用了最佳药物治疗，有些患者并未改善或很快症状复发。这些患者特点是在休息或轻度劳力时出现症状，包括持续乏力；不能从事大部分日常活动；经常表现出心性恶病质；尤其需要反复或长期住院强化治疗。这些患者处于心衰的最晚期阶段应考虑特殊治疗策略，例如机械循环支持、持续静脉正性肌力药物治疗、转诊行心脏移植或临终关怀。
在考虑患者存在难治性心衰之前，医生应证实诊断的准确性，识别任何加重心衰的状况，并确保所有传统治疗措施已得到最有效利用。对处于A、B、C阶段患者的I类治疗建议也适用于终末期心衰患者（也在第5部分叙述）。没有其它合适治疗时，应开始仔细评价预后并选择临终关怀（见第7部分）。

4.4.1. 体液潴留的治疗
很多重度心衰患者存在钠水潴留相关症状，因此对恢复钠平衡的治疗反应良好。因而，成功治疗终末期心衰的关键是发现和仔细控制液体潴留。
对于大部分慢性心衰患者，低剂量袢利尿剂足以治疗容量超负荷；然而，随着心衰的进展，伴随的肾灌注减少限制了肾脏对利尿剂治疗的反应[148,161]。在这些患者中，为控制液体潴留，可能需要不断增加袢利尿剂剂量，常需增加作用方式互补的第二种利尿剂（例如美托拉宗）[169,171]。如果经过这些治疗患者仍有容量超负荷的表现，通常需住院以进一步调整治疗[168,488]，可能包括静脉使用多巴胺或多巴酚丁胺。该治疗显著增加肾血流量，但这种利尿作用常常伴随恶化的氮质血症，尤其当病人还接受ACEI治疗时。假设肾灌注稳定，血尿素氮和血清肌酐的少量或中度升高不需降低治疗强度；然而，如果肾功能异常程度严重或水肿对治疗无反应，可能需要超滤或血液滤过以充分控制液体潴留[489,490]。使用这种机械方法排出液体对于利尿剂抵抗的心衰病人可产生显著临床益处并可能恢复其对传统剂量袢利尿剂的反应。
总之，在建立稳定有效的利尿方案之前，最好在获得容量控制之前不让患者出院。否则患者将处于液体潴留复发和早期再住院的高度危险中，因为未控制的水肿本身减弱对利尿剂的反应[164-166]。一旦控制了容量负荷，应确定患者的干体重并作为调整利尿剂的目标。很多患者能根据超出预定范围的体重改变调整其利尿方案。限制饮食中钠摄入（2g/天或更少）对保持容量平衡具有显著益处。尽管限制钠盐并使用大剂量利尿剂仍持续或反复发生液体潴留的患者应将液体入量限制在2L/天；纳入心衰监控、予以必要宣教以便早期发现及治疗容量过负荷，可改善对液体潴留的控制[143-146]。

4.4.2. 神经体液抑制剂的使用
对照试验提示重度心衰患者对ACEIs和β-受体阻滞剂治疗反应均良好，与轻至中度心衰患者相似[195-197,199-201,204,209-220,217-255,260-263,492]。然而，由于随着心衰进展，神经体液机制在对循环稳态的支持中起着重要作用，症状严重的患者对神经体液拮抗剂的耐受性较差。处于终末阶段的患者在使用ACEI/β-受体阻滞剂治疗后尤其处于发生低血压、肾功能不全/心衰恶化的危险中。因此，难治性心衰患者可能仅耐受小剂量或根本不耐受神经体液拮抗剂。
因而，当医生考虑在难治性心衰患者中使用ACEIs和β-受体阻滞剂时应十分谨慎。两者均不可用于收缩压小于80 mm Hg或有外周灌注不足征象的患者。另外，有显著液体潴留或近期需要静脉正性肌力药物治疗的患者不应开始β-受体阻滞剂治疗。ACEI或β-受体阻滞剂治疗应以极低剂量开始，并严密监测患者不耐受的迹象或症状。如果能耐受低剂量，可考虑进一步增加剂量但患者不一定耐受。然而，赖诺普利和卡维地洛的临床试验提示即使使用低剂量，这些药物也能提供显著益处[272, 493]。
当患者不耐受ACEIs或β-受体阻滞剂时可考虑使用其它药物治疗。有报道合用硝酸酯和肼苯哒嗪对未服用ACEI或β-受体阻滞剂的轻至中度心衰患者的生存有益[354]，但在已应用这些神经内分泌拮抗剂的终末期心衰患者中这种血管扩张剂的合用效果不明。另外，这些直接作用的血管扩张剂在很多患者中引起头痛或胃肠不适，使患者不能长期坚持治疗。研究发现安体舒通延长重度心衰患者的生命并减少其住院危险[141]，但由于其证据来自肾功能代偿的患者，而对于肾功能受损患者该药可能导致危险的高钾血症。最后，虽然ARBs(224)由于咳嗽和血管水肿发生率低而常被认为可代替ACEIs，尚未明确ARBs是否与ACEIs同样有效,并且它们如ACEIs一样可产生低血压或肾功能不全[196, 494]。

4.4.3. 静脉使用外周血管扩张剂和正性肌力药物
难治性心衰患者常因临床情况恶化入院，在住院期间他们常接受正性肌力药物（多巴酚丁胺、多巴胺或米力农）及血管扩张剂（硝酸甘油、硝普盐或奈西立肽）输入以改善心脏功能、促进利尿和促进临床情况的稳定。某些医生提倡对难治性心衰患者放置肺动脉导管以监测血液动力学，这些血液动力学数据可能用于指导治疗药物的选择和滴定[495]。然而，该方法的逻辑被置疑，因为很多对心衰有益的药物其益处产生的机制不能被短期血液动力学效果评价[280,496]。无论是否使用侵入性血液动力学监测，一旦临床状况稳定，应尽力确定能维持症状改善和减少恶化危险的口服药物方案。评价口服方案是否有效和能否耐受需要在终止静注后至少留院观察48小时[497]。经反复努力仍不能脱离静脉治疗的患者可能需要留置静脉内导管以进行多巴酚丁胺或米力农或最近使用的奈西立肽的连续输注。这种策略通常用于等待心脏移植的患者，但也可用于否则将不能出院的门诊患者。只有当所有其它努力反复失败后才能做出在家中继续静脉输注的决定,因为后者将给家庭和医疗工作带来很大负担，并可能最终增加死亡危险。当然，持续静脉支持作为整个治疗计划的一部分可缓解症状，使患者更舒适地在家中死亡[498,499]。为出院而使用连续静脉支持和对成功脱离正性肌力药物支持的患者间断注射这类药物是不同的概念。

4.4.4. 机械和外科方法
心脏移植是目前难治性心衰唯一已确立的外科治疗方法[500,501]。目前心脏移植的指征主要是功能严重受损或依赖静脉正性肌力药物（表10）。尚未达共识的指征包括反复发生不能被现有方法纠正的威胁生命的室性心律失常或心绞痛[502]。其它用于终末期心衰治疗的外科和机械方法尚在探索中。有研究发现对显著影响临床状况、继发于左室扩张的二尖瓣返流实施修补或置换术后可改善临床状况[120]。然而，尚无对照研究评价该方法对左室功能、临床状况或生存的效能。最近一项单中心非随机研究显示选择适合的病例进行二尖瓣修补术未改善生存率[503]。
心肌成形术和左室部分切除术(Batista手术)曾经作为难治性心衰的可能外科方法令人激动[504,505]，但这些手术并未改善临床且死亡危险增高[506]。还有一种用于治疗缺血性心肌病的室壁瘤切除术[420]，但它在心衰治疗中的作用也尚待评价。目前还不存在能为血流动力学严重受损的患者提供“挽救治疗”的外科重建方法。
在终末期心衰阶段使用循环辅助装置是研究的热点。可使用体外设备为预期能从主要心脏病损（例如心肌缺血、心脏切开术后休克或暴发心肌炎）中恢复的患者提供短期循环支持。左室辅助装置提供相似程度的血液动力学支持，很多是可植入的，因此可提供长期支持，病人可活动和出院[507]。关于这些装置的临床经验多数来自于它们在等待移植的患者中的应用。REMATCH（机械辅助用于慢性心衰治疗的随机评估）研究探讨了这些装置在选择的不适于心脏移植的患者中作为永久性或“终身”治疗的应用。该试验入选129例患者，其中68例应用该设备治疗的患者2年生存率为23%，而61例药物治疗者为8% [508]。与装置相关的事件很多，包括出血、感染、血栓栓塞事件和设备失效。该试验证实了辅助设备治疗在终末期阶段心衰中的效能。新一代设备的改良有希望使外科治疗范围进一步扩大。目前估计终身辅助设备治疗对那些预计1年生存率低于50%的患者有益，其中有一部分患者是不适于心脏移植的，需要持续静脉正性肌力药物输注。一些研究提示衰竭心脏长期的机械失代偿后偶尔会有心肌功能的恢复，可允许植入这种装置[509]。有研究显示左室辅助设备支持可改善心室机械性能、心肌能量学、组织学和细胞信号转导。然而，心肌恢复的几率和持续时间不确定[510]，并且恢复到足以允许植入装置也是少见的，除了少数急性心衰发作和非冠状动脉疾病的患者之外。联合应用辅助装置治疗和细胞移植以及各种血管发生或心肌生长因子的方法将有待日后研究。
表10 心脏移植的适应症
绝对适应症
  心衰引起的血流动力学障碍
   •难治性心源性休克
   •明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注
•峰耗氧量低于10 mL/ kg•min达到无氧代谢
持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI
所有治疗无效的反复发作的室性心律失常
相对适应症
峰耗氧量11-14 mLmL/ kg•min (或预测值的55% )以及大部分日常活动受限
反复发作不稳定缺血症状不适合其它治疗
反复发生液体平衡/肾功能失代偿，而不是由于患者对药物治疗依从性差
未证实的适应症
左室射血分数低
心功能III或IV心衰病史
峰耗氧量大于15 mL/ kg•min （大于预测值的55%）而无其它指征

I类
1．包括(a) 高危种族 (例如黑人)、(b)临床试验中未充分代表的人群、和(c)任何未被充分研究的人群在内的病人群体,由于缺乏指导治疗的特殊证据，应采用与更大范围人群相同的方式进行临床筛选和治疗。(证据：B)
2．建议将心衰的循证治疗用于老年患者，应用时需单独考虑老年患者代谢和耐受标准药物治疗的能力。(证据：C)
IIa类
包括应用ACEIs和β-受体阻滞剂在内的心衰标准治疗方案中增加硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪对于NYHA心功能III或IV级的黑人是合理的并可能有效。其它人也可能同样受益，但还未经临床试验证实。(证据：A)
一些亚群存在加速心衰进展或使心衰治疗复杂化的独特因素，很多心衰患者属于这些亚群。

5.1. 女性和男性
很多医生认为心衰主要是男性疾病，因为冠心病危险因素通常发生于男性并且心衰治疗的临床试验中也主要入选男性；然而，总体人群中心衰患者的大部分却是女性（尤其老年女性），她们常发生LVEF正常的心衰[27]。即使LVEF减低的心衰在女性也可能不同于男性。但是，大多数大型、多中心试验未包括足够数量的女性以获得关于安全、有效治疗的结论。一些研究表明女性心衰患者应使用低于男性患者的ACEIs剂量[511]，有研究显示女性在心梗后应给予少于男性的心血管药物[510,512,513]。这些结果可解释女性患者住院治疗质量的改善慢于男性患者，以及女性患者心衰发作过后身体健康状况的改善劣于男性患者[510]。一些研究提示女性心衰患者，尤其无症状LVEF减低患者可能未从ACEI治疗获得生存益处[514,515]。女性还可能有与男性不同的安全特征，例如ACEI更易使她们发生咳嗽 [516]。地高辛在女性患者中的疗效资料彼此矛盾，提示如果处方该药，应特别注意剂量和肾功能[314]。目前正在尽很大的努力(而且强制性的)将更多女性患者纳入政府发起的研究。
由于心衰常伴有勃起障碍，男性患者可能选择使用5型磷酸二酯酶抑制剂（例如西地那非）作为加强性能力的方法。对照试验中几乎不入选使用西地那非的心衰患者，因此，该药对心衰患者的效果和安全性是未知的。不过，最近的研究提示西地那非可能对冠心病患者产生血流动力学益处，以及可能改善心衰患者的某些外周血管异常[517]。虽然心衰患者似乎能毫无困难地耐受该药的短期使用，但服用硝酸盐的患者不应使用西地那非，它能加强增加细胞内cGMP水平的药物的全身血管扩张作用，而引起持久的低血压[518]。

5.2. 种族问题
种族在很大程度上是一个社会性和政治性的不精确的概念[519]。“少数”种族的概念，尤其那些在临床试验中使用、但很明确不可用于很多人口统计领域和临床实践中的这个概念可能对应于大量人口。然而，回顾流行病学和临床试验证据获得的相关领域的认识对指导社会经济和临床治疗仍是有益的。对于心衰评估尤其合适，因为心衰影响黑人，现有的及新的治疗对西班牙人口的效果也需更多信息来评价。心衰是黑人中主要的公共健康问题。在黑人中心衰发生更为常见，影响到大约3％的成年黑人。这反应出黑人心衰发病率较总体人群高50％。
与非黑人相比，黑人患者发生心衰症状的平均年龄更早，可能由于黑人更易发生高血压和糖尿病以及他们更常表现钠潴留、心室肥厚和血管损伤。一旦确定诊断，黑人患者心衰进展较白人迅速，表现为开始住院和再次住院的危险性更高[520-522]。这种危险不能用心外膜冠状动脉疾病或有证据的心肌梗死来解释，两者在黑人心衰患者中均较白人中少见。尚无明确数据表明是否存在死亡危险的增加[520-522]。
关于黑人心衰患者是否常常未接受最佳住院治疗的文献尚不统一[523, 524]。然而，心血管危险评估和疾病检测及治疗以及门诊病人治疗质量的缺陷可能确是黑人心衰发病率增加的原因之一[525-527]。在大多数心衰的临床试验中黑人和其它少数种族患者缺少，使大多数临床试验的结果不能有效外推至种族亚群。至今，无资料表明在任何特殊群体中是否应采取与标准治疗有明显不同的治疗。临床经验提示亚洲患者在ACEI治疗期间发生咳嗽的危险高于平均水平。亚组资料的回顾性分析显示在高血压的治疗中，黑人心衰患者对ACEIs的反应较白人差[528]。最近一项队列匹配设计的大型ACEI心衰试验证实，与匹配的白人患者相比黑人患者因心衰住院更多[529]。然而，在该试验中黑人和非黑人心衰患者的死亡率相似[529]。有趣的是，两个在黑人患者中评价不同β-受体阻滞剂疗效的试验的结果不一致: 布新洛尔导致黑人患者严重临床事件危险的非显著性增加，但它减少非黑人患者的死亡和住院[530]。因此，布新洛尔可能是与那些在心衰治疗中证实了的β-受体阻滞剂完全不同的β-受体阻滞剂。相反地，卡维地洛的益处是明显的并且在黑人和非黑人患者中程度相似[531]。心脏移植的预后也可能存在种族差异[532]。尚需进一步研究来澄清这些问题。
基因药物领域的出现提示种族之间某些高危单核苷酸多态性表达可能存在明显变异，可能是心衰自然史和药物反应不同的生理基础 [533-536] 。来自这些早期研究的资料尚不确定，种族分型必然是异基因的，需谨慎理解这些数据。
一项在NYHAIII/IV级黑人心衰患者中进行的前瞻性、双盲随机试验已经完成[356]。病人群体的特征是非缺血性心衰和高血压及肥胖病史的比例较高。该研究在标准心衰治疗方案基础上辅助使用硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪使总死亡减低43％,因此试验提前终止；并且距第一次住院的时间和生活质量也均得到改善。该方案产生益处的机制可能与NO生物活性的改善相关，但该方案降低血压的效果小（但有显著意义）。硝酸异山梨酯和肼苯哒嗪在其它接受标准治疗的心衰患者中的效果不明，因为该研究群体仅限于黑人，但没有理由相信这种益处仅限于黑人[356]。

5.3. 老年患者
心衰在老年患者中尤其常见，其发生率从65岁的2-3%升高至80岁以上的>80% [537]。心衰是老年患者住院的最常见原因[538-541]。心衰在老年人中的高发病率可能与心室功能（尤其舒张功能）年龄相关的改变和高血压及其它慢性危险因素的累积效应有关[542-546]。另外,心衰危险因素（例如高血压、糖尿病、和高血脂）通常在老年患者中未被积极治疗，而且老年患者常常服用可能加重心衰症状的药物(例如非甾体类抗炎药物)[132]。
在老年患者中心衰未被充分认识和治疗[547]。医生和病人都常常将心衰症状归于衰老，并且使用非侵入性心脏影像检查常不能发现收缩功能受损，因为老年人常发生LVEF代偿的心衰。另外，一些研究显示与较年轻的患者相比，老年患者对利尿剂、ACEIs、和正性肌力药物的反应减弱并且因治疗产生的不良反应发生率高[513,551-555]。除了这些危险与受益比相关的不确定性，对老年心衰治疗不利的因素还包括在评价心衰最新治疗的大型临床试验中，这些非常老的个体代表性很差。
一些多元心衰治疗方案成功地减少了老年患者的再住院率和发病率[143,556]。医疗组织一直在努力寻找执行这些方法的有效途径[557,558]。

I类
1．如无特殊情况，本指南中的其他建议适用于有伴随疾病的心衰患者。(证据：C)
2．根据相应指南控制收缩压/舒张压以及糖尿病。(证据：C)
3．使用硝酸酯和β-受体阻滞剂治疗心绞痛。(证据：B)
4．合并心绞痛时应根据相应指南选择冠脉血运重建。(证据：A)
5．患有阵发或持续房颤或曾经有血栓栓塞事件者行抗凝治疗。(证据：A)
6．应用β-受体阻滞剂（禁用或不耐受时应用胺碘酮）控制房颤患者的心室率。(证据：A)
7．根据相应指南治疗慢性稳定性心绞痛。(证据：C)
8．有基础冠状动脉疾病者，应开具抗血小板药物处方以预防心肌梗死和死亡。(证据：B)
IIa类
1．房颤患者使用地高辛控制心室率。(证据：A)
2．使用胺碘酮减少房性心律失常复发和减少ICD因室性心律失常放电。(证据：C)
IIb类
1．在伴有房颤的心衰患者中，应用现有措施恢复和维持窦性心律。(证据：C)
2．未患房颤或无血栓栓塞史的心衰病人使用抗凝药物。(证据：B)
3．在患有贫血的心衰患者中加强红细胞生成的益处尚未完全明确。(证据：C)
III类
1．应用I或III类抗心律失常药物以防止室性心律失常。(证据：A)
2．为改善心衰患者的生存而使用抗心律失常药物治疗无症状室性心律失常。 (证据：A)
LVEF减少的患者常伴有心血管和非心血管疾病，其疾病过程或治疗可能加重心衰症状。对于很多患者而言，适当治疗这些伴随疾病可带来与心衰本身的治疗同等重要的对症状和预后的益处。

6.1. 心血管疾病
6.1.1. 高血压、高血脂和糖尿病
大约2/3心衰患者既往或目前有高血压病史，约1/3有糖尿病病史[559]。两种疾病都是收缩或舒张功能异常的原因[560,561]，或直接或通过（与高血脂一起）加速冠状动脉疾病的进展促进心功能异常[562,563]。长期治疗高血压和高血脂减少心衰发生的危险[55,56,564,565]。在一个大型临床试验中，用降脂药物治疗有心肌梗死病史的高胆固醇血症患者减少全因死亡和发生心衰的危险[564]。在两个大型多中心研究中，治疗高血压减少死亡和心衰的危险，不管血压的升高是以收缩压或舒张压为主[55,56,565]。对于患有糖尿病的患者血压降低的益处尤其显著 [63,66,566]。
心衰使高血压和糖尿病的治疗复杂化。一些抗高血压药物应避免在心衰患者中使用，因为它们抑制心功能或导致水钠潴留。另外，心衰本身对胰岛素的作用产生抵抗[567, 568]， 所产生的高胰岛素血症可能促进心脏和血管肥厚[569-571]并因而加速心衰的进展。这些机制与加速的动脉硬化及能量代谢的改变一起都将对心功能产生不良影响，这可解释为什么患有糖尿病的患者预后较非糖尿病患者差。
在有基础危险因素或已患心血管疾病的患者中，噻唑烷二酮类药物与外周水肿增加和症状性心衰相关。噻唑烷二酮类药物发生水肿的危险呈剂量相关，并且在同时使用胰岛素治疗的糖尿病患者中危险性更高。然而，由于NYHA I－II级患者噻唑烷二酮相关的液体潴留发生率低，如仔细监测液体潴留可安全使用该类药物。而在NYHAIII-IV级心衰患者中不建议使用这类药物。临床经验显示，噻唑烷二酮类药物的新型口服制剂的一个副作用是体重增加，部分是由于液体潴留。这在心脏储备减低的心衰患者中可能促成或加重心衰，故应谨慎应用[572,573]。
关于治疗的建议
对于LVEF已减少并伴心衰症状的患者，治疗高血压、高胆固醇血症或糖尿病的益处知之甚少。此类资料的缺乏是令人瞩目的,这是由于心衰的进展常伴随血压的降低（由于心功能的恶化）和血脂的降低（由于心脏恶病质的发生）[564] ，还由于降压或降脂药物的益处只有在较长时期治疗后才能显现,即超出了很多心衰患者预期寿命[55,56,564,565]。尽管如此，就象没有心衰的患者一样治疗心衰患者的高血压、高胆固醇和糖尿病是明智的，尤其是对那些对降压治疗反应特别好的LVEF代偿的患者[574,575]。合并高血压的心衰患者应考虑肾动脉狭窄的可能，因为肾动脉支架在两种情况下均有治疗作用。在患有两种疾病的患者中应优选既能控制血压又能治疗心衰的药物：包括利尿剂、ACEIs、和β-受体阻滞剂。相反，应避免使用具有心脏抑制作用的大多数钙通道阻滞剂或具有钠潴留作用的强效直接血管扩张剂（如米诺地尔）。
非糖尿病心衰患者常规使用的药物也应用于糖尿病心衰患者。ACEI和β-受体阻滞剂在糖尿病和非糖尿病患者中均可阻止心衰的进展[193,260,576]，因此也应用于糖尿病患者，除非担心其掩盖低血糖症状或加重葡萄糖耐受不良或胰岛素抵抗。

6.1.2. 冠状动脉疾病
大约2/3心衰患者具有基础的冠状动脉疾病，可因为引起心绞痛而限制运动耐量，也可因为发生心肌梗死而导致进一步的心肌损伤。因此，医生应根据现代的指南治疗基础冠状动脉疾病、改善其预后。
通常，合并心绞痛的心衰患者应给予缓解心绞痛的药物和合适的治疗心衰的药物[577]。硝酸酯和β-受体阻滞剂可改善心绞痛症状并给LVEF减低的患者带来血流动力学和临床益处，因而是优选的，这些病况并存时优选它们[255,260,262,578,579]。然而，在使用利尿剂充分控制液体潴留之前，上述两药的联合使用可能对心绞痛改善不明显；因此，使用利尿剂减低心室容量和压力，具有独立的抗心绞痛作用[580]。
有人提出钙通道拮抗剂的全身和冠状血管舒张作用可能改善心功能和缓解心肌缺血。但这些理论上的优势在心衰的对照临床试验中并未转化为临床益处[581-583]。这些药物未能改善心衰症状或提高运动耐量[580-584],短期和长期使用这些药物治疗（即使使用持续释放或血管选择性制剂）增加心衰恶化的危险和左室功能异常患者的死亡[114,585-593]。因此，大多数钙通道阻滞剂应避免用于心衰患者，即使用于心绞痛或高血压的治疗。现有制剂仅氨氯地平显示未对生存产生不利影响，尽管关于该药的经验大多来自未服用β-受体阻滞剂的患者[594]。
对既有心衰又有心绞痛症状的患者，应重点考虑冠脉血运重建。冠脉血运重建可缓解心肌缺血症状[595,596]，已证实冠状动脉旁路移植术缓解心绞痛并降低多支病变、低LVEF、和稳定心绞痛患者的死亡危险[597]（见ACC/AHA/ACPASIM慢性稳定性心绞痛治疗指南[598]或冠状动脉旁路移植手术ACC/AHA 2004指南更新[29]）。
关于无心绞痛的患者的治疗
对于有心肌梗死病史但无心衰或心绞痛的患者，4类干预已被用于减少再梗死和死亡危险：神经内分泌拮抗剂（例如ACEIs和β-受体阻滞剂）[66,103,104,109]；处理血脂异常的药物（例如他汀）；抗血小板药物（例如阿司匹林和氯吡格雷）[209,211]；以及冠脉血运重建[595]。对于有心梗病史并有心衰但无心绞痛的患者，ACEIs和β-受体阻滞剂的使用同样减少再梗死和死亡的危险[106-108,599,600],但这类病人是否受益于阿司匹林和冠脉血运重建尚不十分明确。
已证实阿司匹林减少无心衰患者主要缺血事件发生的危险，但阿司匹林在心衰患者中的作用尚未证实[595], 有研究提出其有可能减弱ACEIs对血流动力学和生存的益处[202, 205, 206]。因而，阿司匹林在慢性心衰患者中防止缺血事件的作用是有争议的（见第4.3.1.2.2.1部分）。其它抗血小板药物 (例如氯吡格雷) 可能不与ACEIs产生不利的相互作用[204]，更好预防临床事件[211]。但它们对心衰预后的有益作用尚需证实（见第4.3.1.2.2.1部分）。
在其它指南中建议某些亚群的患者进行外科血运重建[29]。一些医生建议对无心绞痛症状的心衰和冠心病患者进行冠脉血运重建。对该方法的提倡提示对于那些具有无收缩功能的存活心肌的患者而言，外科再灌注能改善心脏功能和缓解心衰症状[601-603]，并可减少多支病变患者致命性冠脉阻塞的危险[602]。然而尽管存在理论上的可行性，在无心绞痛的心衰患者中，冠脉血运重建尚未被证实改善心脏功能/症状或防止再梗死/死亡[21,604]。

6.1.3. 室上性心律失常
心衰患者的病程中常并发室上性快速心律失常，它在心肌病变累及心房或由于左/右室压力或容量过负荷导致心房扩张时发生。最常见的可治疗的房性心律失常是房颤，波及10％－30％的慢性心衰患者并与运动能力的下降和长期预后的恶化相关[605-607]。室上性快速心律失常可通过4种不同机制产生不利作用：1)丧失心房在心室充盈中的作用可减少心输出量；2)快速心率增加氧耗并减少冠状动脉灌注（通过缩短心室充盈时间）；3)快速心室率可减弱心脏收缩（通过加重力-频关系的异常）[608,609]及舒张[610,611]；4)颤动心房内血液的淤滞使患者易于发生肺或全身的栓塞。对于大多数缺血或非缺血性扩张性心肌病患者，心室率过快比丧失心房支持更为重要，因为转复为窦性心律未产生预期的临床益处[612]。快速室上性心律失常可引起心肌病（即使在没有基础性收缩异常的患者中）或加重其它疾病导致的心肌病[115,116]。因此，在有基础室上性心律失常的患者中，控制心室率和防止血栓栓塞事件是心衰治疗的首要内容[613,614]。在心衰失代偿患者中使用β-受体阻滞剂控制心室率时应给予特殊护理和起始低剂量。
临床实践中最常应用地高辛减慢伴房颤心衰患者的心室率，但强心甙减慢静息心率更有效[299,615]，而不能减慢运动引起的过快室率[297-299,615]。β-受体阻滞剂较地高辛更有效减慢活动引起的过快心率[297,299]，并且由于它们对心衰进程的有益作用而被优先选用[255,260,262]。用于控制心室率时联合应用地高辛和β-受体阻滞剂较单用β-受体阻滞剂更有效。虽然维拉帕米和地尔硫卓也可抑制运动时心室率，但它们抑制心肌功能、增加心衰危险，应避免使用[588, 590]。如果β-受体阻滞剂无效或有禁忌证，胺碘酮可作为有效代替[616]。如果药物治疗后快速心律失常仍持续存在，可能需要进行房室结消融[325]。在无结构性心脏疾病的患者中，导管介入隔离肺静脉是最有效的；但对于已有心衰的患者益处不明。无论采用何种干预，均应将心室率降至休息时低于80－90次/分、中度运动时低于110－130次/分。所有有房颤病史的心衰患者无论是否获得窦性心律均应维持抗凝治疗，因为不被感知的房颤复发率高并伴随栓塞危险[614]。
房颤的心衰患者是否应转复并维持窦性心律？虽然房颤增加栓塞危险，但恢复窦性心律的益处仍不明确[614]，而且这样做的困难和危险也不容忽视。大多数电转复为窦性心律的患者在短期内恢复为房颤，除非采用I 或 III类抗心律失常药物治疗[605]。但I类药物对心衰患者可能效果不佳并且其心脏抑制和致心律失常作用更加明显，可能增加死亡危险[323, 324, 327]。III类抗心律失常药物 （例如索他洛尔、多非利特、胺碘酮）在某些患者可维持窦性心律，但是这些药物有器官毒性（胺碘酮）[617, 618]或致心律失常作用（多非利特）[619]。最近四项临床试验在5032例患者中评价了恢复和维持窦性心律的疗效和安全性[620]。这些试验均表明积极控制心律并未改善死亡率和发病率。试验未入选具有房颤相关心衰症状的患者。研究表明控制室率可减少住院和药物相关副作用。无论选择何种治疗，多数发生血栓栓塞事件的患者在事件发生时为房颤心律，这些患者未进行抗凝治疗或抗凝不充分。亚组分析表明，能够维持窦性心律者预后更好。另一项研究正在进行中[621]。在获得更确切资料之前，治疗必须个体化。

6.1.4.血栓栓塞事件的预防
由于血液在扩张且运动减低的心脏腔室内及外周血管内淤滞[622,623]，也可能由于促凝因子活性增强[624]，慢性心衰患者发生血栓栓塞事件的危险性增高。然而，在大型研究中，临床状况稳定的患者血栓栓塞危险性低（1%-3%/年），即使是射血分数非常低和心脏超声提示心内血栓的患者[625-629]。如此低的发生率使抗凝治疗在这些患者中的益处不易被观察到。
几个回顾性分析发现，服用华法令的心衰患者血栓栓塞的危险并不低于未用抗凝治疗的患者 [625, 627, 628] 。一项回顾性研究显示华法令减少心衰患者的主要心血管事件和死亡，但另一项研究并未得出同样结果 [630-632] 。一项评价阿司匹林、华法令或氯吡格雷对低射血分数心衰患者预后影响的研究已于近期完成。遗憾的是，由于入选人数少未能得出有关疗效的确定性结论，似乎任一种治疗都不优于其它。另一项对比阿司匹林和华法令在LVEF减低心衰患者中的疗效的临床试验正在进行，可能会提供较确定的资料。
有关治疗的建议
由于缺乏确定性的临床试验，尚不明确如何在心衰患者中使用抗凝药物。一些医生在所有射血分数显著减低并且心脏扩张的患者中应用抗凝剂[622]。另一些医生提倡在已知有心脏血栓的患者中使用华法令[623],尽管很多超声可检测到的血栓并不发生栓塞，而很多血栓事件又可能与未检测到的血栓有关[179,633]。在曾有血栓事件或患有阵发或持续性房颤的心衰患者中应用华法令抗凝证据是最充分的[614]。患有可能增加血栓栓塞危险的基础疾病（例如淀粉样变性病或左室致密化不全）的患者和患有家族性扩张性心肌病、及一级亲属有血栓栓塞史的患者也应考虑抗凝治疗。

6.2. 非心血管疾病
6.2.1. 肾功能不全
心衰患者由于肾灌注不良、肾脏本身疾病或心衰治疗药物等原因常伴有肾功能受损。存在肾脏低灌注或肾脏本身疾病时患者对利尿剂和ACEI[161,634]反应较差，在使用地高辛治疗的过程中发生不良反应的危险也增加[304]。在使用利尿剂或ACEIs[160,488]治疗的过程中肾功能虽有可能恶化，但常是短期、无症状和可恢复的。持续或进展性肾功能不全常因基础肾脏疾病恶化所致，预后不良[19,635]。贫血[636]和为行透析治疗而行的动静脉瘘增加心脏负荷，加重终末期肾脏疾病患者的心衰症状。另外，慢性肾功能不全时产生的毒性代谢产物和磷酸盐、甲状腺、甲状旁腺的代谢异常可抑制心脏功能。
尽管可能存在这些不利的相互作用，多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全。这些患者血尿素氮和血肌酐的改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物。然而，如果血肌酐增至3mg/dL以上，现有治疗的效果将受到严重影响并且其毒性增加[161,304,634]。血肌酐大于5mg/dL时,可能需要血液过滤或透析以控制液体潴留、最小化尿毒症危险并使患者能够对心衰的常规治疗药物有反应和耐受这些药物[490,637]。

6.2.2. 肺部疾病
由于心衰和肺部疾病均以呼吸困难为主要症状，鉴别这两种疾病以及当二者并存时判断心源性和肺源性成分的比例非常重要。在运动试验的同时进行气体交换检测或血气分析可能对此有帮助，尤其当与右心导管一起使用时[638]。一些用于治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状。ACEIs可引起持续干咳，可能与呼吸道感染相混淆，相反地，常不适当地因肺部原因停用ACEIs。因此，医生对所有主诉咳嗽的心衰患者应寻找肺部原因，无论是否服用ACEI。只有当呼吸道疾病被排除并且咳嗽在停药后消失、重新用药后再次出现时才能认为ACEI 是咳嗽的原因。因为ACEI-相关的咳嗽不代表任何严重病理改变，可鼓励很多患者去耐受该药。β-受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状；但是很多无症状或轻微气道反应疾病患者可很好耐受β-受体阻滞剂。同样，大多数慢阻肺患者无支气管哮喘，选用β-受体阻滞剂仍是合理的[639]。值得注意的是,当使用改善心衰生存的大剂量时，酒石酸美多洛尔和比索洛尔均丧失其β1选择性。

6.2.3. 癌症
由于很多化疗药物特别是蒽环类抗生素[640]、大剂量环磷酰胺[641-645]、和曲妥单抗[646] 具有心脏毒性，癌症患者尤其易于发生心衰。曲妥单抗是最近批准的用于治疗转移性乳腺癌的单克隆抗体[647]，引起心衰的可能性较大，特别是当与蒽环类抗生素合用时。纵隔放疗也可引起心包、心肌、心脏瓣膜和冠状动脉的急性或慢性损伤，尤其与心脏毒性化疗一起使用时[648]。接受强效心脏毒性药物治疗的癌症患者应密切监测心功能不全的发展。心衰可能在接触蒽环类抗生素很多年后才出现，尤其当出现其它负荷如心动过速时。尽管一些研究者提倡非侵入性左室功能评估和心内膜活检[649],仍有很多病例不能被早期发现。右雷佐生可能对以蒽环类抗生素为基础的化疗患者带来一些心脏保护作用，允许使用更大剂量化疗药物[650,651]。化疗药物引起的心衰治疗类似于其它原因的心衰，但尚不清楚癌症患者是否与其它原因患者反应相似。由于大多数蒽环类抗生素所致的心肌病具有显著心动过速，很多专家认为β-受体阻滞剂在这些患者的治疗中起着重要作用。化疗相关的心衰曾被认为是不可逆进展的，但仍然可因治疗而改善，即使接触后很晚才发生者。

6.2.4. 甲状腺疾病
甲亢和甲减患者均易发展为心衰。对服用胺碘酮的患者应特别注意，他们可能发展为甲亢或甲减。新发房颤或室性心律失常加重时应重新评价甲状腺功能。

6.2.5. 丙型肝炎与艾滋病（HIV）
丙型肝炎病毒感染可引起心肌病和心肌炎。这种病毒似乎既可引起扩张性也可引起肥厚性心肌病[474, 475]。这种病毒在日本人口中较北美和欧洲人口发病率高，提示对该型病毒性心肌炎存在基因易感性[476, 652]。一项小型研究显示丙型肝炎病毒心肌炎可能对使用强的松和硫唑嘌呤的免疫抑制治疗反应良好[653, 654]。初步资料也提示该型心肌炎可能对干扰素反应良好[475]，尽管人们担心干扰素可能抑制心脏功能。人类免疫缺陷病毒可能是扩张性心肌病的偶然病因，HIV患者如出现LVEF降低可能影响生存[655]。LVEF的减少常与CD4计数的显著减少相关，虽然心肌病的进展似乎与CD4水平下降无关[656]。使用叠氮胸苷治疗HIV也可能是心肌病的病因之一，可能通过影响心肌细胞线粒体[657]。HIV感染者的心衰也可因心包积液或肺动脉高压而引起或加重。使用干扰素-α治疗HIV-相关卡勃氏肉瘤也可引起可逆性LVEF减低。由于复杂机会性感染的出现、对这些病毒感染的自身免疫反应以及药物的心脏毒性，在HIV患者中很难确定治疗对心肌病发展和控制的影响[658]。

6.2.6. 贫血
在无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰。当贫血作为高输出量心衰的唯一病因时，其程度肯定十分严重（例如,血红蛋白少于5 g/dl）。另一方面，心衰患者由于各种原因常存在贫血。可能促使心衰严重程度的增加。一项研究表明贫血的心衰患者预后较差[659,660]。尚不清楚贫血是生存减低的原因还是疾病更为严重的结果。一些小型研究提示应用促红素和铁剂对轻度贫血的心衰患者有益[661-663]。但也有人担心会增加血栓栓塞事件，尚需进一步研究。

建议
I类
1．继续进行有关心功能和生存预后的教育。(证据：C)
2．进行关于提前制定治疗的指导原则及其实施事宜的教育，进行关于姑息性和修养性治疗作用的教育。(证据：C)
3．讨论取消ICD活性。(证据：C)
4．确保住院时治疗和出院后治疗的连续性。(证据：C)
5．适于减轻痛苦的疗养性治疗，包括阿片制剂，不排除使用正性肌力药物和静脉应用利尿剂以缓解症状。(证据：C)
6．所有心衰工作人员应审核目前的终末期程序并努力改善姑息治疗和终末期治疗的方法。(证据：C)
III类
在生命的最后几天内实施积极措施（包括在NYHA IV级、预期现有治疗不能使其获得临床改善的患者中插管和植入心脏除颤器）。（证据：C）
尽管在所有慢性终末期疾病中终末期治疗问题都是值得重视的，在慢性心衰中存在几个需要特别讨论的一般原则。在患者病情过于严重而不能参与决定之前，应对患者及家属进行有关疾病预期的病程、最后可选择的治疗以及治疗计划的教育。讨论优选治疗、生存意愿和预先的指导原则时应包括各种可能的偶然事件，包括对可能为可逆性心衰加重的反应、心脏骤停、突变事件如严重脑血管意外以及主要并存非心血管疾病的恶化。在与家属共同考虑这些问题时，应区分开短期干预（预期能快速恢复）和持久生命支持（不能恢复良好功能）。多数因严重心衰住院的患者愿意选择在心肺骤停事件时实施复苏。在一项大型研究中，仅23%表示不愿进行复苏，但其中40%在住院后又改变想法[664]。此频率高于在其它慢性疾病中所见到的[665],也许由于心衰患者更可能在住院强化治疗后获得延长的生活质量良好的稳定时期。“病人自我决定权法案”[666]要求美国的医院查询和记录入院时的预先指导原则的信息。然而，当未被提前考虑时，入院时强加的复苏问题可能增高了患者及家属的焦虑，不能反应真实的优先选择[667]。多数未在住院时讨论复苏问题的心衰患者表示他们不希望发生这种情况 [664]。另外，在一项研究中，复苏选择对住院期间预后影响甚微，即使对于重症监护的心衰患者，他们中仅4％经历意外心脏骤停，而其它慢性疾病的重症监护患者心脏骤停大于25％[668]。
当心衰单独或与其它严重疾病一起给病人带来的痛苦变得不能忍受时，病人不再希望进行复苏。此时，应确定病人希望先得到哪些方面的进一步治疗。在某些情况下，病人可能想得到清醒时的全面支持治疗，而不是复苏；在另一些情况下，病人不再需要任何住院治疗。选择任何先于复苏的决定时可能需去除植入性除颤设备的生命救护功能；对任何病人而言，极差的功能状况也应影响首先植入这种设备的决定[669]。为了观察病人和家属的意愿和指导原则，最好由同一医疗组负责门诊、住院以及抢救期的治疗，以减少这一时期治疗不连贯性的危险。应鼓励病人提前选择当自己不能参与决定时法定处理医疗事宜的人员（即律师或医疗代理人）。该人员负责与医疗组联系。迅速与医疗组取得联系可减少患者急诊时由于医生不熟悉病情而产生的矛盾和不确定性。可能参与患者治疗的所有人员需迅速明确所定治疗方案。治疗晚期心衰患者的人员应客观判断生存预后并准确告知患者及家属。同样，医护人员应为生命最后阶段的治疗过程提供实际建议。最后，对于如何为生命最后阶段提供舒适包括减少疼痛和呼吸困难仍需更多关注和研究。
直到最近才开始为心衰濒死患者提供临终关怀，临终关怀最初用于癌症病人。此时临终关怀的重点扩展为缓解症状而不仅是疼痛[670]。这是合理的，因为心衰患者以呼吸困难为特征，同情性治疗需频繁静脉使用利尿剂、在某些情况下需持续输注正性肌力药物，而不仅是强效镇痛剂。 然而，很多濒死心衰患者的确在生命最后数天内主诉疼痛[671, 672]。治疗这些患者的医生应熟悉抗焦虑剂、催眠药物及麻醉药的使用以缓解病人痛苦。
传统地，应用临床关怀需要医生预测6个月内的死亡，但这在实施中可能有困难，因为医疗人员通常不能精确预测心衰患者的死亡。美国一个大型研究显示，在因终末阶段疾病收入重症监护病房的患者中，大多数经宽标准确认为需进行临终关怀的患者存活超过6个月，尽管预测结果不是这样[673]。这种预测生存和实际生存之间的偏差在心衰患者中尤其明显，较其它慢性疾病更常见，特点是尽管接近生命终点，生活治疗良好；以及尽管近期症状缓解可能因猝死而结束生命。目前的指南和策略[674]正在修订以使心衰患者能够受益于临终关怀提供的治疗。
最后，何时是生命终点的推断反应了客观信息和主观信息、情感、以及病人和家属准备状态之间复杂的相互作用。理想地，应与治疗晚期心衰最有经验的医生或医疗组一起或与这样的专家合作或咨询这样的专家以作出这些决定。但事实上并不常这样做。写作委员会建议所有参与心衰治疗者首先提高对终末期疾病的认识并为接近该期的患者和家庭提供治疗。这个时代随着我们更熟悉进展至终末期心衰的过程,目前由积极干预向姑息治疗的突然转变将转变为逐渐的和进行性的强调缓解痛苦直到它主导了最后阶段的治疗[672]。

I类
1．学术性解读或教育性外出参观有益于推进指南的实施。(证据：A)
2．对入院或临床恶化危险性高的患者实行多原则疾病治疗计划以推进指南的实施、突破习惯改变的障碍，并减少随后因心衰住院的危险。(证据：A)
IIa类
1．图表审查和结果反馈可有效推进指南的实施。(证据：A)
2．催询系统可有效推进指南的实施。(证据：A)
3．以临床指南为基础的工作实绩检测可能提高医疗质量。(证据：B)
4．地方学术领导人的声明和支持有利于推进指南的实施。(证据：A)
IIb类
可考虑对低入院或临床恶化危险的患者实行多原则疾病治疗计划以推进指南的实施 (证据：B)
III类
1．仅传播指南而不努力改变行为不利于指南实施。 (证据：A)
2．仅教育基础医疗人员不利于指南实施。(证据：A)
尽管出版了基于证据的指南[147,675], 目前心衰患者的治疗仍不理想。大量研究表明治疗关键步骤未得到充分使用，例如ACEIs在收缩功能和LVEF减低患者中的使用[513,676,677]。由外在和固有标准判断的心衰总体住院治疗质量差异较大，较低质量表现为较高再住院率和死亡率[491,678,679]。良好的门诊治疗可防止很多心衰的住院 [680]。 有关指南实施的文献可分为3个部分：单独医疗人员个人的治疗干预，疾病治疗系统，和工作实绩检测的使用。

8.1. 医疗人员个人的治疗干预
最近一项对照研究显示单纯发布心衰指南后对所建议的做法进行书面和口头催询不能改变重症监护病房心衰的治疗 [681]。确实，大范围文献资料证实适当改变医生的行为相当困难[682-684]。 单纯进行基础医师教育和被动传播指南通常不足以维持质量的提高。图表审查和结果反馈、考虑特殊药物或试验使用的催询系统、以及利用地方学术领导所产生的结果差异较大。同时突破不同障碍的多因素干预趋向于较单方面努力更成功。例如，学术性解读，包括结合了交流和行为改变技巧的外出参观教育比较有效，通常被医药公司采用[685]。因此，指南的传播必须伴随更加强化的教育和行为干预以最大程度改善医生的实践模式。

8.2. 疾病治疗系统
疾病治疗方法将心衰看作是跨越家庭、门诊和医院的慢性疾病。多数患者具有多重医疗、社会和行为的难题，有效治疗需要多原则系统的方法以处理这些困难。心衰疾病治疗计划内容各不相同，但通常包括深入的病人教育、鼓励患者更积极加入他们的治疗、通过电话随访或家庭护理密切监视患者、仔细讨论治疗方案以严格遵循以证据为基础的指南、以及由医生指导下的多准则治疗。
观察研究和随机对照试验表明，疾病治疗计划可减少住院频率、改善生活质量和功能状况[146,686]。临床恶化或住院危险性高的患者很可能受益于疾病治疗计划，代表了这种干预治疗产生最佳花费-效益比的患者[687]。疾病治疗规模最大的成功的随机对照试验研究目标是因心衰住院、曾有心衰病史、5年内住院4次或以上、或因急性心梗或未控制的高血压而加重心衰的老年患者[143]。与对照组相比，随机分入疾病治疗计划的患者住院显著减少、治疗费用降低。然而，尚不清楚疾病治疗计划中的哪个成分是成功的关键。另外，尚不明确这种干预治疗在资源和人员受限时以及在不同病人群体中是否可行。

8.3. 工作实绩检测
工作实绩检测是特殊疾病或状况的治疗标准，为评估和继之改善医疗质量而设计。选择每一工作实绩检测条目的基础是该条目与改善病人预后相关。在心衰领域，这种检测可能包括左室功能水平记录、使用的药疗法、或病人教育的检测。这些检测可在机构内部使用或公开使用以比较医疗人员、医院和医疗组织的工作实绩。理论上，通过以下方面，工作实绩检测可提高医疗质量：鼓励医疗人员在质量而不是花费的基础上竞争、使消费者在市场内作出明智的选择、鼓励医疗人员把精力集中在某些疾病或治疗过程、以及提供信息以帮助内部质量的提高，工作实绩检测可提高医疗质量。证据是混杂的，但某些研究提示工作实绩检测可改善健康状况预后。
ACC和AHA与多个组织一起致力于发展和实施工作实绩检测。ACC/AHA 执行指南是工作实绩检测的有益出发点，但需考虑以下几点：1)ACC/AHA执行指南是为提高单个患者的治疗而制定。工作实绩检测通常用于改善群体患者的治疗。虽然目的上有很多相同之处，工作实绩检测需要考虑其它因素,例如易化资料收集、简化标准、实施检测的患者足够数据的计算、以及具有在不同临床情形下的机动性。2)通常，多数工作实绩检测应从执行指南的I类和III类建议中选择；但是，鉴于改善病人群体治疗中包含其它因素，在某些情况下也可选择IIa建议。3)应让临床医生了解某一具体工作实绩检测不适用于某个患者的原因。

8.4. 全科医生和心脏专科医生的作用
尚无足够证据用于提出有关全科医生和心脏专科医生在心衰治疗中的确切作用的建议。一些研究提示与心脏专科医生相比，初级医疗医生群体心衰知识较少、对指南的执行较差[689-691]。一些研究发现由专科医师治疗的患者较由全科医师治疗者预后好[692,693]，而其它研究表明心脏专科医师实施花费更多的治疗，有改善生存的趋势[694]。尽管存在这些观察结果，有心衰知识和经验的初级医疗医师应能够治疗大多数简单的心衰患者。相反，经基本治疗后仍有症状的患者可从由具有心衰治疗专门知识和经验的会诊医师指导的治疗中受益。
对于常出现在心衰患者中的非心脏合并症，治疗的问题是：全科医师和心脏专科医师治疗水平是否相似？何时是咨询专业医师的最佳时间？全科医师和心脏专业医师共同治疗患者的最有效系统是什么？疾病治疗计划最佳花费效益比的入口点是什么？无论这些问题的最终答案是什么，所有医生和其它医疗人员必须提倡和遵循已证实改善患者预后的治疗实践。如果医生在遵循某一特殊建议时感到力不从心（例如β-受体阻滞剂的使用）应将病人转诊至有心衰专门知识的医生。全科医师和心脏专业医师一起工作，建立以最优化心衰患者治疗的共同协作模式可能是最富有成效的。 

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