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人体颈部

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颈部介于头部、胸部和上肢之间。颈部后方以颈椎为界,与项部分隔。颈部由前方的舌骨上、下肌群,外侧的胸锁乳突肌,后方(即颈椎的前方)的椎前肌和斜角肌群围成。

颈腔内容纳呼吸道和消化道的颈段及其两侧的大血管、神经和淋巴结等。颈根部还有胸膜顶及肺尖等自胸廓上口突入。这些结构间有疏松结缔组织填充,并于肌肉、器官与血管、神经周围形成筋膜和筋膜间隙。

一、境界

上界为头部的下界,即下颌骨下缘、下颌角、乳突尖。

下界为胸部和上肢的上界,即胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰。

两侧以斜方肌前缘和脊柱颈段前方与项部分界。

二、体表标志

1.胸骨上窝 为位于颈静脉切迹上方的凹陷,常利用此窝触诊气管,以判断气管的位置是否居于正中。

2.锁骨上大窝 位于锁骨中1/3上方。窝底可触及锁骨下动脉搏动及第一肋骨。

3.胸锁乳突肌 是颈部分区的重要标志,其前、后缘明显,起始端的二头之间为锁骨上小窝。

4.颈动脉结节 即第六颈椎横突前结节。颈总动脉越过其前方。在胸锁乳突肌前缘,平环状软骨处向后加压,可阻断颈总动脉的血流。

5.舌骨 双目平视时,舌骨体平颏隆凸下缘,其后方适对第3颈椎,体的两侧可摸到舌骨大角。

6.甲状软骨 位于舌骨下方,其上缘平面对第4颈椎,前面正中线有喉结,男性突出,女性不显著。

7.环状软骨 位于喉结下方,环状软骨弓平第6颈椎横突,此软骨可作为计数气管环的标志。

目录

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颈部层次编辑本段回目录

一、颈部浅结构

1.皮肤

颈部的皮肤较薄,活动性较大,横纹明显,手术时,宜作横切口,以利愈合。

2.浅筋膜

颈部的浅筋膜一般较薄,含有少量脂肪,在颈前部和颈外侧部浅筋膜内含有颈阔肌。浅筋膜内还有浅静脉、浅淋巴结和皮神经,均位于颈阔肌的深面。

(一)颈阔肌 platysma 为阔而薄的肌片,起于胸大肌上部和三角肌表面的筋膜,向上行,前部肌纤维附于下颌下缘。后外侧部纤维越过下颌骨下缘延至面部,与口角的肌肉纤维交织。前部纤维在颏下方与对侧颈阔肌纤维交织,而越往下两侧肌间的距离越远。颈阔肌变异较大,可一侧或双侧缺如。收缩时,颈部皮肤出现斜行皱纹。其前部纤维可协助降下颌,后份纤维可牵下唇和口角向下。颈阔肌受面神经颈支及颈丛皮支支配。

(二)颈部浅静脉

(1)颈外静脉external jugular vein 为颈部最大的静脉,它由前、后支合成。前支是面后静脉的后支;后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌角处汇合,沿胸锁乳突肌浅面行向外下方,在距锁骨中点上方2.5厘米处,穿过深筋膜注入锁骨下静脉。穿入处深筋膜与静脉壁愈着,当静脉损伤时,管腔不能闭合,易发生气栓。颈外静脉末端,通常只有一对瓣膜,不能完全阻止血液倒流,故当上腔静脉回流受阻,静脉压升高时,可使颈外静脉怒张。

(2)颈前静脉anteriorjugular vein 起自颏下部,沿正中线两侧下降,进入胸骨上间隙内,呈直角转向外侧,经胸锁乳突肌深面,注入颈外静脉,偶有注入锁骨下静脉或无名静脉者。在胸骨上间隙内,两侧颈前静脉间常有横吻合支相连,称颈静脉弓,颈前静脉无瓣膜,离心脏距离较近,受胸腔负压影响较大,故于颈部手术(如甲状腺手术,气管切开术等)时,需注意防止空气吸入静脉。颈前静脉有时只一条,其位置居于中线。

(三)颈浅淋巴结 superficial cervical lymph nodes 沿颈外静脉排列,收纳外耳部份、腮腺区下部和下颌角等区域的浅淋巴管,其输出管注入颈深淋巴结。

(四)颈部皮神经 包括颈丛发出的皮支和面神经的颈支两种。

(1)颈丛的皮支于胸锁乳突肌后缘中点处穿出颈深筋膜浅层分布于皮下

ⅰ枕小神经lesser occipital nerve 沿胸锁乳突肌后缘上行,分布于枕部皮肤。

ii耳大神经great auricular nerve 绕胸锁乳突肌浅面向前上方行,分布于耳廓及其周围的皮肤。该神经较粗大,受麻疯杆菌侵犯时经皮肤可触及。

iii颈横神经transverse cutaneous nerve of neck 经胸锁乳突肌浅面横行向前,呈扇形分支,分布于颈前部皮肤。

iv锁骨上神经 supraclavicular nerves行向下外,分为前、中、后数支,分布于颈前外侧部、胸前壁第2肋以上及肩部皮肤。

(2)面神经颈支 cervical branch of facial nerve 从腮腺下端穿出,行向前下方,分布于颈阔肌,为该肌的运动神经。腮腺手术时,面神经颈支可作为寻找面神经主干的标志之一。

二、颈部浅层肌

1.胸锁乳突肌 sternocleidomastoid 以两头分别起于胸骨柄和锁骨的胸骨端,合成一个肌腹,斜行向外上方,止于乳突和枕骨上项线的外侧部。一侧收缩时,可使头倾向同侧面部转向对侧;两侧同时收缩,可使头后仰,并可屈颈。受副神经和第2、3颈神经前支的分支支配。

2.舌骨上肌群和舌骨下肌群 舌骨上肌群位于舌骨下颌骨、颞骨茎突、乳突之间,主要为封闭口底的肌肉,由浅面的二腹肌和茎突舌骨肌;深面的下颌舌骨肌和颏舌骨肌组成。舌骨下肌群为位于中线两侧的扁条肌,浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌;深层为上、下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。它们的具体起止见表6-1:

三、颈深筋膜及筋膜间隙

颈部的深筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深面,包绕颈部的肌肉、血管、神经和脏器,形成浅、中、深三层。颈部器官借致密的筋膜互相分隔,筋膜之间有由疏松结缔组织充填的间隙,称筋膜间隙。

1.浅层

颈深筋膜的浅层 又称套层,环绕颈部。后部附着于项韧带及颈椎棘突,向外侧再转向前方,依次包绕斜方肌、胸锁乳突肌后,被覆于舌骨下肌群表面至正中线与对侧者愈合,构成颈白线。

浅层筋膜上方附着于枕骨上项线及乳突,向前包绕腮腺形成腮腺鞘;继而在下颌骨下方,分为两层,包绕下颌下腺,附着于下颌骨,形成下颌下腺鞘。

浅层筋膜下方附着于肩峰、锁骨及胸骨柄。在颈静脉切迹上方,分为浅、深两层,分别附着于切迹前、后缘,两者之间的间隙称胸骨上间隙,含有颈静脉弓及淋巴结。

2.内脏筋膜即颈深筋膜中层

又称气管前筋膜,可分为脏层和壁层。脏层薄而疏松包绕颈部器官,如喉、气管、甲状腺、咽和食管,包绕甲状腺的部分构成甲状腺假被囊。壁层较致密,位于颈部器官的前面,贴于舌骨下肌群的后面,向两侧形成颈动脉鞘,包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。脏、壁二层之间形成气管前间隙,内含疏松结缔组织,左、右甲状腺下静脉构成的甲状腺奇静脉丛,位于间隙内。在幼儿的气管前间隙的下段有胸腺上部,向下通上纵隔前部。因此,颈部气管前间隙有感染或出血时,可沿此间隙向下到达前纵隔。前纵隔如有气肿亦可沿此间隙上延到颈部。

3.椎前筋膜

即颈部深筋膜深层,覆被椎前肌、前、中斜角肌、肩胛提肌、臂丛及锁骨下血管,构成颈外侧三角的底,并向外下方伸展,包绕锁骨下动、静脉及臂丛与腋鞘相续。向上附着于颅底,向下与脊柱的前纵韧带融合。椎前筋膜与咽后壁之间为咽后间隙。此间隙的脓肿,可向咽腔膨出,患者可出现吞咽和发音困难。感染时可向下延至后纵隔。椎前筋膜与脊柱颈部之间有椎前间隙,颈椎结核的脓肿,脓液多积于此间隙内,也可顺此间隙向下蔓延至后纵隔,或向两侧扩散至颈侧部,或穿破椎前筋膜至咽后间隙。

4.颈动脉鞘carotid sheath

颈动脉鞘为内脏筋膜在颈部大血管周围增厚形成,内部包绕着颈总动脉和颈内动脉、颈内静脉、迷走神经。该鞘上达颅底,下至纵隔, 周围以疏松结缔组织与颈部深筋膜浅层及椎前筋膜相连续。

颈部的分区编辑本段回目录

颈部以胸锁乳突肌为标志划分为三区,即颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈前区的境界是胸锁乳突肌前缘、前正中线和下颌骨下缘,呈尖向下、底朝上的三角形,故又名颈前三角。颈前区又可分为下列四个小(三角)区,即由二腹肌前后腹和下颌骨下缘围成的下颌下三角,容纳下颌下腺;由左、右二腹肌前腹和舌骨体围成的颏下三角;由胸锁乳突肌前缘、颈前正中线和肩胛舌骨肌上腹围成的肩胛舌骨肌气管三角(即肌三角),内有甲状腺和气管等;由胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成的颈动脉三角,内有颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支。颈外侧区的边界是胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨,是一个底朝下、尖向上的三角形,又名颈外侧三角。颈外侧区可分为二个小(三角)区,即以斜行的肩胛舌骨肌下腹划分为上方的枕三角和下方的肩胛舌骨肌锁骨三角(锁骨上大窝)。枕三角内有副神经从中点向外下方斜过。肩胛舌骨肌锁骨三角的深部有锁骨下动脉越过,并有肺尖和胸膜顶自胸腔突入。

[颈部层次的解剖步骤与方法]

1.切口和翻皮瓣

(一)用木枕将肩垫高,或将头部垂于操作台边缘下方,头尽量后仰,伸展颈部。

(二)自颏下至胸骨柄上缘沿前正中线作一纵切口。

(三)自纵切口上端沿下颌骨体下缘向外后方,经下颌角和耳廓下方,延至乳突根部,作一横切口。自纵切口下端向外侧,沿锁骨再做一横切口至肩部。

(四)将皮自中线向两侧翻开,至斜方肌前缘为止。切皮和剥离皮瓣时,均需注意颈部皮肤较薄,切勿过深,以免损伤颈阔肌。

2.分离颈阔肌

清理并观察颈阔肌的纤维方向、厚薄及起止。然后将该肌自起点处翻起,向上轻轻剥离,翻至下颌骨体下缘为止。游离颈阔肌时,勿伤及其深面的皮神经及浅静脉等结构,并注意观察面神经颈支至颈阔肌的分布情况,保留其分支。

3.分离颈部浅静脉

在胸锁乳突肌浅面,分离颈外静脉,向上追踪至下颌角,向下追踪观察其穿过深筋膜处。并沿颈外静脉寻找颈浅淋巴结,观察后摘除之。

在颈前正中线两侧,寻找颈前静脉,观察其走行及汇入。用刀柄探查胸骨上间隙的范围及内容。

4.分离颈丛的皮神经

在胸锁乳突肌后缘中点附近,寻找呈辐射状排列的枕小神经、耳大神经、颈横神经及锁骨上神经等浅出处。再沿各支神经向周围剥离,观察它们的分布范围,在暴露枕小神经时,注意勿损伤深面的副神经。

5.解剖颈筋膜浅层及颈部浅层肌

保留浅静脉和皮神经,去除浅筋膜,观察颈筋膜浅层(套层),包绕胸锁乳突肌,向后外方覆盖颈外侧区的情况,向前覆于舌骨下肌群的前面、至正中线形成颈白线的情况。

分离胸锁乳突肌,观察其起止,并体会其作用;分离舌骨下肌群,浅层为并列的肩胛舌骨肌(外侧)和胸骨舌骨肌(内侧);深层为上下排列的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。

6.逐个辨认颈前区和颈外侧区各三角的名称和境界。

颈前区 (颈前三角)编辑本段回目录

一、颏下三角

颏下三角为两侧二腹肌前腹所复盖的区域,其深面为下颌舌骨肌及其筋膜,下颌舌骨肌深面为颏舌骨肌。三角内有数个小淋巴结,叫颏下淋巴结submental lymph nodes位于下颌舌骨肌的浅面,收纳颏部、下唇内侧部、舌尖、下切牙及口腔底部的淋巴,其输出管注入下颌下淋巴结和颈深淋巴结。

二、下颌下三角

为二腹肌前、后腹与下颌骨下缘所围成,底由下颌舌骨肌、舌骨舌肌及咽上缩肌等构成。此区颈深筋膜的浅层,下方附着于舌骨,向上分为浅、深两层,包绕下颌下腺,形成下颌下腺鞘。

1.下颌下腺 submandibular gland 是口腔三大唾液腺之一。腺体与鞘之间连有疏松结缔组织,易于分离。腺体的浅面,上部与下颌骨体内侧面的下颌下腺窝及翼内肌下部邻接;下部越过下颌骨体下缘,为下颌下腺鞘所包被。腺体深面与下颌舌骨肌、舌骨舌肌等相邻。下颌下腺可分为浅、深两部,浅部较大,位于下颌舌骨肌浅面;深部位于下颌舌骨肌的深面,浅、深两部在下颌舌骨肌的后缘相续。下颌下腺管由腺体深部向内面的前端发出,行向前上方,经舌神经和舌下腺深面,开口于口底粘膜的舌下肉阜。

2.下颌下淋巴结submandibular lymph nodes 3-6个,主要位于下颌下腺鞘内,下颌下腺和下颌骨下缘之间,其中有两个淋巴结紧贴面动脉,手术时可作为寻找面动脉的标志。此群淋巴结收纳面部、口腔、下颌下腺及舌下腺等处的淋巴,其输出管注入颈深上淋巴结。

在此区内还有面前静脉、面动脉及舌下神经以及舌神经、下颌下神经节。

三、颈动脉三角

三角肌有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、迷走神经、舌下神经、颈袢及颈部交感干等重要结构。

1.颈动脉鞘

颈动脉鞘包绕着的颈总动脉和颈内动脉(位于前内侧)、颈内静脉(位于前外侧)、迷走神经(居于二者的后方)。

2.颈深淋巴结deep cervical lymph nodes

颈深淋巴结数量较多,沿颈内静脉排列,上自颅底,下达颈根部,此群淋巴结直接或间接接受头颈诸淋巴结的输出管和颈部一些器官的淋巴官,其输出管集合成颈干jugular trunk,伴颈内静脉下行,左颈干注入胸导管,右颈干汇入右淋巴导管。

颈深淋巴结群,以肩胛舌骨肌和颈内静脉的交叉点为界又可分为上、下两群。

(一)颈深上淋巴结: 收纳颈浅部、腮腺、下颌下、颏下等淋巴结群的输出管,即头部的淋巴最后均直接或间隙地注入颈深上淋巴结。此外,咽、喉、食管、气管和腭扁桃体的淋巴管亦注入颈深上淋巴结。 颈深上淋巴结的输出管汇入颈深下淋巴结或直接合成颈淋巴干。此群中最上方的淋巴结位于鼻咽部后方的咽后间隙内,叫咽后淋巴结,是鼻咽癌转移的首先侵及点。另外有一较大的淋巴结,位于二腹肌后腹、面前静脉和颈内静脉之间,叫做颈内静脉二腹肌淋巴结(角淋巴结),此群淋巴结接受舌根、鼻咽部、腭扁桃体等处的淋巴,鼻咽癌转移时,也较先被累及,引结肿大时,可在下颌角下方,胸锁乳突肌前缘触及。另一较大的淋巴结,在肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处附近,称颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结,此结接受舌尖的淋巴,舌癌时常侵及该淋巴结。

(二)颈深下淋巴结位于颈内静脉下段周围,并向外伸展达锁骨上三角(锁骨上大窝),沿臂丛和锁骨下血管排列。颈深下淋巴结除收纳颈深上淋巴结及气管的部分淋巴结的输出管外,还收集头颈部的淋巴。此外胸壁上部和乳腺上部的淋巴管也可达此群淋巴结。沿锁骨下动脉排列的淋巴结称锁骨上淋巴结,肺癌时可转移到此群淋巴结,胃癌或食管癌患者可经胸导管逆流转移到左侧锁骨上淋巴结。

3.颈总动脉common carotid artery

头颈部的动脉干,右侧者发自头臂干;左侧者直接起于主动脉弓。两侧的颈总动脉均经过胸锁关节后方向上,位于斜角肌与颈长肌前方,内侧邻食管、喉、气管和甲状腺,外侧有颈内静脉伴行,后外方有迷走神经。颈总动脉下段前方有胸锁乳突肌和舌骨下肌群遮盖,上端进入颈动脉三角,在甲状软骨上缘平面分为颈内和颈外动脉。颈总动脉在颈动脉三角内,位置较浅表,前方仅有颈深筋膜浅层、颈浅筋膜和颈阔肌覆盖,可触及动脉搏动。结扎颈总动脉在此三角或在肩胛舌骨肌上腹上方处(无重要结构)进行。颈总动脉结扎后,头颈部的血液供给,主要依靠两侧颈外动脉的吻合支或由对侧颈内动脉经脑部血管分流而来。颈总动脉经过第六颈椎横突前方上行,可于该处压迫颈总动脉达到暂时止血或作某此试验之用。颈总动脉的体表投影为胸锁关节至下颌角与乳突尖连线中点之间的连线。颈总动脉分为颈内动脉和颈外动脉处,有两个重要结构:

(一)颈动脉窦carotid sinus

是颈内动脉起始处的膨大部分,壁内有特殊的感觉神经末稍(压力感受器)。当动脉压升高时,引起窦壁扩张,刺激神经末梢,向中枢发放神经冲动,反射性地引起心跳减慢,末梢血管扩张,从而降低血压。颈动脉窦也可能位于颈总动脉分叉处。

(二)颈动脉体(球)carotid body

是一个红褐色的扁椭圆形小体,位于颈内、外动脉分叉处的后方,以结缔组织连于动脉壁上,它由特殊的细胞团包以结缔组织构成,是感受血中CO2浓度变化的化学感受器,能反射性地调节呼吸运动。

颈动脉窦和颈动脉体有舌咽神经的分支窦神经及迷走神经的分支分布。舌咽神经在颅底处分出窦神经,向下行于颈内、外动脉之间,最后到达颈动脉窦及颈动脉体。迷走神经分支多起于结状神经节,然后合并于窦神经。窦神经将上述二结构的感觉冲动传向延髓。

4.颈内动脉internalcarotid artery

在颈动脉三角内平甲状软骨上缘处,起自颈总动脉。先在颈外动脉后外侧,后转向其后内侧,在第3-1颈椎横突前方上行,抵达颅底,经颈动脉管入颅中窝。颈内动脉营养大脑之大部及眼眶内各结构。它在颈部无分支,这是鉴别颈内、外动脉的一个依据。

5.颈外动脉external carotid artery

在平对甲状软骨上缘处起于颈总动脉,向上前行,初在颈内动脉的前内侧,继而跨过颈内动脉的前方,绕至其外侧,经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面上行,入下颌后窝,穿过腮腺继续上行,在下颌颈处,分为颞浅动脉和颌内动脉两支而终,两侧颈外动脉的许多分支之间有丰富的吻合。颈外动脉在颈动脉三角处位置表浅,是进行结扎颈外动脉的首选部位。结扎后,颈外动脉血流由对侧颈外动脉吻合支而来。颈外动脉的分支自下而上为:

(一)甲状腺上动脉superiorthyroid artery

起自颈外动脉的前壁,弯向前下方,行于颈总动脉与喉之间,至甲状腺侧叶上端分为前、后两支,分布于甲状腺。甲状腺上动脉及其后支的内侧,有喉上神经的外支,神经从血管后方转至其内侧伴行。甲状腺上动脉发出的喉上动脉与喉上神经内支伴行,经甲状舌骨膜入喉,营养喉粘膜和喉肌。甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时,应紧贴甲状腺上极处进行,以免损伤喉上神经外支。甲状腺上动脉还发出胸锁乳突肌支和环甲肌支,后者沿甲状腺侧叶的内侧缘和峡的上缘行向正中线与对侧同名动脉吻合。

(二)舌动脉lingual artery

在甲状腺上动脉稍上方,于舌骨大角处,舌动脉起自颈外动脉前壁。行向上前内方,于舌骨上方、舌下神经内侧,经舌骨舌肌后缘的深面进入舌内,分支营养舌肌、舌和口底粘膜、腭扁桃体、下颌牙龈和舌下腺等。舌动脉在末至舌骨舌肌深面之前的一段,表面有舌下神经同行,此段舌动脉位置浅表,需结扎舌动脉时可在此进行。

(三)面动脉facial artery

在舌动脉的上方,于颈动脉三角内起自颈外动脉前壁,经二腹肌后腹的深面行向前上,继而经下颌下腺深面,至咬肌前缘越过下颌骨体下缘至面部。面动脉在起始部发出分支,分布于软腭、腭扁桃体和下颌下腺等外。

(四)枕动脉occipitalartery

平面动脉起始高度发自颈外动脉后壁,经二腹肌后腹深面和乳突根部内侧向后上行,在斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间穿出至皮下,分数支分布于颅顶后部。

(五)胸锁乳突肌动脉sternocleidomastoid artery

有二支,起于颈外动脉后壁或枕动脉,向后下方与副神经一起入胸锁乳突肌。

(六)耳后动脉posterior auricular artery

在二腹肌后腹和茎突舌骨肌上方,由颈外动脉后壁发出。在腮腺内面行向后上方,分支分布于耳廓后面皮肤、附近肌肉、中耳及腮腺。

(七)咽升动脉ascending pharyngealartery

发自颈外动脉靠起始处的内侧壁,行于颈内、外动脉之间,后经颈内动脉与咽侧壁之间上行至颅底,分支至咽、腭扁桃体、颅底及颈部深层肌。

颈外动脉的二终支,即颞浅动脉和颌内动脉详见头面部。

6. 颈内静脉internal jugular vein 及其颅外属支

颈内静脉是头颈部最粗大的静脉干,在颅底颈静脉孔处续于颅内乙状窦(硬脑膜静脉窦),起始处膨大称颈静脉上球。颈内静脉上端位于颈内动脉的背侧,靠近咽的外侧壁,然后沿颈总动脉外侧下行,并与迷走神经一起被包于颈动脉鞘内,在锁骨的胸骨端后方与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉。颈内静脉下端也膨大,形成颈静脉下球,球的上方有一对瓣膜,有时下方也有一对瓣膜,以防止血液逆流。

颈内静脉接受脑、面部和颈部的静脉血。颈内静脉包于颈动脉鞘内,肩胛舌骨肌的中间腱以结缔组织固定于鞘壁,肌肉收缩的牵拉,使静脉管壁经常处于扩张状态,有利于血液的回流。但当颈内静脉损伤时,由于静脉管腔不能塌陷,加之胸腔负压的作用,可能吸入空气造成气栓。

颈内静脉的颅外属支,收集咽、舌、甲状腺、面部和颈部的静脉血,这些属支多在舌骨大角附近汇入颈内静脉。

(一)面前静脉anterior facial vein 面前静脉收集面部的静脉血,在面部与面动脉伴行,越过下颌骨体下缘,斜向后下行于下颌下腺、二腹肌后腹和茎突舌骨肌的表面,在下颌角稍前下方,接受面后静脉(下颌后静脉)前支的汇入,然后跨过舌动脉、舌下神经、颈内动脉、 颈外动脉等结构表面。于舌骨大角处,汇入颈内静脉。

(二)面后静脉posterior facial vein(下颌后静脉)由颞浅静脉和颌内静脉在腮腺内汇合而成,下行至腮腺下端,分为前、后二支。前支向前下汇入面前静脉,后支向下穿颈深筋膜浅出,与耳后静脉汇合形成颈外静脉。

(三)咽静脉pharyngeal vein起于咽壁处面的静脉丛,注入颈内静脉,位置较深较高。

(四)舌静脉lingual vein收集舌的静脉血,与舌动脉伴行,在舌骨舌肌后缘穿出,于舌骨大角处,汇入颈内静脉。

(五)甲状腺上静脉superior thyroidveins通常有两条,从甲状腺上部起始,与甲状腺上动脉伴行,约在颈总动脉分叉处、注入颈内静脉。

在颈动脉三角处,由上向下有面前静脉、舌静脉和甲状腺上静脉位于颈动脉鞘表面。在颈外动脉结扎时,切开颈深筋膜层后,在颈动脉鞘的表面,即可遇到上述静脉,必需慎重牵开或结扎。

(六)甲状腺中静脉middle thyroid vein 有无和大小均不恒定(约半数人有)。自甲状腺外侧面中、下1/3交界处起始,向外横过颈总动脉前面,在肩胛舌骨肌上腹后方,注入颈内静脉。甲状腺手术时,分离甲状腺和颈动脉鞘时,应先结扎此静脉,以免损伤。

7.迷直神经vagus nerve

是第十对脑神经,属混合性神经,含有内脏和躯体运动、以及内脏和躯体感觉等4种纤维成分。

内脏运动(副交感)纤维,是迷走神经的主要成分,支配自咽至结肠左曲以上消化管管壁平滑肌收缩和腺体分泌,腹腔消化腺的分泌;支配从喉至肺的呼吸管道粘膜腺体以及气管各级支气管壁的平滑肌收缩;支配心肌(心率减慢)和冠状动脉、肺动脉壁平滑肌收缩。

迷走神经自颈静脉孔出颅,在神经干上有两个感觉神经节:上神经节(颈静脉节)呈球形位于颈静脉孔处;下神经节(结状节)为颈静脉孔下方的梭形膨大,长约2.5厘米。迷走神经在颈动脉鞘内垂直下行,先在颈内动脉、静脉之间,后在颈总动脉与颈内静脉之间的后方,下行至颈根部,右迷走神经在锁骨下动脉第一段与无名静脉之间,气管的右侧入胸腔;左迷走神经在无名静脉之后,左颈总动脉与左锁骨下动脉之间入胸腔,然后进入腹腔,分布于胸腔和腹腔脏器。迷走神经在颈部的分支有:

(一)耳支 极细,在颈静脉孔处起自上神经节,穿过颞骨内的小管至耳廓,分布于耳廓背面、外耳道底的皮肤及邻近处的鼓膜外面。该支含躯体传入纤维。

(二)咽支 发自下神经节的上部,经颈内、外动脉之间至咽肌表面,与交感神经及舌咽神经分支组成咽丛。此丛的迷走神经纤维分布至咽肌和部分腭肌(腭帆张肌除外)以及咽粘膜。

(三)喉上神经superiorlaryngeal nerve

发自下神经节中部,先在颈内动脉之后,后至颈内动脉内侧,沿咽侧壁下行,分为内、外二支;喉上神经内支与喉上动脉一同穿过甲状舌骨膜入喉,分支分布于会厌、会厌谷,梨状隐窝,以及声门裂以上的喉粘膜,主要含一般内脏感觉和味觉纤维。喉上神经外支细小,与甲状腺上动脉及其后支伴行,在胸骨甲状肌深面下降,支配环甲肌。

(四)心支cardiac branches有2-3支,细小,上支起于颈上部,常和交感干的心神经连在一起,在颈总动脉后方下行入心深丛。下支起于颈根部,右侧者在头臂干前方或其侧面下行至心深丛。左侧者跨过主动脉弓前方至心浅丛。此外,有时还有附加的心支,起于双侧喉返神经及右迷走神经干,这些支均终于心深丛。

(五)喉返神经recurrent laryngeal nerve

左、右喉返神经的起始和行程不同,右侧者在颈根部发出,由前向后钩绕锁骨下动脉,在颈总动脉后方斜行上升,再沿气管右侧上行;左侧者在左迷走神经经主动脉弓前方处分出,位于动脉韧带的左侧,从前向后钩绕主动脉弓,而后沿气管左侧上行。两侧喉返神经在颈部均在气管与食管之间的沟内上行,紧邻甲状腺侧叶后面或后内侧面,并与甲状腺下动脉或其分支交叉,在甲状软骨下角与环状软骨连结处的后方,穿入喉内,分支支配除环甲肌以外的全部喉肌,并分布于声门裂以下的喉粘膜。喉返神经与甲状腺下动脉及甲状腺侧叶紧邻,甲状腺手术时,应防止损伤喉返神经。

(六)脑膜支 起自上神经节,经颈静脉孔返回颅腔,分布至颅后窝硬脑膜。

迷走神经损伤后,主要表现为脉速、心悸、恶心、呕吐、呼吸深慢和窒息等。由于咽喉部感觉障碍和肌肉瘫痪,可出现声音嘶哑、语言困难、发呛、吞咽障碍、软腭瘫痪及腭垂偏向患侧。

8.舌下神经hypoglossal nerve

为第十二对脑神经,属舌的运动神经。舌下神经经舌下神经管出颅,先在颈内动脉、迷走神经和舌咽神经之后,继而向下行于颈内动、静脉之间,在颈动脉三角内,由枕动脉起始处后方浅出,并呈弓形弯向前行,跨越颈内、外动脉及舌动脉之浅面,在舌骨大角的上方,经二腹肌后腹及茎突舌骨肌深面至下颌下三角内,在舌骨舌肌浅面前行,分支支配舌内肌和舌外肌。一侧舌下神经损伤时,损伤侧舌肌瘫痪、萎缩、伸舌时,舌尖偏向患侧。

9.颈袢 ansa cervicalis

又称舌下神经袢,位于颈动脉鞘的表面,由上、下两根组成。第1颈神经前支的一部分纤维加入舌下神经,这些纤维在颈动脉鞘内或浅面,又从舌下神经中分出,称颈袢上根。颈袢下根由第2、3颈神经前支的一部分纤维联合构成,在颈动脉鞘浅面下降,在肩胛舌骨肌中间腱上缘处,上根与下根汇合,形成环状的颈袢。由袢发出分支,支配舌骨下肌群。颈袢的下缘约平环状软骨,手术中应在环状软骨平面以下,切断舌骨下肌群,可避免损伤颈袢及其分支。

10.颈交感干cervical sympathetic trunk

颈交感干上至颅底,下达颈根部,在第一肋骨颈前方续于胸交感干。颈交感干位于颈动脉鞘后方,椎前筋膜覆盖下。颈交感干由颈上、颈中和颈下三个神经节及联系于神经节间的节间支构成。三个神经节所接受的节前纤维起自上胸段脊髓,经上部胸神经(主要是胸1-3)及其白交通支至交感干。在交感干内上行至颈部各交感神经节,与各该节内的神经细胞(节后神经元)形成突触。由节后神经元发出的节后纤维,形成各节的分支,分布于血管和各器官。这些分支内尚含有内脏传入纤维。

(一)颈上神经节:最大,呈梭形,长约2.5厘米,平对第2、3颈椎,位于颈动脉鞘与头长肌之间,迷走神经上神经节的下部位于颈上神经节的前方。颈上神经节的分支有:

(1)血管支:包括颈内动脉神经和颈外动脉神经,二者均为数支,缠绕动脉并分别构成颈内动脉丛和颈外动脉丛,随血管之分支分布至头颈部器官、血管壁、皮肤等。由于支配头部的交感神经节前神经元,在脊髓胸段上部,而节后神经元在颈上神经节,故脊髓胸段上部的损害,或胸交感干上段以及颈交感干任何部位的阻断,均可引起同侧面部无汗、眼裂变窄、眼球内陷和瞳孔缩小等征象,称霍纳氏综合症(Horner’s syndrome)。

(2)灰交通支: 穿头长肌至第1-4颈神经,随第1-4颈神经分布。

(3)心上神经:2-3条细支,于颈总动脉与颈长肌之间下行,经甲状腺下动脉和喉返神经前方,并与之交叉,右侧心上神经经锁骨下动脉之后,头臂动脉后外方下行,至主动脉弓后方入心深丛;左侧心上神经位于左颈总动脉的前方,下行至胸廓,由主动脉弓前方入心浅丛。心上神经常与交感干其他心神经或迷走神经心支连结,或合并在一起下行。心上神经无内脏传入纤维。

(4)咽支:有数支,与迷走、舌咽神经的分支在咽壁组成咽丛。

此外颈上神经节尚有一些交通支至迷走神经下神经节、舌下神经和舌咽神经。

(二)颈中神经节:是三个颈交感节中最小的一个,有时缺如。位于颈总动脉与甲状腺下动脉之间,平第6颈椎,颈中节与颈下节之间有二条节间支,其中一支钩绕锁骨下动脉,形成锁骨下袢。颈中神经节分支有:

(1)灰交通支:向外后随第5、6颈神经分布。

(2)甲状腺支:与甲状腺下动脉伴行,并与喉上神经喉外支、喉返神经相连系,分布于甲状腺与甲状旁腺。

(3)心中神经:是交感神经最大的心支,也可起自颈中、下神经节之间的交感干,右侧的心中神经在颈总动脉后方下降,经锁骨下动脉之前或后,然后沿气管下降至心深丛。左侧者在颈总动脉和锁骨下动脉之间入胸腔至心深丛。

(三)颈下神经节:形状不规则,们于第七颈椎横突根部和第1肋骨颈之间,椎动、静脉的后方。此节常与第一胸交感节合并为星状神经节。 颈下神经节有如下的分支:

1)灰交通支:至第7、8颈神经和第1胸神经。

2)血管支:分支缠绕锁骨下动脉及其分支,形成动脉丛。

3)心下神经:经锁骨下动脉后方入胸腔,沿气管前面下行,加入心深丛。

四、肌三角(肩胛舌骨肌气管三角)

在此三角中主要有甲状腺、甲状旁腺、咽、喉、气管和食管和颈段等器官。

1.甲状腺thyroid gland

(一)形态和位置

甲状腺属内分泌腺,分泌的激素主要作用是促进机体的新陈代谢,维持机体正常生长发育,尤其是对骨骼和神经系统的发育有重要影响。

甲状腺呈棕褐色,略呈“H”形,分为左、右两侧叶,中间以峡部相连。有的从峡部向上伸出一锥状叶,长短大小各异,位置多偏向左,长者可达舌骨。甲状腺的侧叶呈锥体形,贴附喉下部和气管上部的侧面,上端达甲状软骨中部,下端抵第6气管环,长约5厘米,宽约2.4厘米,有时下极可伸至胸骨后称胸骨后甲状腺。峡部横过第2-4气管软骨环的前面,其宽窄因人而异。有的人峡部不发达,仅含结缔组织。甲状腺重30-60克,在正常生理情况下,甲状腺大小变化较大,可随年龄、季节、营养状况而有所不同。尤其女性在月经期、青春期或妊娠期,由于激素的刺激,甲状腺可稍增大。

(二)甲状腺的被膜和毗邻

甲状腺表面由结缔组织构成的纤维囊包裹,称为真被囊,囊的纤维束伸入实质内,将实质分隔为若干小叶。真被囊的外面还有一层假被囊,由颈深筋膜的内脏筋膜脏层构成。在侧叶内侧缘和峡的后面,假被囊向后方附着于喉软骨,在峡部以上,假被囊明显增厚,叫做甲状腺悬韧带。因此当吞咽时,甲状腺可随喉上、下移动。借以鉴定此区肿块与甲状腺的关系。真被囊和假被囊之间填充以疏松结缔组织,其中含有静脉丛及甲状旁腺。喉返神经行经假被囊之外,故甲状腺手术在假被囊内进行,可避免损伤喉返神经。

甲状腺的毗邻关系较复杂。前面由浅入深的层次是:皮肤、皮下组织、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群、内脏筋膜壁层和脏层。后面与喉、气管、咽、食管以及喉返神经相邻。后外侧有颈动脉鞘及其内含物、颈交感干。当甲状腺肿大时,可压迫气管和食管,严重时可致气管软骨环软化,引起呼吸、吞咽困难;如压迫喉返神经,则可引起声音嘶哑;甲状腺癌时,可压迫交感干,出现霍纳氏综合症,以及颈总动脉搏动向外移位等症状。

(三)甲状腺的血管及神经

甲状腺的动脉供给极为丰富,有成对的甲状腺上、下动脉,有时还有甲状腺最下动脉。此外,气管和食管动脉也有小分支分布于腺体。各动脉的分支在腺内互相吻合。

1)甲状腺上动脉

2)甲状腺下动脉inferior thyroidartery

甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干,沿前斜角肌内侧缘上升至第6颈椎平面,几乎呈直角弯向内下,经颈动脉鞘的后方,入腺体的后面,一侧不存在甲状腺下动脉者约占19%,且多见于左侧。

(3)甲状腺最下动脉thyroid ima artery 较小,约13%的人有此动脉,此动脉起点变异甚多,可发自主动脉弓、头臂干、右颈总动脉、锁骨下动脉或胸廓内动脉等处。起始后,沿气管前方上升,进入甲状腺峡,并参与甲状腺动脉在腺内、外部的吻合,作气管切开时,注意有无甲状腺最下动脉,以避免损伤造成出血。

(4)甲状腺上静脉 superior thyroid vein 与同名动脉伴行,汇入颈内静脉。

(5)甲状腺中静脉

(6)甲状腺下静脉inferior thyroid vein 起于侧叶下极,汇入头臂静脉,两侧甲状腺下静脉在气管前的许多吻合支,位于峡的表面及其下部,形成甲状腺奇静脉丛。在低位气管切开术时,应避免损伤此血管。

(7)甲状腺的淋巴

(8)甲状腺的神经支配:交感神经来自颈中节,伴甲状腺上动脉入腺体,其功能是使血管收缩。迷走神经也有小支分布于腺体。

2.甲状旁腺parathyroid gland

甲状旁腺为扁圆形小体,直径6-8毫米,一般左、右各二个,呈棕黄色,多位于甲状腺侧叶后面,真、假被囊之间,但有时位于甲状腺实质内,或在假被囊外气管周围的结缔组织中。上一对甲状旁腺一般位于甲状腺侧叶后缘的中部;下一对甲状旁腺在侧叶下1/3的后方,靠近甲状腺下动脉附近。

甲状腺旁腺的血液供给和神经支配与甲状腺相同。在甲状腺次全切除时,如甲状旁腺被误摘, 则可发生血钙降低,出现抽搐现象。所以,手术时,常把甲状腺侧叶后面一薄层楔形腺体留在体内,如检查切下的腺组织中有甲状旁腺,需将其移植于周围的肌肉组织内,以保证机体的钙磷代谢正常进行。

3.气管颈段cervical part ofthe trachea

气管颈段上接环状软骨(即第六颈椎平面),下至胸骨颈静脉切迹。长约6.5厘米,横径1.5-2.5厘米。有6-8个气管环,当仰头或低头时,气管可上、下移动1.5厘米。颈段的上份位置较浅表,其下份位置较深,距皮肤约4厘米。头转向一侧时,气管随之转向该侧,而位于气管后方的食管,却移向对侧。作气管切开术时,需严格保持头正中位,并后仰,使气管接近体表,以利手术的进行。

气管的毗邻关系,前面由浅入深的层次为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、胸骨上间隙及其内的颈静脉弓、舌骨下肌群及内脏筋膜。在第2-4气管环的前方还有甲状腺峡部,峡的下方有甲状腺奇静脉丛,可能还有甲状腺最下动脉。小儿的的胸腺及头臂静脉也可在其前方。两侧为甲状腺的两侧叶。后方为食管,二者之间两侧的沟内有喉返神经走行。后外侧为颈动脉鞘及其内容。

气管颈段的血液供给来自甲状腺下动脉。静脉注入甲状腺下静脉回流至头臂静脉。淋巴由颈深淋巴结收纳。气管颈段的交感神经来自颈中节;副交感神经来自迷走神经。

4.食管颈段 cervical part ofthe esophagus

食管颈段在第六颈椎处续于咽,下至胸骨颈静脉切迹,移行于食管胸段。食管颈段主要由横纹肌组成,内衬以粘膜,食管起始处为第一狭窄部位,它距中切牙约为15厘米。

食管颈段的毗邻:前方与气管紧相邻,但食管位置稍偏左侧,故食管颈段手术入路,以经左侧为宜。与气管之间的沟内有喉返神经。后方隔椎前筋膜对向颈长肌和颈椎。外侧为颈动脉鞘及甲状腺两侧叶。后外侧与交感干相邻。

食管段血液由甲状腺下动脉供给;静脉回流至甲状腺下静脉。迷走神经的分支与交感神经交织构成食管丛。淋巴回流至颈深淋巴结。

[颈前区解剖步骤与方法]

1.颏下三角

(一)在颏下三角寻找颏下淋巴结,观察后去除之。

(二)修净深筋膜,查看二腹肌前腹和位于二腹肌前腹深面的下颌舌骨肌。

2.下颌下三角

(一)下颌下三角内有下颌下腺,腺表面有颈深筋膜浅层包绕下颌下腺形成腺鞘。在下颌下腺的表面或附近可见几个下颌下淋巴结,观察后修去。在腺的浅面可见面前静脉,向下追踪面前静脉,见其与面后静脉的前支汇合后,注入颈内静脉。修净面前静脉并保留之。

(二)分离和观察二腹肌后腹和茎突舌骨肌。茎突舌骨肌的止端被二腹肌中间腱所穿过,检查下颌下三角的境界。

(三)观察下颌下腺的形态,向下轻轻牵拉下颌下腺,在腺与下颌骨下缘之间寻找面动脉,它行经腺的深面,在面前静脉的前方、至咬肌前缘处越过下颌骨体的下缘,与面前静脉伴行上行入面部,向下一直追踪到动脉起点。

(四)在下颌下腺的内下方找出舌下神经,它在二腹肌后腹的下方,从后上方行向前下方, 越过颈内、外动脉进入下颌舌骨肌深面。沿下颌骨体下缘切断下颌舌骨肌,向下方翻起,观察深面结构:

(1)下颌下腺深部位于下颌舌骨肌深面,与浅部在肌的后缘相续。在深部的前端追踪下颌下腺导管直至口底。

(2)下颌下腺的下方,为舌下神经,向外上可追踪至颈内动、静脉间,向内下追踪至进入下颌舌骨肌深面及分支入舌肌。舌下神经分布于舌外肌和舌内肌。

(3)在上述三结构的深面,有一块肌肉,肌肉纤维从上向下附着于舌骨和舌之间,为舌骨舌肌。在舌骨舌肌深面有舌动脉和舌静脉。

3.颈动脉三角

(一)修净胸锁乳突肌表面及其前、后缘的颈深筋膜浅层,保留皮神经和颈外静脉。在胸锁乳突肌的起始部横断该肌,逐步向外方翻起。

(二)观察沿颈动脉鞘排列的颈深上、下淋巴结,思考其收纳范围及颈干的构成。

(三)在颈动脉鞘的浅面寻找颈袢的两个根,观察颈袢发出分支支配舌骨下肌群的状况。顺颈袢上根向上追踪至舌下神经,可见舌下神经由颈内动、静脉之间穿出,在二腹肌后腹下方深面、向前越过颈内、外动脉的浅面,在舌骨大角上方,经下颌舌骨肌深面,分布到舌肌。顺颈袢下根向上追踪至颈丛处,检查其来源。

(四)分开颈动脉鞘,观察颈总动脉位于内侧,颈内静脉位于外侧,迷走神经位于二者之间的后方。并仔细分离迷走神经发出的心支。

(五)观察颈内、外动脉的位置关系。查看颈内动脉起始处或颈总动脉末端膨大的颈动脉窦。在颈内、外动脉分叉处的后方,寻觅米粒大的颈动脉体,其外包有纤维被囊。上述两结构处有舌咽神经的颈动脉窦支分布。

(六)分离并追踪颈外动脉的主要分支,主要分离和辨认颈外动脉前壁的分支。

(1)甲状腺上动脉行向前下方,到甲状腺侧叶上端,分出喉上动脉及喉上神经内支伴行。在甲状腺上动脉的后内侧找到喉上神经的喉外支,它经肩胛舌骨肌和胸骨甲状肌深面至环甲肌。

(2)平舌骨大角和舌动脉起于颈外动脉的前壁,在舌下神经深面,向前上呈弓形、在舌骨舌肌深面入舌。

(3)在舌动脉上方,有面动脉起始,也可与舌动脉共干、经过下颌下腺的深面,咬肌前缘到面部,追踪到面部后保留之。

颈外动脉后壁的分支有胸锁乳突肌动脉、枕动脉和耳后动脉,可不必一一追踪分离。

此外在颈外动脉内侧壁,或颈内、外动脉分叉处试找咽升动脉。

(七)观察和解剖颈内静脉及其主要属支:面前静脉、甲状腺上、中静脉,特别注意观察甲状腺中静脉汇入颈内静脉的部位及静脉的长短。

(八)在颈动脉鞘的深面,用尖镊撕开椎前筋膜,寻找颈交感干、并向上追踪至颈上神经节,颈中神经节较小缺如,颈下神经节位置较深,留待以后观察。

4.肌三角

(一)观察颈筋膜及分离舌骨下肌群

在颈部正中线观察颈深筋膜形成的颈白线。用尖镊提起颈筋膜浅层,纵行划破,分离位于浅层的胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌上腹、深层的是位于下方的胸骨甲状腺及上方的甲状舌骨肌。此二肌深面的筋膜即内脏筋膜壁层。注意保留颈袢至舌骨下肌群的神经。分别切断胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌的起始部,向上翻起,上翻胸骨甲状肌时,用刀柄伸入该肌深面(即气管前间隙)轻轻使之与甲状腺分离,暴露出甲状腺及气管,查明甲状腺的形态、位置、峡部的位置以及有无锥状叶。

(二)分离甲状腺囊、观察甲状腺的血管

在甲状腺侧叶表面剪开由内脏筋膜脏层形成的甲状腺假被膜,由侧叶上极向上剥离筋膜,追踪甲状腺上动脉至起自颈外动脉处,与之伴行的甲状腺上静脉汇入颈内静脉。分离甲状腺上动脉发出的喉上动脉及与之伴行的喉上神经喉内支;以及与甲状腺上动脉伴行喉上神经喉外支,并注意动脉与神经的位置关系。在甲状腺侧叶中、下1/3交界处附近,查看有无甲状腺中静脉、注意其越过颈总动脉汇入颈内静脉。

在甲状腺侧叶与颈总动脉之间的间隙中,寻找甲状腺下动脉,它起自锁骨下动脉,在颈总动脉的后方弯向内侧,在甲状腺侧叶中部的后缘入腺内。解剖时不必追踪至起点。在峡部的下方试寻找有无甲状腺最下动脉,如发现则可追踪至其起点。在甲状腺侧叶下极处寻找甲状腺下静脉,观察其形态、支数及汇入头臂静脉的情况。

(三)分离追踪喉返神经

将甲状腺侧叶尽量向前内方牵拉,在气管和食管之间沟中,寻找喉返神经,注意观察甲状腺下动脉与喉返神经交叉时的位置关系,并对比两侧是否一致。

(四)寻找并观察甲状旁腺

在甲状腺侧叶上、中1/3处的后方,寻找上甲状旁腺,在甲状腺下极附近试找下甲状旁腺。

(五)结合讲义观察和复习气管颈段、食管颈段的形态、位置和毗邻。

胸锁乳突肌区和颈外侧区编辑本段回目录

胸锁乳突肌所被覆的区域叫胸锁乳突肌区,该区上部的结构,主要为颈丛及其分支;下部为颈根部,主要结构为锁骨下动、静脉。颈静脉角及胸导管和右淋巴导管、胸膜顶和肺尖。颈外侧区的重要结构为锁骨下动、静脉。斜角肌群和臂丛及其发出的几条短神经,以及副神经。为了叙述方便,本节将此二区的结构按系统予以描述。

一、颈外侧区的筋膜及肌肉

颈深筋膜浅层覆盖颈外侧区所有结构,颈深筋膜深层(椎前筋膜)覆盖椎前肌和斜角肌。斜角肌scalenus每侧三块,按位置排列命名为前、中、后斜角肌,均起自颈椎横突,纤维斜向外下,分别止于上两条肋骨。

前、中斜角肌之间称斜角肌间隙,内有锁骨下动脉和臂丛通过。前斜角肌肥厚或痉挛,可压迫锁骨下动脉和臂丛,引起前斜角肌综合症。

二、血管和淋巴管

1.锁骨下动脉subclavian artery

左锁骨下动脉起于主动脉弓,右锁骨下动脉在右胸锁关节后方起自头臂动脉。左、右锁骨下动脉在颈部呈向上凸弯的弓形,行向外侧,经胸膜顶的前方和前斜角肌后方,越过颈根部,至第1肋骨外侧缘,续于腋动脉。以前斜角肌为标志,将其分为3段:第一段位于前斜角肌的内侧,越过胸膜顶前方,其前面的内侧有迷走神经,外侧有膈神经越过。第二段居于前斜角肌后方,其上方紧靠臂丛,下方为胸膜顶。第三段为前斜角肌外侧缘至第一肋外侧缘之间的部分,其外上方有臂丛、前方为锁骨下静脉。各段的主要分支如下:

(一)椎动脉vertebral artery是最大的分支,由锁骨下动脉第一段上壁发出,沿前斜角肌内侧与颈长肌之间的沟内垂直向上,位于椎动脉三角(由前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉所围成)内。上升途中被甲状腺下动脉所越过,继而穿经第6-1颈椎横突孔,向后绕过环椎后弓上的椎动脉沟,穿环枕后膜和硬脊膜,经枕骨大孔入颅腔,沿枕骨斜坡上行,在脑桥下缘与对侧的椎动脉合成基底动脉。椎动脉主要分布于脑。在颈部有分支分布于项部深肌,以及经椎间孔至脊髓颈段及其被膜。由于颈椎疾患引起横突孔变小,可压迫椎动脉,使其分布区(主要是脑)供血不足。

(二)胸廓内动脉internal thoracic artery在胸膜顶前方,正对椎动脉起始处,发自锁骨下动脉的下壁,在锁骨下静脉后方和胸膜顶前方降入胸腔。

(三)甲状颈干thyrocervicaltrunk 短而粗,在前斜角肌内缘处由锁骨下动脉前壁发出,立即分为以下各支:

(1)甲状腺下动脉inferior thyroid artery 沿前斜角肌内侧缘上升,约达环状软骨的高度转向内行,经颈动脉鞘之后,交感神经干的浅面或后方,椎动、静脉前方,到达甲状腺侧叶。

(2)肩胛上动脉superior scapular artery在前斜角肌前面向外下行,经锁骨后面,继续向后外至肩胛上切迹,入冈上窝,绕过肩胛颈至冈下窝。沿途分支至冈上、下肌和肩胛骨,并与腋动脉的分支肩胛下动脉和肩胛背动脉吻合,在肩胛骨背面形成肩胛动脉网。该网是锁骨下动脉与腋动脉间重要侧支吻合。

(3)颈升动脉cervical ascending artery细小,也可起自甲状腺下动脉,在颈椎横突前方,膈神经的内侧上升,营养颈深肌及脊髓和脊髓被膜。

(4)颈浅动脉superfacial cervical artery较肩胛上动脉略高,横过前斜角肌、膈神经和臂丛的前方,经颈后三角达肩胛提肌前缘,在斜方肌深面分支分布于邻近的肌肉。

(5)颈横动脉tansversal cervical artery往往与甲状腺下动脉共干或单独发自锁骨下动脉第三段,其行程与肩胛上动脉相似,穿过臂丛向后,布于菱形肌周围。

(四)肋颈干costocervical trunk 起自锁骨下动脉第二段,行向后越过胸膜顶,分为颈深动脉和最上肋间动脉,前者上行与枕动脉降支吻合,后者在胸膜顶后方降入胸廓,布于第1、2肋间隙后部。

2.锁骨下静脉subclavian vein及其属支

锁骨下静脉是腋静脉的延续,始于第1肋骨外侧缘,在锁骨后方,静脉位于锁骨下动脉第三段的前方,越过前斜角肌下端的前方,至其内侧缘,与颈内静脉汇合成头臂静脉。两静脉汇合处形成静脉角。左静脉角有胸导管注入,右静脉角有右淋巴导管注入。锁骨下静脉在离其末端约2厘米处有一对瓣膜。

锁骨下静脉壁与第1肋骨骨膜、锁骨下肌和前斜角肌的筋膜紧密结合,故静脉管壁经常处于扩张状态,同时可随锁骨的运动而扩大,这有利于上肢静脉血的回流;但在静脉损伤时,管壁不易塌陷,空气易进入而形成气栓。锁骨与锁骨下静脉之间有锁骨下肌分隔,该肌对静脉有保护作用,故锁骨骨折虽多见;而并发锁骨下静脉损伤的却较少。锁骨下静脉位置固定,管腔粗大,故临床常作锁骨下静脉穿刺(在锁骨的下方进行),较长期留置导管,以进行输液、测量中心静脉压等。

锁骨下静脉的主要属支为颈外静脉,于前斜角肌外缘附近注入锁骨下静脉,另外,肩胛上静脉和颈横静脉偶尔也直接注入锁骨下静脉。

3.头臂静脉的颈部属支

(一)椎静脉 行于椎动脉外侧,穿过第1-6颈椎横突孔下行,注入头臂静脉的后上壁。

(二)胸廓内静脉 收集同名动脉分布区的静脉血,并与之伴行,注入头臂静脉。

4.颈外侧区及颈根部的淋巴结和淋巴导管

(一)副神经周围淋巴结沿副神经排列,约3-20个,收纳枕、耳后的淋巴,输出管注入颈深下淋巴结,在做颈后三角淋巴结清扫时,需注意保护副神经。

(二)颈深下淋巴结deep inferior cervical lymph nodes位于肩胛舌骨肌下方,颈内静脉周围和颈横血管周围,又称锁骨上淋巴结,收纳颈深上淋巴结的输出管及附近器官的淋巴,是头颈部浅、深淋巴的总汇合处。颈深下淋巴结位于左侧颈根部静脉角的淋巴结,称为魏尔啸(Virchow node)淋巴结,常为胃癌、食道癌转移的淋巴结之一。

(三)胸导管颈段cervical part of the thoracic duct 胸导管起源于乳糜池,行经胸腔,在食管与左锁骨下动脉起始处之间上升,于第7颈椎高度,形成胸导管弓,转向前下,跨过左胸膜顶,注入左静脉角。胸导管弓的前方有颈动脉鞘,后方有前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉及其分支。

胸导管引流左、右腰干以及肠干的淋巴,又收纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔淋巴干的淋巴,是收集全身约3/4区域淋巴的最大淋巴管。多数的胸导管以一单干汇入静脉角,少数分为2-4支汇入。在汇入静脉处,有一对瓣膜,可阻止血液逆流入胸导管。

(四)右淋巴导管right lymph duct 右淋巴导管长约1厘米,位于右颈根部,接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干,汇入右静脉角。

三、神经

1.副神经accessory nerve

经颈静脉孔出颅,走行于颈内动、静脉之间,在二腹肌后腹深面,越过颈内静脉,向后下行,在乳突尖下方约2.5厘米处,胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点, 潜入该肌深面,并支配该肌,自该肌后缘中点稍下方处,进入颈外侧区,最后在斜方肌前缘中、下1/3交界处,进入该肌深面,并支配该肌。一侧的副神经损伤;同侧转头及抬肩无力。

2.颈丛cervical plexus

位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌、肩胛提肌浅面之间,由第1-4颈神经前支组成,其分支有皮支(已述于颈浅部)、肌支(分布于颈深肌)和膈神经。

膈神经phrenic nerve 为混合性神经,发自第3-5颈神经前支,在前斜角肌前面为椎前筋膜所覆盖,向内下行,前方有胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉及颈横动脉;左侧尚有胸导管弓;内侧有甲状颈干。向下经锁骨下动、静脉之间入纵隔。

3.臂丛brachial plexus

由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的一部分组成。各神经出椎间孔后,前支形成臂丛的5个根,然后组成上、中、下三个干,即第5、6颈神经前支合为上干;第7颈神经前支为中干,第8颈神经前支和第1胸神经一部分前支合成下干。每个干在锁骨中点上方,各分为前、后2股。上干和中干的前股合并成外侧束;下干的前股自成内侧束;三个干的后股合成后束。 这三个束分别位于腋动脉的内侧、外侧和后方(已叙述于腋窝部分)。椎前筋膜向外下延展,包裹臂丛和血管,形成腋鞘。臂丛在锁骨中点上方2厘米处比较集中,位置也较浅。此处为进行臂丛阻滞麻醉部位。但应注意臂丛内侧有胸膜顶,内下方有锁骨下动脉,切勿损伤。

臂丛在锁骨上部发出的神经主要有:

(一)胸长神经 第5-7颈神经的前支(臂丛根部)发出,沿前锯肌表面下行,支配该肌。

(二)肩胛背神经 由第5颈神经前支发出,经中斜角肌与肩胛提肌之间,向后下分布于肩胛提肌及大、小菱形肌。

(三)肩胛上神经 由上干分出,向外与同名动脉伴行,经肩胛切迹至冈上窝,绕肩胛颈至冈下窝,分布于冈上、下肌。

4.胸膜顶与肺尖cupula of the pleura and apexoflung

胸膜顶自胸腔上口突入颈根部达第1肋骨颈平面。从前方看,胸膜顶越过锁骨内1/3约2-3厘米,于第7颈椎横突及第1胸椎体,延伸到第1肋骨内侧缘,其前方为前斜角肌及锁骨下动脉;内侧在右侧为头臂干,左侧为左颈总动脉;外侧有中斜角肌及臂丛跨过。

[颈外侧区及颈根部的解剖步骤与方法]

1.分离副神经

复查胸锁乳突肌,在该肌上部前缘的深面,寻找副神经进入胸锁乳突肌。副神经发出分支入该肌后,斜越颈外侧区至斜方肌。注意观察副神经穿出胸锁乳突肌的部位以及进入斜方肌的部位,在解剖副神经的同时,观察并清理副神经周围淋巴结。

2.分离锁骨下静脉及其属支

将胸锁乳突肌向外上方翻开、暴露锁骨下静脉,向外侧追踪至其续于腋静脉,向内侧行至前斜角肌内侧缘处与颈内静脉汇合,形成静脉角,并合成头臂静脉。为清楚暴露颈根部结构,可将胸锁关节切开,将锁骨胸骨端向前牵拉。复查颈外静脉注入锁骨下静脉的情况。以及注入锁骨下静脉的其他属支,保留颈外静脉、 锁骨下静脉,其它属支看清后可剪掉。头臂静脉还收纳一些属支,观察后可清除。保留头臂静脉主干。

3.分离胸导管和右淋巴导管

在左侧静脉角处寻找胸导管。首先在食管左侧寻找胸导管,然后追踪其行径、观察其汇入左静脉角的情况。也可在左静脉角的后内方寻找胸导管主干,然后逆行追踪其行径和颈干、锁骨下干、支气管纵隔干三者汇入情况。胸导管较细,管壁很薄,必须轻拉,以免损坏。

在右侧寻找右淋巴导管,该管很细,有时不形成总的导管,各淋巴干直接注入静脉。

4.解剖颈丛及其分支

剪开椎前筋膜,暴露出颈丛,清理颈丛的皮支。在前斜角肌的表面寻找斜向下行的膈神经,观察其起始及与甲状颈干的关系。追踪在锁骨下动、静脉之间进入胸腔。查看有无副膈神经。

5.辨认前、中、后斜角肌及前、中斜角肌之间的斜角肌间隙。间隙内有臂丛和锁骨下动脉通过。

6.分离锁骨下动脉及其分支

在前斜角肌内侧缘,寻找锁骨下动脉。首先将颈内静脉向外侧牵开,如特别粗大者可自根部切断,向上翻起。将前斜角肌自止点切断,以暴露锁骨下动脉各段及其分支;①椎动脉在前斜角肌内侧缘向上向内,进入第六颈椎的横突孔。②在锁骨下动脉的下缘与椎动脉起点相对应处,寻找胸廓内动脉,向前下方进入胸腔。③寻找甲状颈干,清理其分支甲状腺下动脉、颈升动脉、颈浅动脉、颈横动脉和肩胛上动脉。④肋颈干位置很深,可不必追踪。

7.检查臂丛的根、干、股、束,试找胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经。

8.探查胸膜顶,在臂丛下方深面,用手指触膜胸膜顶,观察其毗邻关系。

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一、咽的形态和位置

咽pharynx是上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道。上起颅底,下达第六颈椎下缘水平续于食管。位于鼻腔、口腔和喉的后方,所以咽几乎无前壁,分别经鼻后孔、咽峡和喉口与鼻腔、口腔、喉腔相通,是食物和空气的共同通道。咽的后壁紧贴上6个颈椎椎体和椎前肌。两侧有颈部的大血管。

二、咽的分部

根据咽腔向前方的通道,可分为上、中、下三部,即鼻咽部、口咽部及喉咽部。

1.鼻咽部nasal part of pharynx

上起颅底,下至软腭平面,是鼻腔后部的直接延续,向前经鼻后孔通向鼻腔,咽顶呈拱状,称咽穹。后部粘膜内有丰富的淋巴组织,称咽扁桃体,在婴幼儿较发达,10岁后完全退化,有时婴儿可出现异常增大,叫增殖腺。

约在下鼻甲后方1厘米处,咽侧壁上有咽鼓管咽口,经咽鼓管通向中耳鼓室。在咽鼓管口的前、上、后方,明显隆起,称咽鼓管圆枕。圆枕后方与咽后壁之间有一纵行的隐窝,为咽隐窝,是鼻咽癌的好发部位之一,咽隐窝向上距破裂孔约1厘米,鼻咽癌的癌细胞可经破裂孔向颅内转移。

位于咽鼓管口周围的淋巴组织称为咽鼓管扁桃体。

2.口咽部oral part ofpharynx

为位于软腭和会厌上缘平面之间的咽腔,借咽峡通向口腔。当张口并将舌背向下压时,可经口腔观察到咽峡和咽后壁粘膜的色泽。舌根的后方为会厌,二者之间有三条纵行皱襞,外侧襞与正中襞之间有一对凹陷,称会厌谷,异物易在此处滞留。

腭帆两侧各有两对弧形向下的粘膜皱襞,前方的一对叫腭舌弓,其粘膜深面为腭舌肌。后方的一对叫腭咽弓,粘膜的深面为腭咽肌。前、后两弓之间的三角形凹陷,为扁桃体窝、容纳腭扁桃体。

腭扁桃体 是一对淋巴器官,有防御功能,呈卵圆形,位于扁桃体窝内。腭扁桃体内侧面被覆粘膜,并有10-20个深陷的小凹陷,称扁桃体小窝。腭扁桃体上部实质内有一深的缝隙,称扁桃体上窝(扁桃体内裂隙)。扁桃体内面对向口腔、它的外侧面和前、后面均包被以薄层结缔组织膜,称扁桃体囊,囊借疏松结缔组织连于咽壁的内侧,故扁桃体及其被囊易于被剥离,腭扁桃体在出生后4-6个月内开始发育,至4-10岁最为发达,14-15岁以后又逐渐缩小。

腭扁桃体的血液供应丰富,上、下、前、后方分别有腭降动脉、面动脉、舌背动脉、和咽升动脉的扁桃体支供血。以上各动脉均属颈外动脉的分支,扁桃体摘除手术如大出血无法制止时,可结扎颈外动脉止血。

咽扁桃体、双侧咽鼓管扁桃体,双侧腭扁桃体和舌扁桃体共同形成一环形的咽淋巴环。.围绕在口、鼻腔与咽腔的通道周围,具有重要的防御作用和免疫功能。

3.喉咽部 laryngeal part of pharynx

从会厌平面至第六颈椎水平,向下续于食管,位于喉口和喉的后面,是咽腔最狭窄的部分,喉口的两侧,有一对深窝,称为梨状隐窝。是异物易滞留的部位。隐窝外侧壁的粘膜上,有一条由外上向内下斜行的小皱臂,内有喉上神经内支,在粘膜深面经过。

三、咽壁的构造

咽壁自内向外,由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成,咽的粘膜和鼻腔、口腔、喉腔的粘膜都相连续。鼻咽部的上皮为假复层柱状纤毛上皮,口咽部和喉咽部的粘膜均为复层扁平上皮,但无角化层,粘膜内有大量的腺体、淋巴小结和弥散的淋巴组织,尤其在咽扁桃体处更为多见。肌层由环形的咽上、中、下缩肌,自上而下呈叠状排列。它们从前向后包绕,止于后壁的正中缝。咽缩肌收缩可将食团推入食管。纵形肌有茎突咽肌和腭咽肌。茎突咽肌起自颞骨茎突,在咽上缩肌和咽中缩肌之间进入咽壁。腭咽肌在腭咽弓深面,自腭垂直向下,纵行肌在咽缩肌的内面分散,形成咽壁纵行肌层,纵行肌收缩可使咽上提,协助吞咽和封闭喉口。

四、咽的血管、神经和淋巴

分布到咽动脉主要是直接或间接发自颈外动脉的小支:咽升动脉、腭升动脉、腭降动脉的分支及翼管动脉。咽的静脉主要在咽外膜内形成咽静脉丛,一部分汇入翼丛,一部分汇入椎静脉丛,其余各支合成咽静脉注入颈内静脉或其属支甲状腺上静脉和舌静脉。咽的淋巴主要注入咽后淋巴结和颈深淋巴结。咽的神经来自舌咽神经、迷走神经的咽支及交感干的颈上神经节咽支,在咽外壁内形成咽丛。

五、腭肌

1.腭咽肌palatopharyngeus

位于腭咽弓内,起自喉咽部后壁的咽纤维膜和甲状软骨板后缘、向内上止于腭腱膜,其中有一部分纤维向上止于咽鼓管软骨,称咽鼓管肌。腭咽肌的作用是紧张腭咽弓,使其向中线靠扰,缩小咽峡。两侧同时收缩,可向后下方牵引软腭,迫使软腭后缘接触咽后壁。另外,还可扩大咽鼓管。

2.腭舌肌palatoglossus

位于腭舌弓内,起自舌侧缘,肌纤维与舌横肌相混,向上止于腭腱膜,收缩时下拉软腭,缩小咽峡。

3.腭帆张肌 tensorvelipalatini

为一薄三角肌片,起自蝶骨角棘、翼突根部、翼突窝、咽鼓管软骨部和膜部,纤维向下集聚成小腱,绕翼突钩略呈直角,折向正中线编入腭腱膜,此肌收缩使腭帆紧张,牵引咽鼓管向外下方,从而扩大咽鼓管。

4.腭帆提肌levator veli palatini

在腭帆张肌的后内侧,起于咽鼓管软骨部下面及邻近的颞骨岩部下面,纤维向下并斜向前内方,止于腭腱膜,作用为上提腭帆。

5.腭垂肌 musculusuvulae

位于腭垂内,起于鼻后棘和腭腱膜,止于腭垂尖端,此肌收缩时,使腭垂向后上方,并使其缩短。

软腭肌除腭帆张肌由下颌神经支配外,其余软腭肌,均由迷走神经咽支支配。

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一、喉的形态和位置

喉larynx是呼吸的通道,也是发音的器官。上通咽腔,下接气管。喉的后方是咽的喉咽部;前方有舌骨下肌群覆盖;两侧有颈部的血管神经和甲状腺侧叶。喉相当于第4-6颈椎的高度,女性喉较男性者高。小儿喉较成人为高。

喉由软骨作为支架,软骨间借关节、韧带连结;并有肌肉附着,使关节运动,喉内面衬以粘膜,形成喉腔。

二、喉的软骨及其连结

1.喉的软骨

喉的软骨主要包括不成对的甲状软骨、环状软骨、会厌软骨,以及成对的杓状软骨。此外,还有2对小块软骨。

(一)环状软骨cricoid cartilage

形如指环,构成喉的底座,前部低窄,称环状软骨弓,后部高阔称为环状软骨板。环状软骨是喉与气管中唯一完整的软骨环,对于保持呼吸道的通畅有重要意义,环状软骨的损伤可导致喉狭窄。

(二)甲状软骨 thyroid cartilage

为喉软骨中最大的一块,由左右两块四角形软骨板构成。两板的前缘以直角连接成前角,前角的上缘形成一“V”字形的切迹,为甲状上切迹。是颈部的重要体表定位标志,切迹的下方向前凸出称喉结,在成年男子特别显著。甲状软骨板的后缘游离,下、下各有一突起,称上角和下角。

(三)杓状软骨arytenoid cartilage

位于环状软骨板的上方,呈三棱锥体状,基底与环状软骨板上缘形成环杓关节。基底向前方伸出一突起叫声带突。为声韧带附着处。基底外侧的突起,叫肌突,较钝圆,有喉肌附着。

(四)会厌软骨epiglottic cartilage

形似树叶,上宽下窄,前后扁平,上缘游离,构成喉口上缘,下端细窄,形如叶柄,借韧带连于甲状软骨前角的内面。

2.喉的连结

喉的连结包括喉软骨彼此间的关节、膜和韧带,以及喉软骨与舌骨和气管软骨间的膜和韧带。

(一)环杓关节 由环状软骨板上缘与杓状软骨基底的关节面构成。杓状软骨可在此关节的垂直轴上作旋转运动,使声带突转向内侧或外侧,另外,也可进行滑动,使两杓状软骨相互靠近或离开。

(二)环甲关节 由甲状软骨两下角与环状软骨外侧面的关节面构成。甲状软骨在冠状轴上作前倾和复位的运动。由于声带附着于甲状软骨内面与杓状软骨声带突之间,故前倾时,甲状软骨和杓状软骨声带突间的距离加大,使声带紧张,复位时,二者间的距离缩小,声带则松弛。

(三)环甲膜 又称弹性圆锥,为圆锥形的弹性结缔组织膜,圆锥的尖附着于甲状软骨前角的内面,底附着于环状软骨上缘和杓状软骨声带突,上缘游离增厚,张于杓状软骨声带突和甲状软骨之间,构成声韧带, 为声襞的基础。弹性圆锥前部的纤维组织增厚,呈垂直方向,系于甲状软骨下缘与环状软骨弓之间,叫环正中韧带。急性喉阻塞时,可在此穿刺或切开,进行急救。

(四)方形膜 略呈四方形成对的结缔组织膜,由会厌软骨侧缘与甲状软骨前角后面向后连于杓状软骨前内侧缘,构成喉前庭外侧壁的基础。其上缘较强厚,包于杓会厌襞内。下缘较薄且游离,附于杓状软骨与甲状软骨前角内面之间,构成前庭韧带,为室襞的基础。

(五)甲状舌骨膜 是连于甲状软骨上缘与舌骨下缘之间的结缔组织膜。

(六)环状软骨气管韧带 是连于环状软骨下缘与第一气管软骨环上缘之间的结缔组织膜。

三、喉肌

喉肌为横纹肌,主要作用是紧张或松驰声带,以调节发音时振动频率和振幅,缩小或扩大声门裂或喉口,以调节气量。

1.环甲肌

起自环状软骨弓的外侧面,扇形向后上方止于甲状软骨的下缘,此肌作用为使甲状软骨前倾,紧张声襞。

2.甲杓肌

起自甲状软骨前角的内面,分为内、外侧部,外侧部止于杓状软骨的外侧面、肌突;内侧部止于声带突,位于声襞内,特称声带肌。外侧部收缩时可使声门裂缩小,内侧部收缩时可使声襞松驰。

3.环杓后肌

起自环状软骨板的后面,纤维行向上外方,止于杓状软骨的肌突,此肌收缩时,牵引肌突向后,声带突转向外侧,开大声门裂。

4.环杓侧肌

起自环状软骨弓的上缘和外面、斜向后上方、止于杓状软骨的肌突,此肌收缩使肌突向前,声带突向中线靠扰,缩小声门裂。

5.杓斜肌

起自杓状软骨肌突,斜向上行,两侧交叉止于对侧杓状软骨尖。

6.杓横肌

在杓状软骨的后面,杓斜肌的深面,肌束横行,连接两侧杓状软骨。上述二肌收缩,使两侧杓状软骨靠近,关闭声门裂。

7.杓会厌肌

位于杓会厌襞内,此肌收缩,可缩小喉口。

综合所述,可将喉肌的主要功能归纳如下:

声带紧张:环甲肌和环杓后肌

声带松弛:甲杓肌和环杓侧肌

声门裂开大:环杓后肌

声门裂缩小:杓横肌、杓斜肌、甲杓肌和环杓侧肌。

四、喉腔

喉腔cavityof larynx 是由喉壁围成的管形腔。喉壁是以喉软骨借韧带和纤维膜连接,并附以喉肌为基础,内面衬以喉粘膜而构成。喉粘膜极为敏感,受异物刺激可引起咳嗽。喉腔上方借喉口开口于喉咽部,向下直通气管。可分为上、中、下三部。上部最宽大为喉前庭;中部最狭窄为喉中间部;下部为喉下腔。

喉腔的上口为喉口,由会厌上缘、杓会厌臂及杓状软骨间切迹所围成。正常呼吸时,喉口呈开放状态,吞咽时关闭。

喉前庭 上宽下窄,呈漏斗形,上界为喉口,下界为两侧的室襞及其间的前庭裂。室襞叉称假声带,呈浅红色。

喉中间腔 体积最小,但构造比较复杂,具有重要功能,不仅是气体出入必经之路,也是语言和发音器官。上界为室襞,下界为声襞,两侧向外侧突出的间隙为喉室,其上端有可高达甲状软骨上缘附近,以盲端而终。声襞即声带是由声韧带和声带肌为基础,表面贴以粘膜而成。活体上呈苍白色。声门裂较前庭裂长而狭窄,是喉腔最狭窄的部分,前3/5位于两侧声襞之间,叫做膜间部(声带部);后2/5位于两侧杓状软骨底内侧缘和声带突之间,叫做软骨间部(呼吸部)。声门裂附近粘膜下层比较疏松,发炎时可引起粘膜水肿,导致声音嘶哑、呼吸困难,幼儿严重时可致喉阻塞。

喉下腔 为声门裂以下的喉腔部分,又称声门下腔。

五、喉的神经、血管和淋巴

声门裂以上的喉粘膜腺体和感觉,由喉上神经的喉内支支配;声门裂以下的喉粘膜腺体和感觉,由喉返神经支配。喉肌除环甲肌由喉上神经的喉外支支配外,其余的喉肌均由喉返神经支配。

喉上部由甲状腺上动脉的喉上动脉分布,喉下部由甲状腺下动脉的喉下动脉分布。喉的静脉最后汇入颈内静脉。

喉的淋巴汇入颈深淋巴结。

[咽和喉的解剖步骤与方法]

咽和喉的解剖分为两种,一种为正中矢状断,制成头、颈、上肢标本。一种为将喉上自舌骨,下至第六颈椎下缘处截取下来,制作成喉标本。

1.头、颈、上肢正中矢状断标本

(一)清理、观察喉腔 将喉腔自上向下依次清理,观察由会厌软骨和杓状会厌臂围成的喉口,在喉侧壁上观察上方的前庭襞和下方的声襞,以及二襞之间向侧方凸出的喉室,分清喉腔的三部分:即喉前庭、喉中间腔和喉下腔。

(二)清理并观察咽腔软腭以上部分为鼻咽,在下鼻甲后缘水平,寻找咽鼓管咽口,并观察从前、上、后包绕该口的咽鼓管圆枕,以及圆枕后方的咽隐窝。在口咽观察咽峡侧壁的腭舌弓和腭咽弓,二弓之间的扁桃体隐窝和腭扁桃体,体会由舌扁桃体、腭扁桃体、咽鼓管扁桃体及咽扁桃体组成的扁桃体环的立体情况。在舌根和会厌间观察深陷的舌会厌谷。在喉咽部喉口侧方,观察梨状隐窝。

2.喉标本 按教员要求剥制

(一)喉软骨支架标本,观察并依次去除各喉肌,去除喉粘喉,修净喉软骨及其连接,保留甲状舌骨膜。

(二)喉肌标本

(1)修去舌骨下肌群,胸骨甲状肌、甲状舌骨肌的附丽点,保留并修净甲状舌骨膜。

(2)修出环甲肌、环杓后肌、杓斜肌和杓横肌。

(3)将一侧甲状软骨板切除大部分,暴露并修出环杓侧肌、甲杓肌的外侧部和内侧部,从喉口观察甲杓肌内侧部和声襞的关系。

3.借助标本、模型观察咽和喉未解剖到的内容。

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