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止腹泻药

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(一)腹泻的治疗原则 严重的腹泻可迅速导致脱水、丢失大量电解质和失碱性酸中毒。腹泻的药物治疗原则除针对病因及腹泻机理外,可根据有无蠕动增快或异常选药。如有胃肠运动加快,可选用抗胆碱能或其他使胃肠运动减慢的药物。但并不是凡腹泻都用这些药物。肠运动异常减弱时,小肠细菌可过度繁殖,影响消化酶的作用,细菌分解结合胆盐,可引起腹泻,对此如应用增加胃肠蠕动的药物并予以抗炎治疗,可望收效。局限于直肠、乙状结肠的溃疡性结肠炎患者的腹泻主要是由于炎症激惹、刺激,而全胃肠通过时间并不缩短,应予抗炎治疗。

(二)治疗用药

1.哌替啶衍生物

(1)苯乙哌啶(止泻宁,Diphenoxylate,Lomotil):为哌替啶(度冷丁)的衍生物。无镇痛作用,能减少肠蠕动,并有收敛作用。可用于各种因胃肠运动增快引起的腹泻,例如某些所谓“功能性腹腹泻”,又如溃疡性结肠炎全结肠型或累及范围广泛时,结肠通过常增快。服药后45~60min起作用,持续3~4h。吸收后迅速在肝脏代谢,其代谢产物随胆汁排出,少量从尿中排出。临床上常用复方苯乙哌啶,每片含苯乙哌啶2.5mg,阿托品0.025mg,1~2片,3次/d。常规剂量副作用很小,大剂量时可产生欣快感,长期服用会成瘾,产生依赖性。肝、肾功能损害,尤其是严重肝病时,此药可诱发肝昏迷。重症溃疡性结肠炎时,由于抑制肠蠕动,可诱发中毒性结肠扩张。

(2)苯丁哌胺(咯哌胺Loperamide,或易蒙停Imodium):其化学结构与苯乙哌啶相似。可抑制平滑肌收缩、抑制肠蠕动。其作用强度比吗啡、阿托品大。口服后易吸收,4~6h达高峰,半减期为9~13h。分布于肝、肾,并从尿、粪排出。应用的适应证同苯乙哌啶。其作用还有①阻断钙通道,抑制肠动力;②抑制分泌;③抑制调钙蛋白,增加Na+、Cl-吸收。比苯乙哌啶作用强,用药后迅速止泻。每日~3次,每次mg。病情好转后可酌情减量或停用。

2.肾上腺素能药物 可乐宁(氯压定,Clonidine):为α2肾上腺能药物,它刺激肠细胞上特异的节后α2肾上腺素能受体,促进Na+和Cl-的吸收,抑制HCO-3和Cl-的分泌,为强力的止泻剂。但其中枢性低血压和镇静作用限制了它的应用。例外的是糖尿病患者合并严重的植物神经病变时,不出现低血压,仅有止泻作用,口服可乐宁后,吸收良好,30min起作用,2~4h达高峰,半减期为8.5h。部分在肝脏代谢,但60%以原形从尿排出。

3.生长抑素(Somatostatin,STT) 为14个氨基酸的多肽,存在于全胃肠道粘膜、胰腺和中枢神经系统。STT抑制肠运动,并强力抑制胰、胃肠分泌。它的止泻不是直接作用于粘膜的结果,而是抑制肿瘤细胞释放促分泌素。在胰性霍乱,静滴STT后,血浆血管活性肠肽(VIP)水平下降至正常,空肠的净分泌转为吸收。静滴STT也抑制类癌和甲状腺癌的腹泻。但对非激素性腹泻无效。STT还能减轻短肠综合征患者的腹泻,这是由于STT降低胰高糖素、抑胃肽、胰多肽水平的结果。

STT半减期很短,需要连续静滴。SMS201~995为STT的同类药物,由10个氨基酸组成的长效制剂,比天然的STT作用大75倍以上。不仅可抑制某些肿瘤的促分泌素的分泌,也能控制回肠切除术后、结肠假性肠梗阻、获得性免疫缺陷症以及隐胞子虫感染引起的腹泻。这表明SMS201~995还有直接抑制粘膜分泌作用。

4.非激素抗炎药物 消炎痛(Indomethacine):前列腺素(Prostaglandine E,PGE)促进肠上皮的分泌,口服或灌入肠腔后可引起严重的腹泻。口服消炎痛后能抑制胰性霍乱、甲状腺癌以及直肠绒毛腺癌的分泌性腹泻,都由于消炎痛降低PGE2水平而达到止泻效果。但在溃疡性结肠炎和Crohn病,消炎痛没有止泻作用。

近来的研究表明,5-aminosalicylicacid(5-ASA)和Sulfasalazine能抑制组织的PGE合成酶,减少PGE水平而达到止泻。前列腺素合成酶抑制剂的止泻作用可能有发展前景。

5.钙和调钙蛋白拮抗剂 细胞内游离钙在调节肠道离子和水的主动转运中起重要作用。细胞内游离钙增多使Na+和Cl-吸收减少,却刺激Cl-的分泌。控制液体和电解质转移的最后一关不是细胞内的游离钙,而是细胞内结合钙的蛋白质,称为调钙蛋白(calmodulin)。它很可能是调节粘膜Na+和Cl-渗透性的信使。钙通道阻滞剂和调钙蛋白拮抗剂均有止泻作用。

(1)硝苯吡啶(Nifedipine)、维拉帕米(Verapamil)及硫氮Gl0i13gh.jpg酮(Dilthiazem):由于钙通道阻滞剂抑制钙的内流,使平滑肌收缩性下降,能降低肠易激综合征患者餐后结肠锋电位活动,有可能用于肠易激综合征的腹泻型患者。同时钙通道阻滞剂也抑制水和电解质的分泌,使从净分泌变为净吸收。因此对由于分泌增加引起的腹泻有效。

(2)苯丁哌胺:见前。

6.收敛吸附剂 如矽碳银、鞣酸蛋白、次碳酸铋等,可选择使用于炎性腹泻。皆为每日3次,每次g,口服。

7.鸦片制剂 抑制肠神经,刺激分泌,刺激肾上腺素作用,促进吸收,抑制分泌、运动。如脑啡肽、鸦片酊。

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