人工流产是指用人工方法终止早期妊娠，可通过负压吸引术，药物流产和钳刮术达到目的，它是避孕失败的一种补救措施，不宜多次。

  （一）适应症
    妊娠在10周之内因计划生育，或因患某种疾病不宜妊娠；或因胎儿可疑或有先天畸形而要求终止妊娠者。
  （二）禁忌证
1． 各种疾病的急性阶段。
2． 生殖器炎症，如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、盆腔炎等。须经治疗控制后再行手术。
3． 全身状况不良，不能耐受手术者，如心力衰竭、高血压伴有自觉症状、结核病活动期、严重贫血等，均需治疗好转后住院手术。
4． 妊娠剧吐引起酸中毒尚未纠正者。
5． 术前体温2次在37.5oc以上者暂缓手术。
  （三）术前准备
1． 详细询问病史，了解此次妊娠情况，避孕及月经史，人流史，剖宫产史及是否哺乳期妊娠等。
2． 妇科检查：注意子宫大小、质地、方向。注意子宫颈长度、硬度、宫口松紧，取白带做滴虫霉菌及清洁度检查，如有异常应治愈后再手术。
  （四）手术步骤
1． 排空膀胱，取膀胱截石位。
2． 用5％活力碘溶液消毒外阴与阴道。
3． 受术者外阴盖以无菌孔巾，术者复查子宫位置、大小及双附件情况。
4． 用窥阴器扩张阴道，拭净积液，暴露宫颈。
5． 用宫颈钳夹住前唇或后唇，宫颈及颈管常规碘酒、酒精消毒，用探针依子宫方向探测宫腔深度。一般深度<10cm用6～7号吸管，宫腔深度10～12cm时用7～8号吸管。
6． 用黑格氏扩宫器，扩张宫颈，从4号开始扩张，依次按顺序增加半号扩张，扩张时不能跳号，不用暴力，扩到比所用吸管大半号至一号。
7． 吸管与橡皮导管联结，再与负压装置联结。而后，顺子宫方向将吸管轻轻插入达宫底后，稍向下退1cm ,这时打开负压装置，控制负压在400～500mmHg（53.3～66.7KPa），感觉有负压后，将吸管贴着宫壁，向上、下移动，或按顺时针或逆时针方向依次吸刮，并感到有组织物流向吸管，同时也感到子宫收缩、宫壁粗糙时，将橡皮管折叠取出吸管。吸管进出宫颈管时勿带负压。并注意吸管头不碰阴道壁。将组织物吸到负压瓶内。然后将负压降到200～300mmhg (26.7～40 Kpa),再用吸管在宫腔内吸刮1～2周同样折叠橡皮管取出吸管。
8． 用刮匙轻轻刮宫腔一周，尤其注意子宫底及两角，检查是否已吸干净，测量宫腔深度。一般较术前缩小1～2 cm。
9． 用消毒纱布或棉球拭净阴道，观察无活动出血，除去宫颈钳，取出窥阴器。
10. 术后检查刮出物（胚胎或胎盘）是否完全，大小是否与妊娠月份相符。分别测量或估计出血量及组织物的容量。若有异常，应送病理检查。
11. 填写手术记录
12. 手术后观察并休息1～2小时，注意出血及下腹疼痛情况。
  （五）术后注意事项
1． 术后一个月内禁止性生活及盆浴，以免感染。
2． 休息两周。
3． 如有异常情况，随时就诊处理。
4． 指导避孕方法。

  （一）适应证
    凡孕10～14周内要求终止妊娠而无禁忌证者，余同人流负压吸引术
  （二）禁忌证
    与人流负压吸引术同
  （三）术前准备
    询问病史及妇科检查同人流负压吸引术，特别要强调术前宫颈准备或在术前3～4小时使用前列腺素类软化及扩张宫颈；或术前6～12小时在无菌操作下，宫颈管内置特别宫颈扩张器。或将18号无菌导尿管插入，过宫颈内口3～4cm,余下的导尿管用无菌纱布包好，置于阴道后穹隆，待钳刮前取出。
  （四）钳刮手术步骤
1． 排空膀胱，取截石位，戴无菌手套取出宫颈内的扩张器或导尿管。
2． 外阴、阴道及宫颈的消毒与人流负压吸引术相同
3． 用宫颈扩张器依次逐号轻轻扩张宫颈管至10号，或术前宫颈管扩张已充分（已足够大）可免这一步。
4． 卵园钳伸入宫腔，将胎膜拉破。使羊水流尽，卵园钳伸入宫腔，夹住胎盘，轻轻转动，向外慢慢牵拉边转动边向外拉，取出胎盘。继之取胎体。
5． 钳取胎体时，保持胎儿纵位，注意勿使胎儿骨骼伤子宫壁及宫颈管；保留取出的组织，以便手术结束后核对是否完整。
6． 胎儿夹出之后，应换7号吸管再吸宫腔1～2圈，用中号刮匙顺宫壁轻刮1周，刮净残留组织后，测量宫腔深度，以了解宫腔缩小情况。
  （五）注意事项
1． 出血多时，可于宫旁注射缩宫素（催产素）10u。
2． 宫颈扩张后必须先刺破羊膜，使羊水流尽后才能注射催产素，以免发生羊水栓塞。
3． 胎儿骨骼通过宫颈管时要以纵轴方向牵出，不宜用暴力，以免损伤宫颈管。
4． 术后注意事项同人流负压吸引术。

    一般情况下不发生并发症。但遇到有高危因素（年龄<15岁或>35岁；有近期人流史，多次人流史、产后不满1年或剖宫术后半年；哺乳期，子宫先天畸形；合并有子宫肌瘤、附件肿物、带器妊娠等等）需特别小心。
人流并发症分别叙述如下：
  （一）人工流产综合症
1． 诊断：在扩张宫颈、吸刮或钳夹过程中患者出现颜面苍白、出汗、胸闷、呕吐、心动过缓，心律不齐和血压下降，严重者晕厥及抽搐。主要由于子宫受到强烈的器械性刺激，引起迷走神经兴奋，使冠状动脉痉挛及心脏传导功能发生障碍。
2． 预防：做好解释工作，消除受术者的紧张及顾虑；手术操作要轻柔，尽量减少局部刺激，宫颈扩张不宜过快，吸管进出宫颈管时不要带负压；大块（大部分）组织吸出后，及时减低负压。
3． 处理：立即静脉注射阿托品0.5～1mg或654～2  20mg；头部放低，吸氧。
  （二）子宫穿孔
1． 原因：手术操作粗暴，如探针遇到阻力时仍继续前进，宫腔内容物吸出后未及时降低负压，以及转动吸管时用力不当等；未查清子宫位置，对某些易造成穿孔的因素注意不够，如哺乳期；以及长期服用避孕药、子宫过度倾屈，剖宫产瘢痕，双子宫、反复多次刮宫等。
2． 诊断：术者发现器械进入宫腔的深度超过术前，检查时子宫的大小，或探针突然有无底的感觉或自宫腔夹出或吸出宫腔以外的组织，如脂肪、肠管等。探针所致的单纯穿孔可能无任何症状或只有轻微下腹痛；吸管或卵园钳穿孔时有可能将大网膜或肠管拉到子宫腔内甚至子宫颈口以外，造成严重的嵌顿或损伤；少数病例，当时症状不明显，而在数日后出现肠梗阻或腹膜炎的症状，其后果严重。
3． 预防：术前详细询问病史，仔细认真内诊检查，对有子宫穿孔的高危因素应特别警惕。术前手术者一定查清子宫大小、位置、软硬度，有无畸形等，术中必须认准子宫方向，再送入器械，吸管或卵园钳进入宫腔后，先探到宫底，然后再进行操作。吸宫时负压不宜过大，吸管不宜过粗，吸管吸住宫壁时，应将负压解除后再取出吸管。在内容物吸出，宫腔收缩后一定要换小号吸管再吸，而且负压也要下降。在宫腔收缩后避免吸管头在宫腔内做大范围转动，因这时易发生穿孔。扩张宫颈后宫颈注射宫缩剂，对哺乳期子宫，长期口服避孕药，多次人流史等高危对象可促进宫缩，增加子宫壁的厚度和硬度，防止穿孔。
4． 处理：一旦发生穿孔，立即停止手术，根据穿孔大小，有无出血，有无内脏损伤，决定治疗方案。
（1） 保守治疗：子宫穿孔小，受术者症状很轻，宫腔内容物已吸干净，无内出血症状者，可保守治疗，若在胚胎未吸出前发生穿孔，可换有经验医师避开穿孔部位完成吸宫术再行保守治疗。在此期间严密观察受术者的生命体征如血压、脉搏、呼吸、体温及腹痛、腹胀、恶心、呕吐、内出血等征象。每日肌注2～3次催产素10u或麦角新硷0.2～0.4mg 静脉滴注抗生素。若出现内出血或内脏损伤征象应及早开腹探查。若医院有腹腔镜，可先做腹腔镜检查手术，若无腹腔镜，则剖腹探查。
（2） 剖腹探查：子宫穿孔较大（扩张器、吸管或卵园钳等造成），症状较重，有内出血或内脏损伤者均应开腹探查，并根据实际情况采用手术方法。若宫腔内胚胎组织已吸净，破口无感染者宜用肠线间断缝合破口。若有胚胎组织残留，要清除胚胎组织后缝合破口。对不再要求生育者，可同时行输卵管绝育术。在开腹探查时，必须详细探查其他脏器有无损伤，仔细检查肠管，根据损伤情况进行修补，并妥善处理术中出血。
  （三）宫颈裂伤
1． 诊断：受术者突然感到疼痛不适；本来难以扩张的宫颈突然变得松弛；伴有宫颈出血。
2． 预防：扩张宫颈时，要用扩张器，按号依次扩张，切勿跳号；切勿用暴力；钳夹胎儿时，避免胎骨刺伤宫颈。
3． 处理：立即停止手术，检查损伤情况；宫颈轻度裂伤若有活跃出血，可用纱布填塞压迫；如为全层裂伤，需用肠线间断缝合，缝合要求超过裂口上端。
  （四）术中出血
1． 诊断：人流术中出血量超过200ml称为人流出血。
2． 原因：妊娠子宫较大而使用较小的吸管或过低的负压，大部分组织未能迅速吸出，部分绒毛脱离宫壁，血窦开放而出血；多次人流，妊娠合并子宫平滑肌瘤，哺乳期子宫等，术中子宫收缩不良；宫颈裂伤或子宫穿孔伤及血管；术中反复多次钳刮或吸刮，造成子宫肌壁损伤。
3． 预防：术前对胎囊大小有所估计，选择适当的吸管和负压，操作轻柔，不可用暴力。对子宫收缩不良者，适时应用宫缩剂。牵拉胎儿勿用暴力，以免损伤宫颈而出血。
4． 处理：应迅速吸出妊娠组织，同时查清有无子宫损伤，宫旁或肌肉注射缩宫素（催产素）10u。
  （五）流产不全
1． 诊断：人流术后阴道持续或间断流血超过两周以上，血量较多，伴下腹坠痛或腰痛，用抗生素，宫缩剂无效；妇科检查见子宫软且较正常大，宫口有时可容一指松；B超见宫腔内有残留组织的声像。尿hCG(+)。
2． 预防：提高操作技术。对子宫过度屈曲者术中应将宫颈向阴道口方向牵引以减轻屈曲度，使吸管能进入宫底，吸净宫腔内容物；每例吸引后应仔细检查吸出物中胚囊是否符合孕周，钳刮的胎儿是否完全。
3． 处理：复方生化汤，每日一剂，3～5日，加用抗生素，流血多立即刮宫，若伴有大出血，失血性休克时，应先行休克抢救，情况好转时进行刮宫。如有感染，可先将大块残留组织夹出，术后用抗生素，待炎症控制后再次清宫，并用宫缩剂。
  （六）空吸
1． 诊断：吸刮结束检查刮出物时，找不出妊娠组织（绒毛和/或脱膜）。
2． 原因：将子宫肌瘤、卵巢囊肿、月经失调、误诊为妊娠子宫，或妊娠试验假阳性。
3． 预防及处理：空吸易发生在早孕期，不能单凭一次尿妊娠试验，应重复检查，辅以B超；术后密切观察警惕宫外孕的可能。将刮出物送病理检查。
  （七）漏吸
1． 诊断：人流术后仍有早孕反应，子宫继续增大。
2． 原因：极度前倾前屈与后倾后屈的子宫，吸管头未伸到宫底，仅在子宫峡部吸引；术前未查出双子宫或双角子宫，子宫纵隔，术时仅吸出非妊娠部的脱膜组织，或极小的妊娠囊，术时未触及。
3． 预防及处理：术前尽量纠正子宫屈度；术后仔细检查刮出物，及早发现再行人流术，必要时在B超监测下手术；如双子宫应分别探查宫腔。
  （八）流产后感染
    人流感染可引起急性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、盆腔结缔组织炎、腹膜炎甚至败血症。有的患者急性症状不明显而形成慢性附件炎、慢性盆腔炎，或引发原有盆腔结核。
1． 诊断：人流术后有发热、腹痛、阴道分泌物增多，有臭味；妇科检查子宫体或宫旁组织有压痛；白细胞总数及中性细胞百分数增高。
2． 预防：术前有炎症应治疗后再行手术；手术器械、敷料消毒要彻底，术中严格无菌操作；术前测体温两次在37.5oc以上者，应查明原因再手术；对有感染可能者，术后给抗生素预防。
3． 处理：选用针对炎症的抗生素治疗。
  （九）宫颈管或子宫腔粘连
1． 诊断：人流后月经量减少或闭经，伴痛经或周期性腹痛，继发不孕或反复流产；如有宫腔积血，妇科内诊可扣及子宫增大，有压痛或宫颈举痛；探针不能通过或进入宫颈管、宫腔。
2． 辅助诊断：基础体温（BBT）、宫颈粘液、血清激素测定提示卵巢功能正常，结合黄体酮及雌、孕激素撤退试验阴性，证明为子宫性闭经；B超检查发现宫腔积血；X线子宫输卵管碘油造影，可见宫腔内有充盈缺损或不显影；宫腔镜可证实粘连的部位及形状。
3． 原因：人流时吸管边缘过于锐利、负压过高、吸刮过长，或带负压的吸管反复进出宫颈管；损伤子宫内膜基底层甚至子宫肌层，局部创面愈合时形成粘连均可引起宫腔或宫颈管粘连；多次人流、多次刮宫、或原有子宫内膜炎，术时术后感染，都是引起粘连的因素。
4． 处理：宫颈管轻度粘连，可用探针分开；宫腔粘连，轻者可用探针分离，重者可在宫腔镜下用微型剪分离；粘连分离后宫内放置IUD  3个月，同时按人工周期序贯给予雌、孕激素3个月，术后用抗生素预防感染。
  （十）羊水栓塞
    羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克和发生弥散性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征，是足月妊娠极其严重的分娩并发症亦是孕产妇死亡的重要原因之一，死亡率高达70％～80％。孕早、中期亦可发生，但较缓和，多在孕10周以上钳刮时发生，大多在破水时或破水后钳夹过程中突然发生呼吸困难，发绀，休克等现象。
    1．病因：羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，但与下列因素有关：①子宫收缩过强或强直性子宫收缩，包括缩宫素（催产素）使用不当致羊膜腔内压力过高。②子宫存在开放的血管，如宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时，前置胎盘，胎盘早剥，中期妊娠流产宫颈有裂伤者，在宫缩强时破膜，羊水由开放的胎盘血窦或子宫伤口进入母体血循环。
2．诊断：
临床表现：（1）大多数发病突然，病情凶险，往往在破膜后突然发生呛咳，烦躁不安，呼吸困难，紫绀，继之出现抽搐、昏迷、心率增快，血压下降，肺水肿，咳粉红色泡沫样痰，并迅速转入休克状态。（2）可出现出血不止，血不凝，身体其他部位如皮肤。粘膜、胃肠道或肾出血，产后大出血。（3）DIC 继之出现肾功能损害，少尿-无尿，尿毒症根据典型的临床表现，可初步诊断并立即进行抢救。抢救同时可进行辅助检查：①咳血性泡沫痰，肺部听诊出现湿罗音，X线见双肺弥漫性点片状侵润形，可伴有右心扩大轻度肺不张。②心电图：示右房室扩大，心肌劳损。③痰涂片可查到羊水内容物④DIC各项血液检查阳性，应立即请有关单位会诊协同抢救。
3．处理：（1）纠正呼吸循环衰竭：①加压给氧，取半坐位，必要时气管插管或气管切开以保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。②纠正肺动脉高压，为阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，立即给解痉挛药1）心率慢时可用阿托品1～2mg或6542 20mg加入10％葡萄糖溶液中，静脉推注，每15～30分钟1次，直到面色潮红或症状好转。2）由于肺动脉高压、右心衰竭致使心率变快可用氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静注3）盐酸罂粟碱30～90mg溶于10～25％葡萄糖液20ml静脉缓注，以解除平滑肌张力，扩张冠状动脉，肺血管及脑血管，同时也解除肺动脉高压。③防止心衰：西地兰0.2～0.4mg加于10％葡萄糖溶液中静脉缓注，或用毒毛旋花子    K0.12mg～0.25mg同时静脉缓注，加强心肌收缩，增加心博量。应用利尿剂，速尿（呋塞米）40mg稀释后静脉推注，有利于消除肺水肿。④抗休克：输新鲜血，低分子右旋糖酐500～1000ml/24小时内输入异丙肾上腺素0.2mg～0.4mg加于5％葡萄糖溶液200ml中静滴。多巴胺10～20mg加在10％葡萄糖250ml中静脉滴注，根据血压调整滴速。（2）抗过敏：地塞米松20mg静脉推注后，再用20mg静脉点滴，根据病情重复使用，或用氢化可的松100～200mg静脉点滴，每日用量可达500～1000mg。（3）纠正酸中毒：5％碳酸氢钠250～500ml静脉滴注。（4）纠正DIC及继发性纤溶，应用肝素、潘生丁，补充凝血因子等。（5）产科处理：原则上应先改善产妇的呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理；如病因不除，病情仍有可能恶化，终止妊娠的方法酌情况而定，如在第一产程可考虑行剖宫产结束分娩，在第二产程可根据情况助产阴道分娩。对严重产后出血，应用宫缩剂，止血剂后短时间内不能控制时，可考虑血管造影，选择动脉栓塞或在患者能承受手术情况下切除子宫。（6）防止肾衰：常用肾缺血时间长，肾血管栓塞而致肾小管，肾小球坏死，肾功能障碍，故在抢救过程中随时观察尿量使每小时尿量不少于30ml，24小时尿量不少于400ml。若血容量补足，可用利尿剂。
    4．预防：（1）合理应用缩宫素（催产素），正确掌握缩宫素应用的适应症和禁忌证。（2）钳刮术应先破膜，后钳刮，羊水流尽后再注射催产素。（3）正确处理产程，防止宫颈裂伤和子宫破裂。
  （十一）人流后月经失调：有一部分病人在人流术后3个月内，经量增多，月经周期缩短或延长，月经持续时间延长，多数可自然恢复，不需治疗。持续3个月以上者应予处理。 

    RU486（mifeprisone）是一种新型甾体类抗孕激素药物。1980年由法国罗素-优克福（Rossel-Uclaf）药厂首先研制成功。1986年进行RU486抗早孕临床试验。开始单独使用RU486 600mg终止早孕，结果完全流产率为65.2％。经专家们考虑由于RU486具有增强子宫对外源性前列腺素敏感性作用，研究合并应用小剂量1mg，国产卡前列甲酯栓（PG05）增强子宫收缩达到终止早孕。试验结果：完全流产率提高到92.3％。这一结果证明：RU486配伍PG05的疗效明显优于单独使用RU486。后又经全国多中心临床观察结果是完全流产率为91.2％。1988年RU486（米非司酮）先后在中国和法国注册上市，七五期间，国产的米非司酮问世，由上海第12制药厂完成了自皂素半合成米非司酮（称息隐）；由北京第三制药厂完成了全合成米非司酮。1991年底，临床上观察两种国产米非司酮和两种不同剂量（200mg，150mg）的给药方法及终止早孕的效果和副反应，由11个多中心临床随机对比性研究，其结果：孕期≤49天，完全流产率达91.8％，具有与600mg相同的终止早孕效果。自80年代中期国内引入RU486后，经过了两次改进，一是由单独使用RU486变更为今日的RU486配伍前列腺素类药。二是剂量由600mg，下降至1/4的150mg，目前完全流产率仍在90％以上。   
    米非司酮具有很强抗孕激素作用，同时具有抗糖皮质激素的活性，主要作用与子宫内膜，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使蜕膜、绒毛变性，释放内源性前列腺素，导致子宫收缩，同时也作用于下丘脑和垂体水平，促使LH\FSH下降，黄体溶解，从而使依赖黄体维持的妊娠流产。前列腺素类药物，（ON0802，硫前列酮Sulprostone,国产卡孕栓PG05，米索前列醇Misoprostol）对各期妊娠子宫均有兴奋作用，可使子宫平滑肌产生收缩，诱发流产。
一、 适应症
    年龄18～35岁，确诊为正常宫内妊娠，停经少于49天，身体健康，自愿要求药物终止妊娠者。
二、 禁忌证
    米非司酮禁忌证：肾上腺皮质疾患、糖尿病、肝肾功能异常，血液病或血栓性疾病、与类固醇有关的肿瘤。前列腺素类禁忌证：心血管系统疾病、青光眼、高血压、血压过低、哮喘、癫痫、胃肠功能紊乱。过敏体质、带器妊娠、妊娠剧吐，贫血，血色素低于95克/L，吸烟每日超过10支或嗜酒者。
三、 用药方法
先用米非司酮，使胎停育，后加前列腺素类药物，促排出胚囊，米非司酮服法有多种，必须空腹服药。
（一） 顿服法
米非司酮150mg顿服，第三天上午加前列腺素类药物。
（二） 分次服法
    第一天，第二天上午空腹各服米非司酮50mg（2片）晚上各服25mg（1片）。总量150mg。第三天上午空腹顿服前列腺素类药物米索前列醇600g（200g/片）或阴道后穹隆放卡孕栓（PG05）1mg  1枚，最好放药后卧床休息半～1小时，留院观察。
四、 注意事项
    服药后，注意阴道开始流血时间与出血量。若有组织物排出，或出血多于月经量应及时观察组织物并送病理检查。留院观察期间，注意药物反应，如腹痛、腹泻、呕吐等，注意生命体征，并予以相应处理。大小便留在便器内，注意有无排出物。一般在胚胎排出前阴道出血增多，如发现组织物嵌在宫颈口，可辅助钳夹取出。胚胎排出后阴道出血多时，可肌肉注射催产素10u。胚囊排出后，一般阴道出血减少，观察1～2小时，可离院，预约第15天随诊。若胚囊未排出，观察6～8小时后，阴道出血不多，病人可离院观察，若仍未排出胚囊预约第8天，返回刮宫，若在此期间，阴道出血多，腹痛重，随时来急诊。
五、 随访
（一） 用药第8天随访
了解胚囊排出及出血情况，如仍未排出，继续妊娠需行刮宫术。
（二） 用药第15天随访
    胚囊排出，阴道出血未止者，作B 超及hCG检查，如诊断为药流不全应行刮宫术，刮宫术前最好用抗生素预防炎症。
    药流后未转经前应禁房事，禁盆浴。按医生要求随诊，凡阴道排出物均交给医生检查，并根据情况送病理检查。药流亦不宜多次，它仍是避孕失败的一种补救措施。