子宫肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤，多发生于30～50岁妇女。大量临床观察及实验证明，子宫肌瘤是一种性激素依赖性肿瘤。肌瘤的发生与过度雌激素的刺激有关，是目前较为普遍接受 的学说。近年来随着基础研究的进展，发现孕激素亦可能对子宫肌瘤的发生发展产生影响。此外中枢神经活动也可能起重要作用，但真正机制尚未被证实。

1、主要症状：根据肌瘤部位及大小不同，表现亦不同。小型肌层内及浆膜下肌瘤可无任何临床症状，多为查体时被发现；粘下肌瘤则多有出血症状。
（1）出血是子宫肌瘤最常见的症状，一般以经量增多常见，此外还可出现经期延长，不规则出血等。
（2）盆腔肿块：肌瘤较大时，患者自觉下腹部有实性肿物，尢以膀胱充盈时明显。
（3）压迫症状：肌瘤较大压迫周围脏器，可出现尿频、便秘、尿潴留等症状。
（4）白带增多：多见于粘膜下肿瘤，当肌瘤脱出宫口或阴道口时，可因表面溃疡坏死而出现大量脓性、血性白带。肌壁间肌瘤体积大时，使宫腔面积加大，内膜分泌增加及盆腔充血亦可使白带增多。
（5）疼痛：多出现在肌瘤大压迫盆腔结组织及神经，浆膜下肌瘤发生扭转，肌瘤红色变性时以及粘膜下肌瘤由宫内排出时产生的子宫收缩疼痛等。
（6）不育：患者可原发不育或继发不育，常因肌瘤影响孕卵着床或肌瘤使输卵管受压、阻塞不通而引起。
（7）继发贫血：在粘膜下肌瘤患者中多见，因长期月经量多或不规则出血引起。
2、体征：
（1）妇科检查子宫体部肌瘤子宫增大，表面不平，可触及单个或多个质硬结节；浆膜下肌瘤活动，有蒂与子宫体相连。
（2）粘膜下肌瘤子宫均匀性增大，当肌瘤脱出阴道内时，肌瘤为红色、实性、表面光滑；合并感染时表面有溃疡坏死及脓苔，有渗出及出血。
（3）宫颈肌瘤，宫颈的一唇被肌瘤替代，而另一唇则被拉成薄片；宫颈部膨大，而子宫体“座”于肌瘤上，常常在妇科检查时将子宫体误认为“子宫底部的浆膜下肌瘤”。

1、大体检查：子宫肌瘤为白色、质硬、球形结节；有假包膜，与周围组织分界明显；小者数毫米，大者可足月妊娠子宫大小；肿瘤可单发，亦可多发；肿瘤多位于子宫体部肌壁间，亦可位浆膜下，粘膜下；少数肿瘤还可生长于子宫颈部或位于阔韧带内。肿瘤切面实性，旋涡状或编织状结构。
2、镜下检查：
（1）平滑肌瘤：由近似正常的梭形平滑肌细胞构成，呈束状交错排列，肌细胞间有不等量结缔组织及血管。
（2）继发性变性：当肌瘤生长过快，血运供给不足，可发生各种继发变性，有玻璃样变、液化或囊性变、脂肪变性，粘液变性、钙化，坏死及感染等。肌瘤发生充血，出血水肿或梗死时，大体上呈暗红色如生牛肉，称为红色变性，多发生在妊娠期或产后。
（3）平滑肌瘤的组织学亚型：
①细胞性平滑肌瘤：亦称生长活跃的平滑肌瘤，瘤细胞密集，但核分裂不超过5／10HPFs。
②共浆性平滑肌瘤：亦称奇形怪状核平滑肌瘤，肌瘤中有较多细胞核形态奇异的瘤巨细胞，但是核分裂不超过5／10HPFs，亦无其他恶性指标。
③上皮样平滑肌瘤：肿瘤大体形态虽似平滑肌瘤，但无编织状结构，与周围组织界限不清。肿瘤细胞多呈园形或多角形，排列呈上皮样条索或巢或成片。值得注意的是，此种肿瘤部分为良性，多为潜在恶性或恶性，肿瘤多伴有典型的梭形细胞平滑肌肉瘤。只有对那些体积小，界限清楚，无坏死，无核分裂，无核异型性的单纯上皮样平滑肌瘤，才能诊断为良性。
④静脉内平滑肌瘤病：肌瘤主要长在子宫静脉内，子宫肌层增厚，内有多发结节状，橡皮样，灰白色肿物，肿瘤呈蚯蚓样位于血管内。此种肿瘤大体生长特点是肿瘤常沿子宫静脉延蔓至子宫外静脉，部分病例甚至沿宫旁静脉至下腔静脉、右心至肺，造成病人死亡。镜下肌瘤位于血管腔内或附着于血管壁。
⑤腹膜弥漫性平滑肌瘤病：少见，患者多为妊娠妇女或应用外源性激素者，妊娠后肌瘤完全或部分消退。病变特点是盆腹腔脏层及壁层腹膜布满园形，数毫米或10厘米左右大小不等平滑肌瘤结节，腹膜呈结节状或界限不清的片状增厚，极似转移性肿瘤。肿瘤镜下检查即为良性的平滑肌瘤。

    绝大多数患者根据其临床症状及妇科检查，即可做出准确的诊断，仅有少数患者需要其他的辅助检查。
1、超声检查：明确测量子宫大小，肌瘤数目及大小，卵巢情况。
2、探宫腔及诊断性刮宫：尢对于不规则出血及怀疑粘膜下肌瘤者，探宫腔可了解宫腔是否不平及宫腔大小，诊刮可确定出血是否为内膜恶性病变引起，对术前诊断，制定正确治疗方案十分重要。
3、宫腔镜检查：直视下观察宫腔情况，了解病变并直视下行摘除粘膜下肌瘤及取内膜的操作。
4、腹腔镜检查：直视下明确诊断子宫肌瘤并与卵巢肿瘤鉴别，此外尚可进行输卵管通液，对不育患者了解输卵管通畅与否十分有用。
5、子宫输卵管碘油造影：对了解宫腔内粘膜下肌瘤有无、双输卵管通畅与否有价值。

1、诊断：主要依据检查所见。大肌瘤于腹部即可触及，质硬，多数形状不规则。中、小的肌瘤通过妇科检查可触及增大的子宫及肌瘤，多呈不规则，凹凸不平，质硬。粘膜下肌瘤脱出子宫颈口外者容易诊断，位于宫腔内者子宫多呈均匀性增大，常需辅助检查协助诊断。宫颈肌瘤宫颈口上移常常难以暴露，后穹窿消失，子宫被上推；阔韧带内肌瘤较大时，也会将子宫推挤向另一侧。
2、鉴别诊断：
（1）妊娠子宫：对于闭经史及早孕反应不清楚的患者，应通过β－HCG检测，B超等辅助检查手段，除外妊娠存在时，才做出肌瘤的诊断。
（2）子宫肌腺症：子宫常呈均匀性增大，一般如妊娠8－10周大小，质硬，常伴有继发性、渐近加剧的痛经。对不伴痛经者术前有时难经鉴别，常术后病理检查才得确诊。B超检查有时可协助诊断。
（3）卵巢肿瘤：一般情况下两者鉴别不困难。实性卵巢肿瘤与浆膜下肌瘤鉴别时，可行腹腔镜检查。囊性变的肌瘤与卵巢肿瘤如盆腔检查仍不能鉴别时可探宫腔、B超等辅助检查以助诊断。
（4）子宫体癌和子宫颈癌：粘膜下肌瘤脱出溃疡、出血、坏死等应与宫体、宫颈癌鉴别，通过诊刮及肿瘤活检行病理检查，均可获得明确诊断。
（5）子宫畸形：双子宫、残角子宫可被误诊为子宫肌瘤，通过辅助检查多可协助诊断。
（6）子宫肥大或子宫纤维化：患者多产史，子宫球形均匀增大，一般不超过孕2月大小，探测子宫腔无变形，B超检查未见肌瘤结节。

    子宫肌瘤的治疗，应根据患者年龄及生育情况，而选择不同的治疗方案。
1、已有小孩或年龄40岁以上的妇女，考虑以下治疗方案：
  （1）随访观察：患者年近绝经，肌瘤位于肌层或浆膜下，无月经过多、不规则出血等临床症状，肌瘤小于妊娠2.5月大小者可随诊观察，不予处理。
  （2）激素类药物治疗：此类药物应用后可缓解及控制症状，但达不到根治的目的，停药后症状可复出现。故仅适用于症状较重而无手术条件的近绝经期的妇女或拟行手术切除而又有贫血，须延缓手术的患者。
达那唑：弱雄激素作用，从月经第二日起每日口服2～3次，每次200mg，连用3～6月。用药期间每2个月进行肝功能检查，异常者停药。
促性腺激素释放激素类似物（缓释剂GnRHa）： 抑制垂体、卵巢功能、降低雌激素水平。3.75mg/次，每月1次皮下注射，连续应用4～6月。
三烯高诺酮：具有较强的抗孕激素、抗雌激素活性。进口药物为内美通，国产为孕三烯酮。于月经第二天始服每周口服二次，每次2.5mg，连服3－6月。服药期间应注意肝功变化及男性化表现。
更血停：对子宫内膜有特异萎缩作用，抑制子宫内膜受体，对子宫肌细胞产生退化作用，造成假绝经及子宫萎缩。每日口服一次20mg，连服2月同时服用缓释钾1片／次，2／日后更血停改为每周口服二次，每次20mg，连服6个月，同时服缓释钾1片／次，1／日。治疗期间应注意低钾发生。
   （3）手术治疗：①手术适应症：肌瘤超过妊娠3个月大小，临床症状明显，月经多、贫血、压迫症状等，随诊肌瘤生长迅速，粘膜下肌瘤，宫颈肌瘤。肿瘤虽不大，但患者绝经后激素替代治疗要求切除子宫者。②手术方式：对已脱出宫颈坠入阴道的粘膜下肌瘤，可自阴道夹住蒂部，将肌瘤拧除或切除。子宫切除术可行部分子宫切除，亦可行全部子宫切除、手术途径亦有经腹部和经阴道两种，近年尚发展了腹腔镜下切除子宫的术式。较大的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤常使其周围解剖关系失去正常状态，为避免脏器损伤，常先将肌瘤剔除后再行子宫切除。子宫切除为子宫肌瘤的最彻底治疗方法。
2、年轻未育妇女的子宫肌瘤
（1） 肌瘤对生育的影响：子宫肌瘤可能影响受孕率，受孕后又可能流产或早产，妊娠后常因肌瘤变性而腹痛引起子宫收缩等并发症，甚至出现急腹症，肌瘤大者有可能在临产后子宫收缩乏力，胎位不正，手术产率增加，产后出血，胎盘滞留及产后感染等。
（2） 子宫肌瘤剔除术的手术适应证：基于肌瘤对生育机能的影响，并在妊娠及分娩期均有可能发生并发症，故对年轻未育妇女应放宽肌瘤剔除的手术适应证，即或无症状，亦应考虑肌瘤剔除。但肌瘤的大小仍是手术指征中的一个重要的因素。至于多大的肌瘤就应该考虑肌瘤剔除术，尚缺乏成熟的经验。我们初步建议以5～6cm直径作为一个人为的界限，但应该酌情分析考虑而定。
（3） 子宫肌瘤剔除术的可行性：协和医院180例行肌瘤剔除术者，其中40％子宫>12周妊娠，剔除肌瘤数量多的一例为190个肌瘤，肌瘤最大的一例为浆膜下肌瘤25cm直径，尚有一例宫颈肌瘤19cm直径，也成功的进行了肌瘤剔除术，因此，只要具备一定的经验和足够的决心，不管肌瘤多大，位置多么特殊，肌瘤数再多，凡是肉眼看得见的，摸得到的均能一一予以剔除，但如合并弥漫性肌腺病，则剔除技术会有困难，为排除肌腺病的可能性，可作阴道B超声检查，阴道B超对检测弥散性肌腺病的敏感性为80％。
（4） 子宫肌瘤剔除术操作：小型或单个浆膜下肌瘤，摘除术很简单，肌层内或粘膜下类型，多发性或体积较大者，一般手术困难亦不大，手术剔除肌瘤时，切口应通过子宫壁深入瘤组织中，使界限清楚暴露，找到肿瘤与正常肌壁之间的正确分界，剥离可顺利进行，切口应注意勿伤及输卵管入口，剥离肿瘤时，可以宫颈双抓钳夹住肿瘤，作反向牵引，使肿瘤与正常肌层之间的界限显露更为清楚，剥离大部后，可将肿瘤作多次拧转，直至拧断而使肿瘤完全游离，拧除断面出血量少，以刀作锐性切断出血量较多，为了减少术时出血量，可应用电刀作子宫切口，或应用止血带，即在宫颈两旁相当于宫颈内口水平，离宫颈2cm处之阔韧带上，找到无血管区作穿孔，以弹性好的橡皮带穿入，在宫颈前方扎紧，每隔5分钟放松1～2分钟，注意勿扎紧过久而不放松；曾有1例可能由于束扎止血时间过久，有组织破坏而凝血因子增加，形成DIC并发症。肌瘤摘除术后多余之肌壁组织，除非在过大型肌瘤之病例，一般不作修除，因肌瘤周围的肌壁组织，在肌瘤摘除后往往回缩，因此必须留下富余之组织，否则切口部位可能由于加强收缩而张力增加。影响愈合。如此，在手术终了，子宫外形可能不整，且仍较大，可达6～8周妊娠大小，但皆在术后逐渐恢复正常，子宫前壁切口，尽可能利用游离之子宫膀胱腹膜反折覆盖。子宫后壁切口，则可将大网膜剪下一块或以羊膜覆盖，以减少术后肠攀与子宫伤口粘连。
（5） 子宫肌瘤剔除术对生育机能的改善。过去，曾有不少人对年轻未育患者施行肌瘤剔除术有犹疑，因顾虑手术后的粘连，可能造成不育，而事实并非如此。相反，肌瘤剔除将提高患者的受孕机会、减少流产发生率。协和医院行肌瘤剔除的患者，原来有不育者，手术后44％～50％受孕，手术前曾有流产者，手术后75％～91％获得足月分娩，因此，肌瘤剔除术确可改善患者的生育机能。
（6） 子宫肌瘤剔除术后肌瘤的复发问题：子宫肌瘤剔除术后，有可能以后又生长新子宫肌瘤，术后肿瘤复发率还是相当高的，大多数作者的报道，复发率>20％，且术后随诊时间越长，复发率越高，Malone曾对125例患者术后随访5年以上，其中单发肌瘤复发率为26.6％，多发肌瘤高达58.8％。协和医院肌瘤剔除术后肿瘤复发率达30.4％，但复发后需行手术治疗者仅有17％，其肿瘤复发的时间在38例复发者中，仅有4例是在3年以内复发，占10.5％。其他34例（89.5％）在3年以后复发，28例（73.7％）在5年以后复发。
既然肿瘤复发率比较高，所以对于子宫肌瘤剔除术应当有一个较全面的估价，既要看到手术后提高了患者受孕的机会，也不应忽视相当高的复发率。对于一个年轻未育甚至未婚的患者来说，一次剔除术可能为她带来一个美满的家庭，为了一点冒着复发甚至再次手术的风险也是值得的。
（7） 子宫肌瘤剔除手术时间的选择：因为肿瘤复发率高，其复发时间在3年以内者占复发瘤的10.5％，5年以内者，占复发瘤的26.3％，因而如果患者很年轻，20岁～25岁，未婚，且不计划在近期内结婚，暂时又无症状，则对手术时间的选择，应慎加考虑。如果手术剔除肌瘤后3年～5年内不结婚，而肿瘤又复发，则势必又须再作一次肌瘤剔除术，为此，很年轻的患者，如肌瘤并未产生症状，手术时间可延缓至结婚前1年以内。但是，并非每个患者都应该等到婚前1年才施行手术。如果肿瘤大，或症状较重，或患者年龄偏大，仍应及早手术。
（8） 子宫肌瘤合并妊娠的处理：妊娠合并有子宫肌瘤时，可能发生流产、早产、产后胎盘滞留，如果体积不是很大，且无症状，可不必处理，但如若妊娠期肌瘤有红色变而刺激子宫收缩，或有腹膜刺激而有腹痛等症状时，建议患者卧床休息，保守治疗，如保守治疗无效，症状加重也可在妊娠期作剔除手术，Glavind（1990）曾分析76例子宫肌瘤合并妊娠，分手术治疗组及保守治疗组，观察比较两组妊娠的结局，手术组11例中，大型肌瘤及有症状者较多，保守治疗组65例中，大型肌瘤较少，有症状者亦较少，而两组的最后妊娠结局是相近的。手术组的流产发生率并不比保守治疗组多，保守治疗组与手术组产后出血胎盘滞留发生率分别为17％及11％。
     有关妊娠期子宫肌瘤的处理，意见不一致，有赞成尽可能保守，避免在妊娠期作肌瘤剔除术，也有建议必要时可以手术，不必太多顾虑。我们认为应根据不同的具体情况，区别对待。
（9） 妊娠合并肌瘤的分娩方式：因为较大型子宫肌瘤，不但有可能影响子宫收缩，产力失常而滞产。而且产后胎盘滞留，产后出血和产后感染的可能性均较多于正常产妇。在个别情况，还可能因为不易控制产后出血或产后感染而被迫切除子宫。因此，我们认为选择剖腹产为宜。在剖腹产同时作肌瘤剔除术。协和医院40例较大型子宫肌瘤（主体瘤直径>5cm）合并妊娠者在剖腹产同时行肌瘤剔除术。由于子宫生理性收缩和产后子宫对催产素的敏感，手术中出血量并不多，少于非妊娠期肌瘤剔除。而且肌瘤界限与非妊娠期一样十分清晰，容易剥离。术中平均出血量为350ml（包括剖腹产出血）。因此，在剖腹产同时行肌瘤剔除是安全可行的。    

为较少见的恶性肿瘤，占子宫恶性肿瘤的3％左右。来源于子宫平滑肌、子宫内膜间质以及由子宫上皮和非上皮组织来源的混合性肿瘤。恶性程度较高，予后较差。
（一）病因
迄今并不清楚，可能盆腔放疗史与子宫肉瘤发病有关；从遗传学角度分析，发现黑种人发生子宫恶性中胚叶混合瘤的机率较白种人高；还有学者认为子宫肉瘤的发生与多产、早育亦可能有关系。
（二）临床表现
1、阴道不规则出血：表现为月经过多、不规则出血、绝经后出血。肿瘤坏死合并感染可阴道排脓血样臭液。
2、腹部肿块：因肿瘤生长快，短期内瘤体可迅速增大；若原有子宫肌瘤可发现子宫突然长大，并常伴下腹疼痛。
3、腹痛：因肿瘤迅速生长引起，患者感腹部胀痛，隐痛。
4、常见体征：子宫明显增大，还可发现从宫颈口、阴道内脱出的紫红色肿物，常有出血感染。
（三）临床分期
根据国际妇产科联盟（FIGO  1988）分期标准：Ⅰ期，肿瘤局限于宫体；Ⅱ期，肿瘤侵犯宫颈；Ⅲ期，肿瘤在盆腔内蔓延；Ⅳ期，肿瘤转移至盆腔以外的部位。
（四）病理特点
1、子宫平滑肌肉瘤：可由平滑肌瘤恶变而来或本身即原发的肉瘤。大体检查肿瘤形态多样，大小不一。但是与子宫平滑肌瘤不同的是，肿瘤弥漫性生长，与周围组织没有明显界限；切面呈鱼肉状或脑组织状，失去了编织状结构。镜下检查，核分裂数为最重要的诊断指标，标准为≥5／10HPFs，此外核异型性、瘤细胞凝固性坏死亦为诊断平滑肌肉瘤的重要指标。以上三项指标中具有二项即可诊断。
2、子宫内膜间质肉瘤：起源于子宫内膜间质，恶性程度较子宫平滑肌肉瘤高，大体检查肿瘤多呈息肉或结节状，向宫腔内突起，质软，直径2-20cm，切面鱼肉状，常见出血坏死。镜下检查，根据瘤细胞的形态和核分裂数，核分裂≤3／10HPFs为低度恶性子宫内膜间质肉瘤；核分裂≥10／10HPFs为高度恶性子宫内膜间质肉瘤。
3、恶性中胚叶混合瘤：亦称恶性苗勒管混合瘤或癌肉瘤。大体检查肿物常呈广基息肉状肿物充满宫腔甚达宫颈口外，质软，可有出血坏死，切面鱼肉状，镜下检查，肿瘤癌和肉瘤的成分混合存在，癌成分中约90％为腺癌，5％为鳞癌；肉瘤成分可以是同源性亦可以是异源性成分，种类较多。
子宫肉瘤的转移途径主要是血行播散，此外还可在腹腔直接种植，淋巴转移等方式。主要转移部位为宫旁、附件、肺、腹腔。
（五）诊断及鉴别诊断
1、诊断：子宫肉瘤术前确诊率不高。局部肿物取活检和诊断性刮宫是有用的辅助诊断方法，经病理检查后即可做出明确诊断。
2、鉴别诊断
（1）子宫肌瘤：子宫肌瘤常见症状为月经量多、经期延长，一般无不规则阴道出血；肌瘤生长较缓慢，质地硬；此外诊断性刮宫可有助于鉴别。
（2）子宫内膜息肉：宫腔镜，诊断性刮宫均可做出诊断。
（3）子宫平滑肌瘤与子宫平滑肌肉瘤的病理鉴别十分重要。低度恶性及高度恶性子宫内膜间质肉瘤鉴别对其处理及予后有指导价值。
（六）治疗
1、手术治疗：是子宫肉瘤最主要的治疗方法。手术范围全子宫双附件切除，由于宫旁组织常易受浸润，血管内常有瘤栓，应尽可能作较广泛的半根治子宫切除，肿瘤位于宫颈或已侵犯至宫颈，应行广泛性子宫切除术。子宫恶性中胚叶混合瘤应行常规盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除术，其他类型肉瘤术中应探查上述各组淋巴结及活检。术中尚应取腹腔冲洗液，子宫恶性中胚叶混合瘤亦应考虑大网膜切除。对于已有盆腹腔转移的晚期患者，子宫切除仍能有效的控制临床症状。对于复发性子宫肉瘤仍应积极治疗，低度恶性的子宫内膜间质肉瘤可能会获得较长时间的缓解。
2、放射治疗：手术前后辅以放射治疗能提高子宫肉瘤的疗效。不同组织学类型的肿瘤对放疗敏感性有差异，子宫内膜间质肉瘤较为敏感，子宫恶性中胚叶混合瘤次之，子宫平滑肌肉瘤不够敏感。
3、化学治疗：对子宫恶性中胚叶混合瘤术后化疗以延缓复发的疗效较为肯定。阿霉素是首选的药物之一。常用联合化疗方案有长春新碱、阿霉素、环磷酰胺、氮烯咪胺及VAC（长春新碱、更生霉素、环磷酰胺）、PVB（顺铂、长春新碱、博来霉素）等。最近强调PE方案（顺铂、表阿霉素）。
4、孕激素治疗：由于子宫肉瘤对雌孕激素受体均有不同程度的表达，因此一些学者认为辅助孕激素治疗应对子宫肉瘤有一定的疗效。目前研究认为孕激素对子宫内膜间质肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤有一定疗效，选择甲孕酮或甲地孕酮治疗。
（七）预后
子宫肉瘤的预后与临床期别、肿瘤分化程度及组织学类型有关系。临床期别是影响予后的主要因素之一；肿瘤细胞分化差，核分裂数高与肿瘤复发及患者生存时间明显相关；从5年生存率比较，子宫内膜间质肉瘤较高，子宫平滑肌肉瘤次之，而子宫恶性中胚叶混合瘤最低。低度恶性间质肉瘤予后很好，复发性瘤予后也好，故可反复手术。