女性生殖道因先天发育不全，经分娩损伤或绝经后萎缩，可出现如尿失禁及脱垂等症状，虽不影响生命但影响生活质量，要求妇科医师予以治疗。
    尿失禁是妇女中最常见的症状，几乎有1/3分娩后妇女有轻度或偶然出现的尿失禁。年龄>45岁者较为多见，绝经后患者生殖道萎缩更为常见。有此症状的妇女，认为这是年老的自然规律，无法挽救，也羞于启齿，怕影响自尊心，只有自己忍受，给生活带来不便。现今老年人口日益增多，尿失禁已成为一个比较突出的社会和医疗问题。

一、 正常排尿机制
  （一）尿道
尿道的正常关闭是由内在因素和外在因素协同维持。尿道外的因素有提肛肌，内盆筋膜及其与盆壁和尿道周围组织的附着。肌肉和筋膜在尿道下形成一个吊床，并在腹压增加时有紧缩反应而使尿道关闭（图 12-1）。其功能起到类似括约肌的效果。尿道是否存在真正的横纹括约肌，一直是解剖学家们长期争论的问题。内在因素有尿道壁的横纹肌和平滑肌，及尿道壁的弹性及交感神经肾上腺素能受体对其张力的调节。内在因素的损伤而发生的尿失禁较难矫正。

图  12-1  盆底侧面图，显示膀胱尿道阴道及膀胱颈部附近的组织。箭头示咳嗽时，腹压将尿道压向其下支持组织。

  （二）膀胱
膀胱的自主神经与躯体神经系统控制着尿液的贮存与排放。副交感神经刺激膀胱收缩。交感神经的肾上腺素能成分使尿道平滑肌收缩，而肾上腺素能成分使膀胱与尿道松弛。通过复杂的反射间相互作用控制排尿。当尿液流入膀胱而贮存时，在交感神经支配下膀胱肌肉（逼尿肌）一直保持抑制而呈松弛状态。因此，尿量虽不断增加，膀胱能适应逐渐扩张中的体积而保持低压。于此同时，盆底和尿道却有收缩活动而增加尿道内阻力。因此在静息充尿过程中，膀胱内压力一直小于尿道内压力，保持尿液不外流。直至膀胱充盈达一定量而使张力受体有涨感时，即有讯号传到高级神经中枢启动排尿反射，逼尿肌解除抑制而收缩，使尿液排出。

二、 尿失禁类型
有腹压改变时的应力性尿失禁与逼尿肌不稳定型尿失禁两种类型
  （一）应力性尿失禁
    应力性尿失禁是在腹压增加时的尿失禁，是最常见的类型。在静息状态，膀胱压力大于尿道内压力。在正常情况下，腹压增加时，其传向膀胱和尿道的压力是相等的，膀胱压力与尿道压力二者之间保持原有的比例。如果由于某些原因使盆底组织松弛而张力减低，例如产伤，绝经后盆底组织萎缩，慢性咳嗽，慢性便秘等，使膀胱和尿道的解剖位置改变，盆底的泌尿生殖隔丧失正常的支持作用，使膀胱和尿道的解剖位置有所改变，以致增加腹压时，传向膀胱的腹压大于传向尿道的腹压，即导致尿失禁。因此在咳嗽、打喷嚏、大笑、跳跃及剧烈运动等增加腹压的动作时，将有尿液不自主的流出，就是应力性尿失禁。
  （二）逼尿肌不稳定性尿失禁
逼尿肌收缩的启动，是由局部膀胱感觉的刺激，神经通路和高级神经中枢这种神经反射弧所制约。反射弧的任何一部分异常，将影响逼尿肌的稳定性。逼尿肌不稳定性尿失禁，可发生在以下情况：
1. 膀胱急性炎症时刺激膀胱粘膜。
2. 高级神经中枢的病灶引起逼尿肌的超反射。如大脑血管意外，多发性硬化症或创伤等。
3. 某些疾病如糖尿病，血管硬化等的脊髓病灶导致神经反射性尿失禁。
4. 排尿困难而使膀胱过度膨胀，自主神经受损，造成逼尿肌功能不稳定。
5. 特发性或原因不明的逼尿肌不稳定，在多数情况下，未查到逼尿肌不稳定的明显原因。
    约有1/3尿失禁患者同时存在两种类型的尿失禁。其他尚有先天性尿漏或创伤性尿漏造成的尿失禁，不在本章讨论。

三、 临床表现
应力性尿失禁在增加腹压的同时，有尿不自主的流出，无尿意予感，流出的尿量较少。卧位时症状好转或消失。停止增加腹压时，尿失禁亦停止。常合并有膀胱膨出或子宫脱垂等盆底组织松弛的体征。
逼尿肌不稳定性尿失禁可有尿急、尿频的症状。有时在腹压增加时亦出现尿失禁。但失禁多发生在增加腹压动作后数秒钟，并不同时出现。而且其他的刺激如流水声或洗手动作也可诱发尿失禁。流出的尿量比应力性尿失禁时多，可如正常排尿样一阵涌出。

四、 诊断
因临床表现的症状十分明显。尿失禁的诊断并不困难，重要的是必须鉴别尿失禁的类型，因为两种尿失禁的治疗不同。要注意通过病史和检查，除外其他原因的尿失禁。
  （一）病史
    鉴别诊断须详细询问病史，追问患者是否有产生尿失禁的某些病因。如生产分娩史、绝经年龄、慢性咳嗽疾患、糖尿病、大脑血管意外史等。详细描述尿失禁的症状，包括发生的诱因，严重程度，失禁时一次流出的尿量及出现时间。流水声是否诱发症状等。
  （二）各种检查试验
1. 尿常规：首先要排除泌尿系的感染，再进一步行下列检查。感染可造成暂时性尿失禁症状。控制感染，后再继续检查。
2. 测量膀胱容量：以生理盐水缓慢注入膀胱，当流入量不及150ml即急于排尿，提示“小膀胱”或“易激惹性膀胱”。继续注入液体直至患者有憋不住感。正常最大容量约300ml～600ml。
3. 压力性试验：当膀胱内有足够尿量时，咳嗽时少量尿液立即不自主的流出，为应力性尿失禁；若流出的尿量大，且流出的时间晚数秒钟为逼尿肌不稳定性尿失禁。不增加腹压而仅听到流水声即有尿流出亦为逼尿肌不稳定性尿失禁。卧位与膀胱内尿量较少时，咳嗽亦有尿液溢出为尿道内在括约功能失常。
4. 棉签试验（Q-tip test）：棉签试验用以检测膀胱和膀胱颈部在增加腹压时的下降程度，亦即活动度的测定。以涂有利多卡因胶冻的棉签插入尿道口，棉签将与地面平行呈约10度角。令患者使劲而增加腹压。若露在尿道口外的一段棉棒上翘，与地面之间增加的角度小于15度，提示解剖支持正常；若超过45度角，提示活动度大，解剖支持薄弱（图 12-2）。

图  12-2棉签试验（Q-tip test）判断尿道和膀胱支持情况：A，静息时棉签角度正常。B，腹压增加时膀胱尿道交界处下降使棉签棒尾端上翘

5. 指压试验（Bonney test）：当膀胱充满尿液时，令患者咳嗽，同时以双指伸入阴道侧穹隆，向耻骨后加压，注意偏向侧方勿压尿道本身，以支持膀胱颈部。压住后，若咳嗽时无尿溢出，提示为张力性尿失禁。
6. 测量残余尿：残余尿>50ml即可能有下列情况：①易发生感染。②因过度膨胀，稍加腹压即可能有尿溢出。③过度膨胀可刺激逼尿肌收缩而尿失禁。
  （三）尿动力学测量仪的检查
    1. 膀胱测量仪检查：用膀胱测量仪可测知膀胱容量、腹压、膀胱内压、逼尿肌压、尿道内压。膀胱测量曲线描绘图可示知膀胱内液体量与压力的关系，从而得出以下结果：
（1） 应力性尿失禁：①膀胱适应性：正常膀胱有良好的适应性。即当膀胱内灌注液体尚未达最大容量时，由于逼尿肌在抑制状态不收缩，故膀胱内保持低压，<15cm水柱。若适应性良好而仍有尿失禁，为应力性尿失禁。②腹压增加时，膀胱压与尿道压改变的情况：将膀胱充盈后，令患者咳嗽。同时测膀胱压和尿道压，若膀胱压超过尿道压，则为应力性尿失禁。
（2） 逼尿肌不稳定性尿失禁：①膀胱容量：正常膀胱容量为300ml～600ml，若容量<300ml为激惹性膀胱，提示逼尿肌不稳定。②逼尿肌压力：在向正常膀胱灌注液体过程中，逼尿肌不收缩，故逼尿肌压力不高，若有收缩即意味逼尿肌不稳定。听到水声时逼尿肌压力升高亦为逼尿肌不稳定。
（3） 尿道的内在括约功能缺陷：影响尿道关闭的内在因素为尿道壁的平滑肌和横纹肌，尿道壁的弹性及交感神经的支配。其关闭的不完整性可由于下列影响：先天性发育缺陷、外伤性疤痕、多次未成功的手术操作、雌激素缺乏、神经性损伤等，当括约功能缺陷时，尿道关闭压很低，<20cm水柱，故不易达到高于膀胱内压的水平，且稍稍增加腹压即有尿失禁现象。若膀胱充盈200ml生理盐水时，增加很少的腹压，仅仅60cm水柱以下，即可出现尿失禁，提示尿道的内在括约功能受损。
2. 尿流速测定仪检查：当尿容量为200ml时，排尿流速若不达20ml～30ml/秒，提示逼尿肌无力或排尿通道有阻力。
3. 膀胱尿道镜检查：详细检查尿道是否有憩室孔及渗出物或异位输尿管。注意膀胱颈部解剖，膀胱内有无其他病灶，输尿管入口处的情况等。

五、 治疗
尿失禁的治疗有非手术治疗和手术治疗两种，选择治疗方案时必须首先明确尿失禁的类型：①应力性尿失禁型：轻度者保守治疗，症状较重者手术治疗。②逼尿肌不稳定型：手术治疗无效，须行保守治疗。③两种类型同时存在：保守治疗和手术治疗。
  （一）应力性尿失禁
    1. 症状不严重，可采用非手术疗法
（1） 剧烈运动前排尿
（2） 限制液体入量，少用咖啡及浓茶等利尿饮料，使每天尿量保持不超过1000ml。
（3） 绝经后或患者盆底组织松弛，服用激素替代疗法。
（4） 盆底肌肉运动（Kegel exercise）：通过运动可加强提肛肌和尿生殖括约肌，并恢复盆底和尿道近心段的解剖位置。运动的肌肉即当排尿时，有意使排尿动作突然终止所使用的肌肉。要掌握正确的方法，而且要有规律的坚持。每天三次，每次在5～10秒钟内收缩10～20次，连续至少8周。最好能坚持数月。如果能坚持，有较好的效果。近来国外不少报道，社区妇女组织小组在一起，进行尿失禁和运动锻炼的教育，除了个人练习，另每周一次集体练习45分钟。经过长期观察，40～60％可获症状改善，有时亦能改善性生活。
2. 手术治疗，症状很明显而影响生活质量时，可采用手术治疗。手术目的是上提膀胱颈部以恢复尿道的正常的解剖位置。
（1） 经腹枯贝（Copper）韧带悬吊术：经腹膜外将尿道旁筋膜缝在耻骨内壁骨膜上或枯贝韧带上作膀胱颈部悬吊术。
（2） 阴道前壁修补术，同时将尿道双侧的宫颈耻骨筋膜相互交叉重叠缝合，加强盆底支持并上提膀胱颈部位置。
（3） 经阴道及腹壁作尿道悬吊术：作阴道切口，以手指在相当膀胱颈部水平，穿通内盆筋膜，膀胱前间隙Retzius space向上顶。再将一特制引线长针自腹壁切口向下与手指相遇后，获取尿道下的线，将其缝在腹壁以悬吊膀胱颈部尿道交界处。
  （二）逼尿肌不稳定型尿失禁
    手术治疗无效，须采用下列非手术疗法
1. 膀胱训练：在医生鼓励及患者强烈愿望基础上，作膀胱训练有很好效果，通过定时去卫生间小便而训练膀胱。在白天，开始每15分钟去卫生间小便一次，如果还未到下一次排尿时间又想小便，令患者憋住，待指定时间再尿。如此3天后，间隔延长到30分钟。每3天增加间隔时间15分钟。最后坚持到间隔为2～3小时。这种膀胱训练可加强大脑皮质对逼尿肌不适宜收缩的抑制。效果很好。
2. 药物治疗：抗乙酰胆碱能药物，常用者：propantheline 7.5～30mg，每天2～4次，或tricyclic antidepressant imipramine 12.5～25mg，每天2～3次。
3. 电刺激法：以电刺激仪刺激阴部或肛门附近，对逼尿肌不稳定性尿失禁及应力性尿失禁均有效。因电刺激可使盆底肌肉收缩及膀胱肌肉松弛。电刺激前应首先作肌电图测量盆底肌肉的传入和传出神经反射弧功能是否正常，也了解电刺激是否可使逼尿肌痉挛性收缩消失。
  （三）同时患有应力性尿失禁和逼尿肌不稳定性尿失禁
    先采用膀胱训练法矫正逼尿肌不稳定性尿失禁症状后，再行手术治疗应力性尿失禁。
  （四）尿道内在括约功能缺陷性尿失禁
此类应力性尿失禁难于矫正，仅能针对功能缺陷所造成的尿道内阻力减少予以治疗。即以自身组织如腹直肌或宽筋膜，或合成线从阴道小切口进入阴道旁，通过耻骨后而缝在腹壁上，以加强尿道下支持而增加排尿通道的阻力。这种手术有一定效果，但术后常有排尿困难的并发症，有时须带保留管长达4～6周。