一、 盆底解剖及功能
1． 盆底是由横纹肌包括提肛肌和尾骨肌及其覆盖的筋膜组成。提肛肌又分为耻尾肌和髂尾肌，通过肌腱和筋膜附著在侧骨盆壁，对盆底支持起到最重要的作用。其次为内盆筋膜，最下底层为尿生殖膈和会阴膜，均起到部分支持作用。尿道，阴道和直肠穿过肌筋层而引向会阴部。依靠肌肉，筋膜和韧带的支持系统，可保持盆腔器官悬挂在盆腔中的正常位置。

2． 影响盆底组织正常功能的高危因素
（1） 神经损伤--产伤或其他原因压迫损伤神经，可造成肌肉萎缩，使肌肉张力减弱，则盆腔的支持将依靠附著在盆壁的筋膜。筋膜无伸张机能，易于裂伤，导致盆底支持受损。
（2） 增加腹腔内压力的慢性疾病--长期慢性咳嗽或便秘，盆底持续性负荷过重使肌肉筋膜松弛而减低或丧失支持的张力。
（3） 老龄后，雌素缺乏，可使盆底肌肉萎缩而张力减弱。

二、 膀胱膨出（阴道前壁膨出，cystocele）
    阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜及膀胱宫颈韧带（图12-4）。分娩时若筋膜韧带过度伸展或撕裂，产褥期过早参加劳动，致使支持组织未能正常恢复，阴道前壁随同膀胱向下膨出。轻度膨出可无症状，重度时有下坠，腰酸，有时影响排尿困难，须以手指将膨出还纳阴道内，始能顺利排尿。故有时有残余尿而易于感染。

     向下屏气时检查膨出程度可分三度，轻度者阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未膨出阴道外。中度者膨出部显露于阴道口外。重度者阴道前壁完全膨出阴道口外。检查时应注意有无尿失禁症状。

       治疗：膨出不重且无症状，可不须治疗。
      症状不重，可仅作盆底肌肉锻练运动保守治疗。（见第12章，第1节）
      重度膨出可行阴道前壁修补术。如年老体弱，可采用子宫托放入阴道以解除症状，
      日间放入，夜间取出，以免感染或发生磨擦性溃疡。

三、 直肠膨出（阴道后壁膨出，rectocele）
    阴道分娩时若阴道直肠膈间的筋膜以及耻尾肌过度伸展或撕裂，可导致直肠前壁向阴道后壁凸出，即为直肠膨出。直肠膨出多位于阴道后壁下1/2段，轻者可无症状，较重者膨出面积大，可能大便块进入膨出的囊袋内，排便困难，则须以手指还纳膨出部分。检查时应注意有无小肠疝。轻度膨出无需治疗，较重者根据症状和体征选择肌肉锻炼保守治疗或阴道后壁及会阴修补术。

四、 小肠疝（enterocele）
    小肠疝是阴道直肠膈变薄而有腹膜腔在双宫骶韧带之间向下疝入，使阴道后壁上1/2段膨出，疝囊内有时有肠攀，但疝孔宽大，很少发生肠嵌顿。外观上小肠疝膨出与直肠膨出不易区分，易被漏诊。而在手术修补直肠膨出或子宫脱垂时又常被忽略未与修补，这是导致手术失败最常见的原因之一。
    小肠疝的检查方法，必须令患者取站立位，分开两腿，并将一足放小凳上抬高。站立位可使小肠坠入疝囊内。检查者蹲下以大母指置阴道内，食指置直肠内行双合诊，可感到疝囊内有滑动的肠攀，将很快有效的诊断小肠疝。
    小肠疝的手术治疗：将阴道后壁纵行切开，游离粘膜下的宫颈直肠筋膜，即有疝囊鼓出，切开疝囊壁，进入疝囊腔，以荷包缝合囊腔颈部而关闭囊腔。切除多余的囊壁后，将双宫骶韧带互相缝合加强其支持，再缝合阴道后壁筋膜与黏膜。修补术亦可经开腹进行。

五、子宫脱垂
分娩产伤，产褥期过早参加体力劳动增加腹压，绝经后雌素缺乏，盆底组织萎缩与增加腹压的慢性疾患等，均可使盆底支持力弱，子宫失去支持而脱垂，常与阴道前后壁膨出同时存在。按其下降程度分为：
I度：宫颈外口降至坐骨棘水平以下，阴道口以上。
II度：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内为II度轻度，部分宫体脱出阴道口外为II度重度。
III度：宫体与宫颈全部脱出阴道口外。重度脱垂者，宫颈黏膜与外界的长期磨擦可形成溃疡导致血性白带。
诊断应注意与先天性宫颈过长鉴别。先天性宫颈过长没有宫体脱垂，亦常无盆底松弛。重度脱垂者应常规进行站立位检查，以鉴别是否同时合并小肠疝。
治疗：
1. 通过病史及体检，了解患者发生脱垂的可能因素，并同时进行治疗。
2. 轻度者先试盆腔肌肉锻练，耐心有恒的锻炼可取得一定的治疗效果。
3. 脱垂较重，又老年体弱者，可试用子宫托还纳子宫位置解除症状。
4. 手术治疗：修补术最好在绝经前，组织尚未萎缩，疗效较好，绝经后手术前加用雌激素使组织健康，疗效亦将较好。若宫颈有溃疡，手术前应令患者卧床休息，同时将宫颈还纳阴道内，减少摩擦，溃疡将于数日内自行愈合。不必坐浴，坐浴时子宫又将脱出，反而增加宫颈与外界的摩擦，使溃疡难以愈合。
（1） 经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补是最常选用的手术类型，其优点是切除子宫时，可修补经常同时存在的阴道前后壁膨出以及小肠疝。并可探查双卵巢情况，若有小型病灶，可同时切除。并可减少以后激素替代疗法的顾虑。
（2） 保留子宫的修补手术（Manchester手术），包括宫颈部分切除，主要韧带悬吊及阴道前后壁修补。其优点是：①保留的宫颈段可作为双侧主要韧带交叉缩短后缝合的附着点而加强其支持作用。②手术不进腹腔，步骤较简单，适于老年体弱患者。③有统计对重度脱垂患者，亦有相当于阴道全宫切除的疗效。 缺点是保留宫体对以后的激素替代疗法增加顾虑。

六、阴道顶端脱垂（vaginal vault 脱垂）
    阴道顶端脱垂即子宫全切除及阴道前后壁修补术后发生的阴道顶端脱垂，其发生的原因：
1. 盆底支持减弱有时不仅是因为肌肉筋膜的松弛，同时伴有筋膜与侧盆壁附着区的撕裂。故单纯筋膜的加固缝合仍不够，尚需将阴道顶端固定在盆侧壁的骶髂棘韧带（sacrospinal ligament）上，才能达到足够矫正其支持减弱的目的。
2. 阴道全宫切除时，已有小肠疝的存在，但被忽略而未与修补，则在子宫切除后，将继续向下膨出。
治疗：以上二者应鉴别清楚，针对其原因行修补手术。可经腹，亦可经阴道修补。